Der Gang als Leitsymptom: Die neurophysiologische Analyse ergänzt die Blickdiagnose

Im diesjährigen Jahresrückblick in den Fortschritten der Neurologie Psychiatrie möchte ich auf wichtige Entwicklungen der letzten Jahre in der Diagnostik von Stand- und Gangstörungen aufmerksam machen. Sie erlauben es uns heute, frühzeitig die richtige Diagnose zu stellen, Patienten und Angehörige entsprechend zu beraten und oft eine adäquate Therapie einzuleiten. Dies ist in Zeiten der steigenden Zahl von Senioren in unserer Bevölkerung, die an Gangstörungen leiden, eine große Hilfe, zumal Gangstörungen und kognitive Defizite im Alter offensichtlich assoziiert auftreten. Auf diese Zusammenhänge ging auch ein Übersichtsartikel der „Fortschritte“ im Sommer 2016 ein [1]. Ob und wie eine gestörte Kognition das Gehen beeinflusst, kann man durch die Analyse des Gangmusters vor und während einer Dual-Task-Aufgabe erfassen, wie z. B. gehen und gleichzeitig rückwärts zählen oder gehen und bestimmte Begriffe nennen. Die Ausprägung einer Gangstörung wird u. a. charakterisiert durch das Ausmaß an Körperschwankungen in seitlicher und vorwärts-rückwärts-Richtung, deren zeitliche und räumliche Variabilität sowie die Häufigkeit von Stürzen. Diese sowie weitere Gangparameter – die Ganggeschwindigkeit und Spurbreite – können mit verschiedenen drucksensitiven oder ultraschallgestützten Analysesystemen (z. B. einem drucksensitiven Teppich) quantitativ und qualitativ aufgezeichnet und die Daten automatisch analysiert werden. Damit werden reliable Parameter für den Vergleich im Krankheitsverlauf erfasst, die auch erlauben, Verbesserungen durch therapeutische Maßnahmen wie zum Beispiel Acetyl-DL-Leucin bei zerebellärer Ataxie [2] [3] [4], Liquorablass bei Normaldruckhydrozephalus [5] oder neuerdings die nichtinvasive galvanische vestibuläre Stimulation bei bilateraler Vestibulopathie [6] zu objektivieren und zu quantifizieren.

Die klassische Blickdiagnose des Neurologen ist die des verlangsamten, kleinschrittigen, trippelnden oder schlurfenden Gangs, kombiniert mit asymmetrisch oder symmetrisch verminderten Armmitbewegungen des Parkinsonpatienten [Supplement 1/2016]. Diesen Gang kann man leicht unterscheiden von dem verlangsamten Gang beim Normaldruckhydrozephalus (NPH), da hier beim betroffenen Patienten die Armmitbewegungen erhalten sind. Beim NPH ist außerdem anamnestisch eine initiale Fallneigung nach hinten vorhanden. Die seltenere progressive Blicklähmung (progressive supranuclear palsy, PSP) manifestiert sich ebenfalls mit einem verlangsamten Gang, dann allerdings kombiniert mit der typischen Auge-Kopf-Koordinationsstörung, die dem Neurologen schon bei der Begrüßung auffällt. Ganz anders die Charakteristika des ataktischen zerebellären Gangs mit variabler Ganggeschwindigkeit, Ausweichschritten und sichtbaren überschießenden Ausgleichbewegungen des Körpers. Diese Gangstörung muss bei geschlossenen Augen unterschieden werden von der bei Patienten mit bilateraler Vestibulopathie oder sensorischer Polyneuropathie [7]. Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose der zerebellären Gangataxie sind die funktionellen (psychogenen) Gangstörungen. Letztere zeichnen sich durch ein inter- und intraindividuell variables Spektrum von Störungen aus, am häufigsten in Form eines verlangsamten „balancierenden“ Gangs, der nicht wie bei der zerebellären Ataxie breitbasig ist. Es kommt zu scheinbaren, im letzten Moment aufgefangenen Stürzen. Die Arme werden häufig wie beim Seiltanz abgespreizt mit manirierter Fingerhaltung und gelegentlichem – als Ausdruck einer vermeintlichen Muskelschwäche – Gehen und Stehen mit gebeugten Knien, was einen höheren Kraftaufwand erfordert. Für den behandelnden Arzt wird die Diagnose der funktionellen Gangstörung durch die spontanen Fluktuationen der Beschwerden sowie die „paradoxe“ Besserung bei erschwerten Stand- und Gangproben wie Tandemstand oder Rückwärtsgehen und Ablenkung durch kognitive Aufgaben (dual tasking) erleichtert [8]. Es gibt jedoch auch eine Verschlechterung des Gangs bei gleichzeitiger kognitiver Aktivität. Sie ist besonders sei senilen Gangstörungen ausgeprägt und zum Teil schon daran erkennbar, dass betroffene Hochbetagte während der Unterhaltung bei einem Spaziergang stehenbleiben (stops walking when talking) [9]. Bei 30 % der über 70-Jährigen schränken Schwindel und Gangunsicherheit die Alltagsaktivitäten ein [7]. Die Ursachen reichen von sensorischen Defiziten wie Polyneuropathie, bilaterale Vestibulopathie und Visusminderungen über den gutartigen Lagerungsschwindel bis zu neurodegenerativen Erkrankungen (Parkinson-Syndrom, Demenzen, zerebelläre Ataxie) und medikamentösen Nebenwirkungen [7].

Mithilfe der automatisierten Ganganalyse über künstliche neuronale Netzwerke kann die Differenzialdiagnose mit einer hohen Sensibilität und Spezifität gestellt oder bestätigt werden. Dies erfordert den Vergleich der Daten eines einzelnen Patienten mit den typischen Datenmustern großer Patientenkollektive der verschiedenen Krankheitsentitäten. Diese Analyse berücksichtigt viele verschiedene Gangparameter unter diversen Untersuchungsbedingungen, sodass sich die Datenflut der visuellen Auswertung durch den Untersucher entzieht und eine rechnergestützte Analyse erfordert.

Mehrere Arbeiten in den „Fortschritten“ haben sich im letzten Jahr mit dem Thema Bewegungsstörungen beschäftigt, darunter ein Supplement zum Parkinson-Syndrom im Juli 2016 sowie Arbeiten zur Erfassung neuropsychiatrischer Störungen [10] und der kognitiven Verhaltenstherapie von Angst und Depression [11] bei Patienten mit Morbus Parkinson. Daran wird einmal mehr deutlich, dass gerade den Themen an der Schnittstelle zwischen Psychiatrie und Neurologie besondere Bedeutung zukommt.

Insgesamt war die Verteilung der Beiträge mit 27 Artikeln aus der Psychiatrie und 29 aus der Neurologie wieder ausgewogen. Die psychiatrischen Beiträge befassten sich mit Themen u. a. wie „Grenzsituationen“ für die Psychiatrie, dem Typuskonzept in der Psychiatrie, posttraumatischen Belastungsstörungen, schweren psychotischen Störungen, Anorexia nervosa, dem Einfluss depressiver Symptomatik auf gruppentherapeutische Wirkfaktoren, akuten Psychosen bei synthetischen Cannabinoiden, synthetischen Drogen, Delir, Pharmakotherapie bei Angsterkrankungen, psychischen Störungen in den reproduktiven Phasen der Frau, Erkrankungen der Haut bei primär psychischen Störungen, Entfremdungserlebnissen sowie Wahn und Geschlecht bei paranoider Schizophrenie.

Auch die neurologischen Artikel befassten sich mit einem breiten Spektrum an aktuellen Themen wie u. a. Erste Hilfe beim Schlaganfall, neurologische Erkrankungen und Schwangerschaft, Ausbildung und Beruf bei Erwachsenen mit myotonen Dystrophien, MRT bei Hemichorea, verschiedenen Aspekten und Therapien bei Autoimmunenzephalitiden, strahleninduzierten zervikalen Radikulopathien, isoliertem Hirnstammtod, praktischer Anwendung von Levodopa-Pumpen, Erfassung motorisch-kognitiver Interaktionen bei Demenzerkrankungen, sporadischer zerebraler Amyloidangiopathie, Therapiemöglichkeiten bei exekutiver Dysfunktion, chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie, Beatmung bei amyotropher Lateralsklerose sowie Integration von Palliativ- und Hospizstrukturen in die Versorgung neurologischer Patienten.

Auch 2016 haben erfreulicherweise das Interesse und das große Engagement der Autoren/innen, Gutachter/innen und auch Leiterinnen des Teams beim Thieme Verlag nicht nachgelassen, uns zu unterstützen. Dafür möchte sich die Schriftleitung auch in diesem Jahr ganz herzlich bedanken und dies mit der Hoffnung verbinden, dass auch im Jahr 2017 das Engagement so weiter anhalten möge. Unser besonderer Dank gebührt wieder einmal den beiden Weiterbildungsherausgebern, Prof. Peter Berlit und Prof. Max Schmauss, für ihre unermüdliche Arbeit. Meinen persönlichen Dank möchte ich auch in diesem Jahr Herrn Prof. Jens Kuhn aussprechen, der schon seit 2012 die Schriftleitung tatkräftig unterstützt und so ein kontinuierliches effizientes Arbeiten erst möglich macht. Seine Einsatzbereitschaft und Erfahrung bei der editorischen Arbeit haben mir wieder sehr geholfen; sie werden es hoffentlich auch weiterhin ermöglichen, die „Fortschritte“ für die Leser beider Fächer, der Neurologie und Psychiatrie, attraktiv zu gestalten. Den Herausgebern ist daran gelegen, die „Klinischen Neurowissenschaften“ in beiden Gebieten so lebendig wie möglich zu halten durch immer neue Einblicke in die zum Teil rasanten Entwicklungen der Neurowissenschaften zwischen Neurologie und Psychiatrie.

Last but not least möchte ich Ihnen, liebe Leserinnen und Lesern, herzlich für Ihr anhaltendes Interesse danken, sich mit den beiden Geschwistern – der Neurologie und der Psychiatrie – zu beschäftigen, zumal diese ja in der täglichen klinischen Arbeit so oft Hand in Hand gehen, was nicht nur bei den funktionellen Erkrankungen deutlich wird. Bleiben Sie uns bitte auch 2017 weiterhin verbunden.

Univ.-Prof. Dr. Marianne Dieterich

• Literatur

• 1 Schniepp R. Wuehr M. Schöberl F. et al. Erfassung motorisch-kognitiver Interaktionen bei Demenzerkrankungen im klinischen Alltag. Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84 (08) 469-479
• 2 Strupp M. Teufel J. Habs M. et al. Effects of acetyl-DL-leucine in patients with cerebellar ataxia: a case series. J Neurol 2013; 260 (10) 2556-2561
• 3 Schniepp R. Schlick C. Pradhan C. et al. The interrelationship between disease severity, dynamic stability, and falls in cerebellar ataxia. J Neurol 2016; 263 (07) 1409-1417
• 4 Schniepp R. Strupp M. Wuehr M. et al. Acetyl-DL-leucin improves gait variability in patients with cerebellar ataxia – a case series. Cerebellum Ataxias 2016; 3: 8
• 5 Schniepp R. Trabold R. Romagna A. et al. Walking assessment after lumbar puncture in normal-pressure hydrocephalus: a delayed improvement over 3 days. J Neurosurg 2016; 18: 1-10
• 6 Wuehr M. Nusser E. Decker J. et al. Noisy vestibular stimulation improves dynamic walking stability in bilateral vestibulopathy. Neurology 2016; 86: 2196-2202
• 7 Jahn K. Kressig RW. Bridenbaugh SA. et al. Schwindel und Gangunsicherheit im Alter. Dtsch Ärztebl Int 2015; 112: 387-393
• 8 Wuehr M. Brandt T. Schniepp R. Distracting attention in phobic postural vertigo normalizes leg muscle activity and balance. Neurology 2016; DOI: 10.1212/WNL.00000000003516.
• 9 Lundin-Olsson L. Nyberg L. Gustafson Y. „Stops walking when talking“ as a predictor of falls in the elderly people. Lancet 1997; 349: 617
• 10 Meyer A. Hadinia A. Hatz F. et al. Deutsche Übersetzung und Validierung der Checkliste zur Erfassung neuropsychiatrischer Störungen bei Parkinsonerkrankung (CENS-PE). Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 421-427
• 11 Hadinia A. Meyer A. Nowak K. et al. Kognitive Verhaltenstherapie von Angst und Depression bei Patienten mit Morbus Parkinson. Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 336-343