Strukturierte Befundung vs. „Freitext“ in der fetalen Bildgebung – eine Verbesserung der Befundqualität und interdisziplinären Kommunikation bei seltenen Erkrankungen

Einleitung und Ziel: Die Messung des Lungenvolumens aus fetalen MRT Datensätzen spielt in der Prognoseabschätzung bei der kongenitalen Zwerchfellhernie (CDH) eine entscheidende Rolle. Entsprechend bedeutsam ist der zugehörige MRT-Befund. In den letzten Jahren hat sich die strukturierte Befundung mittels elektronischer Befundvorlagen (Templates) etabliert, die eine konstante inhaltliche Qualität sicherstellt. Ziel der Studie ist die interdisziplinäre Etablierung eines Templates für fetale MRT bei CDH. Die nachgeschaltete Auswertung der so erstellten Befunde hat zum Ziel, den interdisziplinären Austausch zu vereinfachen, nachhaltig zu verbessern und die radiologische Aussagekraft zu optimieren. Zudem wird die Verbesserung des Outcomes der kleinen Patienten durch eine höhere diagnostische Sicherheit als übergeordnetes Ziel verfolgt.

Methode: In die Studie wurden fetale MRTs bei CDH eingeschlossen. Zur schrittweisen Etablierung eines Templates wurden 50 Freitextbefunde verschiedener Radiologen auf ihre Vollständigkeit hin, anhand einer retrospektive Analyse gesichtet, vorhandenes Bildmaterial hinsichtlich relevanter Haupt- und Nebendiagnosen ausgewertet, und diese in einer strukturierten Abfolge zu einem primären Standardbefund zusammengeführt, woraus schlussendlich ein Template erstellt wurde (Kooperation Smart Reporting GmbH).

Ergebnis: Gliedert man die Auswertung der Freitextbefunden entsprechend den Haupt- und Nebenkategorien, die ein vollständiger Befund der MRT Bildgebung umfassen sollte, zeigen sich insgesamt sehr heterogene Befundinhalte, die zu den einzelnen Haupt- und Nebendiagnosen unterschiedlich tief ins Detail gehen. Als wichtigster prognostischer Parameter wird beispielsweise das aktuelle Lungenvolumen zwar in nahezu allen Befunden angegeben, allerdings in unterschiedlicher Detailtiefe: In 58% wurde das Volumen für beide Lungen einzeln oder in der Gesamtheit angegeben.

Schlussfolgerung: Insbesondere bei seltenen Erkrankungen, bei denen spezifische Parameter die Therapiekonsequenz entscheidend beeinflussen, zeigt sich bei Freitextbefundung nachweislich eine hohe Befundervariabilität. Der Einsatz eines strukturierten Befundungstemplates erscheint in diesem Zusammenhang sinnvoll. Der interdisziplinäre Dialog auf Grundlage einer strukturierten Befundvorlage kann in einer iterativen Schleife die notwendigen Inhalte des fetalen MRT-Befundes weiter anpassen und so zielgerichtet optimieren.

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Article published online:
19 August 2021