CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2022; 57(01): 069-074
DOI: 10.1055/s-0041-1735832
Artigos Originais
Asami

Fixador externo tipo delta no manejo pós-operatório de retalhos microcirúrgicos no membro inferior: Experiência de um hospital terciário[*]

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1   Programa de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
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1   Programa de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
,
2   Divisão de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia, Traumatologia e Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
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2   Divisão de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia, Traumatologia e Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
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2   Divisão de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia, Traumatologia e Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
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3   Professor Titular e Chefe da Divisão de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia, Traumatologia e Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
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Resumo

Objetivo Avaliar o uso de fixadores externos, na configuração kickstand do tipo delta, como método adjuvante no período pós-operatório de pacientes submetidos a retalhos livres nos membros inferiores.

Métodos Ao todo, 17 fixadores externos do tipo delta foram utilizados em pacientes submetidos a retalhos livres nos membros inferiores. A técnica cirúrgica foi realizada de forma padronizada, com o pino distal localizado 6 cm proximal à anastomose, e o pino proximal, 6cm distal à tuberosidade anterior da tíbia.

Resultados A idade média da amostra foi de 34,76 anos (variação: 15 a 66 anos). Foram selecionados 11 homens e 6 mulheres. Utilizou-se a artéria tibial posterior em 14 casos, e a tibial anterior, em 3 casos. O tempo médio de uso dos fixadores externos foi de 3,88 semanas. A taxa de reoperação foi de 17,64%; a de perda do retalho foi de 11,76%; a de sucesso foi de 88,23%; e a taxa de infecção foi de 5,9%.

Conclusão O uso de fixadores do tipo delta como método adjuvante no pós-operatório é confiável; porém, mais estudos são necessários para avaliar seu verdadeiro papel no pós-operatório.


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Introdução

Os avanços nas técnicas microcirúrgicas permitiram o manejo das falhas de cobertura nos membros inferiores, o que provocou uma diminuição das taxas de amputação e proporcionou melhor funcionalidade do membro afetado.[1] [2] A maioria das causas de falhas de cobertura nos membros inferiores são: traumáticas, oncológicas, infecciosas ou vasculares. O objetivo final da cirurgia reconstrutiva dos membros inferiores é a restauração funcional do membro, sendo necessárias estabilização óssea, cobertura adequada das partes moles, ausência de dor, e uma sensibilidade protetora do membro.[2] [3]

Apesar da evolução técnica e do aperfeiçoamento da prática microcirúrgica, complicações ainda são relatadas. Estudos retrospectivos[4] [5] demonstram séries de casos com alta variabilidade nas taxas de sucesso e complicações. Uma metanálise de Xiong et al.[5] (2016) demonstrou taxas de complicações de 6% de perda do retalho livre, 6% de trombose vascular e necrose parcial da pele, 4% de formação de hematoma, e 4% de deiscência da ferida operatória. Por esta razão, técnicas adjuvantes ao manejo do retalho microcirúrgico são essenciais para o sucesso da cirurgia reconstrutiva de salvamento do membro.[6]

A utilização dos métodos de fixação externa para elevar o membro e evitar os efeitos compressivos sobre o retalho é um conceito já descrito. Entretanto, diferentes configurações do fixador externo foram desenvolvidas para facilitar sua aplicabilidade, oferecer maior estabilidade ao membro, permitir procedimentos ósseos concomitantes, e aliviar compressões externas adicionais sobre o retalho.[6] [7] Outrossim, o uso de fixadores externos facilita o acesso ao retalho para a monitorização da viabilidade pós-operatória e de reabordagens cirúrgicas posteriores, conforme necessidade, além de facilitar trocas de curativos, mudanças de decúbito, trocas de vestimenta, e proporcionar posturas mais confortáveis aos pacientes.[7] [8]

O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de fixadores externos do tipo delta como método adjuvante no período pós-operatório de pacientes submetidos a retalhos livres para falhas de cobertura nos membros inferiores.


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Materiais e Métodos

Estudo retrospectivo realizado pela revisão de prontuários de pacientes que foram submetidos ao uso do fixador externo tipo delta após a confecção do retalho microcirúrgico livre para falha de cobertura nos membros, entre março de 2018 e março de 2019. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética sob o número CAAE 14510719.4.0000.5440.

As variáveis sexo, idade e comorbidades prévias foram avaliadas, assim como o local da lesão e sua etiologia. Lesões de origem traumática foram diferenciadas pelo grau da lesão de partes moles, ao passo que lesões de origem tumoral foram avaliadas pelo grau histológico do tumor. As variáveis referentes aos procedimentos foram o tipo de retalho microcirúrgico realizado e o vaso receptor para a anastomose. A necessidade de intervenção de salvamento no leito e seu procedimento, bem como a necessidade de reabordagem no centro cirúrgico, foram documentadas. O tempo total de fixação externa também foi avaliado.

Os critérios de inclusão foram pacientes com falha de cobertura no terço distal da perna em uso de fixador externo do tipo delta para a manutenção de retalhos microcirúrgicos livres. Foram excluídos pacientes que não concordaram em participar e pacientes submetidos a cobertura por retalhos pediculados.


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Técnica Cirúrgica

O paciente foi submetido a raquianestesia com sedação e posicionado em decúbito dorsal em mesa cirúrgica radiotransparente. O procedimento de instalação do fixador externo iniciou-se após a conclusão do retalho microcirúrgico. O membro foi posicionado em extensão, e a fluoroscopia foi utilizada para auxiliar na instalação do fixador externo.

Instalou-se um fixador externo modular de tíbia que continha 2 hastes de carbono de comprimento grande (400 mm), 2 hastes de carbono de comprimento médio (300 mm), 2 pinos Schanz autorrosqueantes de 5,0 mm de diâmetro, 2 conectores tubo-pino, e 4 conectores tubo a tubo.

Optou-se pelo posicionamento dos pinos de Schanz perpendiculares à porção anteromedial da tíbia para a instalação do fixador externo, respeitando a zona de segurança da perna, e utilizando o local da anastomose vascular como ponto de referência. O primeiro pino de schanz (pino distal) foi instalado 6 cm proximal ao sítio da anastomose vascular microcirúrgica, e o segundo pino (pino proximal) foi colocado 6 cm distal à tuberosidade anterior da tíbia, conforme observado na [Figura 1]. Um conector do tipo tubo-pino foi colocado em cada pino de Schanz, e os pinos foram interligados por uma haste de comprimento médio, orientada longitudinalmente na região anteromedial da perna, configurando um sistema linear uniplanar.

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Fig. 1 Fixador externo do tipo delta, na configuração kickstand.

Dois conectores do tipo tubo a tubo foram acoplados no sistema linear, e duas hastes de comprimento grande foram direcionadas para a porção distal do membro. Uma haste foi posicionada no lado medial, e a outra, no lado lateral, mantendo-se uma distância entre as barras e a porção distal do membro de aproximadamente 6 cm. Ao final, foi instalada a haste posterior, de tamanho médio, com dois conectores tubo a tubo nas extremidades, conectando as hastes medial e lateral, respeitando a altura de 6 cm de distância do membro, e dando aspecto final ao fixador externo tipo delta com uma distância circunferencial de 6cm entre o retalho microcirúrgico e as barras ([Figura 2]).

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Fig. 2 Fixador externo do tipo delta instalado em paciente, com boa cicatrização da pele.

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Resultados

A amostra foi composta por 15 pacientes submetidos a 17 procedimentos microcirúrgicos com utilização do fixador externo tipo delta. Em dois pacientes, foi necessária a realização de dois retalhos microcirúrgicos, devido a extensas falhas de cobertura. Os 17 procedimentos foram analisados separadamente.

Destes procedimentos, 11 foram realizados em pacientes do sexo masculino, e 6, em pacientes do sexo feminino. A faixa etária média da amostra foi de 34,76 anos (variação: 15 a 66 anos). Ao todo, 5 pacientes apresentavam comorbidades. As comorbidades dos pacientes e os dados epidemiológicos encontram-se disponíveis na [Tabela 1].

Tabela 1

Caso

Idade (anos)

Sexo

Comorbidades

Trauma

Local da falha

Fratura

Classificação da fratura exposta

1

25

F

Não

Não

Posterior

Tumoral

2

60

F

HAS, DP

Sim

Medial

Lisfranc

IIIB

3

60

F

HAS, DP

Sim

Lateral

Lisfranc

IIIA

4

20

M

Não

Sim

Lateral

Tálus-cuboide

IIIA

5

48

M

Não

Sim

Calcâneo

Calcâneo

IIIA

6

37

M

Não

Sim

PL

Tornozelo

IIIA

7

38

M

Não

Sim

PL

Tornozelo

IIIA

8

24

M

Não

Sim

Lateral

Pilão-calcâneo

IIIA

9

15

M

Não

Sim

PL + calcâneo

Pilão-calcâneo

IIIB

10

42

F

HAS, TBG

Sim

PL

Tornozelo

IIIB

11

66

F

HAS, DL, HP

Sim

Lateral

Tornozelo

IIIB

12

32

M

TBG

Sim

Posterior

Tornozelo

IIIB

13

23

M

Não

Sim

Posterior

Tornozelo

IIIB

14

41

M

Não

Sim

Medial + calcâneo

Calcâneo

IIIA

15

21

F

Não

Sim

Medial

Pilão-calcâneo

IIIA

16

19

M

Não

Sim

Lateral

Pilão

IIIA

17

20

M

Não

Sim

PL

Pilão

IIIA

Apenas um caso não tinha falha de cobertura de origem traumática. Nos casos traumáticos, 10 foram por fraturas expostas do tipo IIIA, e 6, por fraturas expostas do tipo IIIB. O padrão das fraturas e a localização topográfica das falhas de cobertura encontram-se disponíveis na [Tabela 2].

Tabela 2

Caso

Tipo de retalho

Vaso receptor

1

ALT

TP

2

ALT

TP

3

ALT

TA

4

ALT

TP

5

ALT

TP

6

GD

TP

7

ALT

TP

8

ALT

TP

9

ALT

TP

10

Chinês

TP

11

ALT

TP

12

ALT

TP

13

GD

TP

14

ALT

TA

15

ALT

TP

16

ALT

TP

17

Chinês

TA

Em relação aos retalhos livres utilizados, foram treze anterolaterais da coxa, dois grandes dorsais, e dois do tipo chinês (do antebraço baseado na artéria radial). Os vasos receptores foram a artéria tibial posterior em 14 casos, e a tibial anterior em 3 casos.

Três casos necessitaram de intervenção no leito para afrouxamento de curativo. Já em três outros casos, houve a necessidade de reabordagem de emergência no centro cirúrgico, sendo um para drenagem de hematoma, e os outros dois para abordagem do pedículo. As causas de reabordagem do pedículo foram trombose arterial, secundária a infecção em um caso. O paciente com trombose arterial secundária a infecção foi manejado com desbridamento do retalho, antibióticos endovenosos, submetido a um novo retalho microcirúrgico livre, e obteve bom resultado. No outro caso de trombose arterial, optou-se pelo novo retalho do tipo grande dorsal, sendo obtida a cobertura adequada. Ambos permaneceram com o uso do fixador externo como método adjuvante de manejo pós-operatório. Estes dados estão disponíveis na [Tabela 3].

Tabela 3

Caso

Intervenção no leito

Tipo de intervenção

Reabordagem

Causa da reabordagem

Perda do retalho

Motivo da perda

Tempo de FE (semanas)

Procedimento adicional

1

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Não

2

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Não

3

Não

Não

Não

Não

Não

Não

5

Não

4

Não

Não

Sim

Sangramento

Não

Não

7

Granulação

5

Não

Não

Sim

Infecção

Sim

Infecção

1

Novo retalho

6

Não

Não

Sim

Insuficiência arterial

Sim

Trombose arterial

1

Novo retalho

7

Sim

Afrouxar curativo

Não

Não

Não

Não

4

Ilizarov (transporte)

8

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Enxerto de pele

9

Não

Não

Não

Não

Não

Não

3

Não

10

Não

Não

Não

Não

Não

Não

5

Enxerto de pele

11

Não

Não

Não

Não

Não

Não

3

Não

12

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Não

13

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Não

14

Sim

Afrouxar curativo

Não

Não

Não

Não

3

Não

15

Sim

Afrouxar curativo

Não

Não

Não

Não

5

Enxerto de pele

16

Não

Não

Não

Não

Não

Não

4

Enxerto de pele

17

Não

Não

Não

Não

Não

Não

5

Enxerto de pele

O tempo médio de permanência do fixador externo foi de 3,88 semanas (variação: 1 a 7 semanas). Alguns destes pacientes necessitaram de enxertia de pele tardia ou aguardaram granulação final de pequenas porções de pele adjacente ao retalho. A taxa de reoperação foi de 17,64%; a de perda do retalho, de 11,76%; a de infecção, de 5,9%; e a taxa de sucesso do retalho foi de 88,23%.


#

Discussão

A imobilização pós-operatória é indispensável em cirurgias reconstrutivas para falhas de cobertura nos membros inferiores; entretanto, deve-se permitir a visualização e o monitoramento contínuo do retalho. O uso de talas oferece vantagens quanto à praticidade e ao custo; todavia, as inúmeras desvantagens limitam o seu uso rotineiro.[9]

Buford e Trzeciak[9] descreveram o uso de fixadores externos de Hoffman para a imobilização do tornozelo e manuseio de retalhos livres em três pacientes, sem relatar complicações. Ênfase foi dada à facilidade de monitorização do retalho, bem como à eliminação do efeito compressivo, de odor, e à ausência de colonização bacteriana. Em contraste a este estudo, os autores demonstram a fixação estendida aos metatarsianos para a manutenção da articulação do tornozelo em dorsiflexão e a prevenção do equino no retropé. Neste estudo, não foram observadas complicações como rigidez do tornozelo ou equino, pois os pacientes realizaram fisioterapia motora para a amplitude de movimento do tornozelo e do pé durante o período no qual utilizaram o fixador externo. Fixadores externos do tipo delta na configuração kickstand foram instalados após a osteossíntese e o manejo das fraturas e lesões ósseas, não tendo sido utilizados para o manejo ósseo.

A técnica descrita neste estudo é de simples execução e com boa reprodutibilidade. Além dos benefícios citados, o uso do fixador externo apresenta importante vantagem como método adjuvante no tratamento de fraturas complexas, muitas vezes presentes em concomitância com falhas de cobertura cutânea. Sua montagem é a mesma, independentemente do fabricante específico. O objetivo do fixador externo é evitar pontos compressivos, estase vascular, medidas de controle do edema, além de auxiliar nos cuidados pós-operatórios em pacientes politraumatizados.[10] O aspecto final do retalho e do membro após a retirada do fixador externo pode ser observado na [Figura 3].

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Fig. 3 Resultado pós-operatório após a retirada. (A) Caso no 2, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região lateral. (B) Caso no 3, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região medial.

O suporte com fixador externo eliminou o fator compressivo e foi capaz de manter a elevação adequada do membro no pós-operatório, sendo dispensáveis as medidas de resgate no leito. O incremento de um sítio seguro para evitar forças de cisalhamento sobre o retalho é a chave no manejo pós-operatório.[11]

Castro-Aragon, Rapley e Trevino[10] utilizaram o fixador externo do tipo kickstand em 11 falhas de cobertura, e explicaram que em todos os casos não houve alterações na pele; porém, não relataram as possíveis complicações do método. Outros estudos[11] [12] [13] descreveram o seu uso e as modificações nas montagens, mas com séries menores, como o estudo de Kachare et al.,[11] que descreve o sucesso na obtenção da cicatrização em uma série de quatro pacientes, sem relatar complicações.

Estudos anteriores[6] [10] [11] [12] [13] retrataram os benefícios do emprego de fixadores externos no manejo de retalhos ou lesões na região posterior do retropé e sua oportuna aplicabilidade neste grupo de pacientes. Isto justifica-se pela ampla necessidade de cuidados pós-operatórios na monitoração dos retalhos.[14] [15] [16] [17] [18] [19]

O posicionamento pós-operatório também tem se mostrado um fator importante no prognóstico dos retalhos, tendo em vista que a compressão do pedículo pode acarretar complicações, inclusive a perda do retalho.[20] [21] [22] De forma geral, a taxa de não sobrevivência dos retalhos livres no cenário agudo do trauma pode chegar a 12%. Taxas mais baixas de perda do retalho, como 4%, também foram observadas, o que nos mostra a necessidade de cuidados pós-operatórios específicos.[23] [24] [25] [26] [27] [28]

Maruccia et al.[29] descreveram uma série de 14 pacientes, na qual relataram como complicação apenas a infecção em 2 pacientes, e com um tempo médio de 3,79 semanas (variação: 3 a 5 semanas) de uso do fixador externo. Os autores não replataram rigidez ou deformidade em equino nos tornozelos. A maioria dos estudos não registraram a taxa de viabilidade dos retalhos, apesar de relatarem um número de procedimentos menor ao apresentado neste estudo, e utilizarem o fixador externo do tipo kickstand para o manejo de feridas pelo uso de curativo a vácuo, retalhos pediculados, e também retalhos livres.[9] [10] [11] [12] [13] [29]

As limitações deste estudo são o pequeno grupo de pacientes, as poucas variáveis disponíveis, bem como a falta de grupo de controle e de comparações com outros estudos.


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Conclusão

Este estudo demonstrou uma série de casos na qual o emprego do fixador externo, como método adjuvante nos cuidados pós-operatórios dos retalhos microcirúrgicos para falhas de coberturas dos membros inferiores, demonstrou ser um método eficiente. Entretanto, não podemos afirmar que a sua utilização está correlacionada de forma pontual com o sucesso do procedimento microcirúrgico, visto que outras variáveis não foram mensuradas e ponderadas neste estudo. Mais estudos são necessários, com uma série maior de retalhos e com um grupo de controle para definir a aplicabilidade e a vantagem do uso de fixadores externos como método adjuvante de manejo pós-operatório.


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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.


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Endereço para correspondência

Luis Guilherme Rosifini Alves Rezende, MD
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900–Vila Monte Alegre
Ribeirão Preto, SP, 14049-900
Brasil   

Publikationsverlauf

Eingereicht: 29. Dezember 2020

Angenommen: 07. April 2021

Artikel online veröffentlicht:
25. Oktober 2021

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Fig. 1 Fixador externo do tipo delta, na configuração kickstand.
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Fig. 2 Fixador externo do tipo delta instalado em paciente, com boa cicatrização da pele.
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Fig. 1 External fixator in the delta-type kickstand configuration.
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Fig. 2 Delta-type external fixator placed in a patient, with good skin healing.
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Fig. 3 Resultado pós-operatório após a retirada. (A) Caso no 2, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região lateral. (B) Caso no 3, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região medial.
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Fig. 3 Postoperative outcome after withdrawal. (A) Case #2, with anterolateral flap of the thigh due to failure of coverage in the lateral region. (B) Case #3, with anterolateral flap of the thigh due to failure of coverage in the medial region.