Fractura diafisaria de radio asociada a luxación irreductible de la cabeza. Relato de caso

Resumen

La luxación no reductible de cabeza radial es una lesión extremadamente infrecuente, especialmente en el paciente adulto. Presentamos el caso de una fractura diafisaria de radio asociada a una luxación posterior de codo y a una luxación irreductible de la cabeza radial. Tras una reducción cerrada de codo, se realizó la reducción abierta y osteosíntesis de radio, permaneciendo irreductible la cabeza radial. Finalmente hallamos circundando al radio la interposición de la inserción del bíceps, y, tras la retirada de la misma, realizamos la correcta reducción de la cabeza radial. Seis meses tras la cirugía, el paciente presentaba un balance articular completo sin dolor. No hemos hallado en la literatura ningún caso similar.

Palabras Clave

luxación de la cabeza del radio - fractura articular - fractura del radio - tendón del bíceps

Introducción

Las fracturas articulares de codo son lesiones frecuentes en la práctica clínica diaria. Ocasionalmente, estas fracturas se asocian a una luxación, la cual suele implicar lesiones ligamentosas graves en las estructuras circundantes.

Existen numerosas publicaciones[1] en la literatura que describen y clasifican los patrones más frecuentes de las fracturas y fracturas-luxaciones de codo. Unas de las lesiones más conocidas a este nivel son las fracturas-luxaciones de Monteggia y de Galeazzi. En 1822, fue Cooper el primer autor que describió la fractura aislada de diáfisis radial asociada a una luxación de la articulación radiocubital distal. Sin embargo, esta lesión recibió el nombre de fractura-luxación de Galeazzi, haciendo referencia a Ricardo Galeazzi, quien, en 1934, describió una serie de 18 casos. En la lesión de Monteggia, descrita por Giovanni Battista Monteggia en 1814, se produce una fractura de tercio proximal de cúbito junto con una luxación de la articulación radiocubital proximal. Pero fue años después, en 1967, cuando José Luís Bado, describió la clasificación más popular de esta lesión hasta la fecha. La clasificación de Bado estratifica esta fractura-luxación en cuatro tipos en función del lugar de fractura y la localización de la cabeza del radio.

En este artículo, presentamos un paciente adulto con fractura de diáfisis radial asociada a luxación posterior de codo más luxación radiocubital proximal. aTras la reducción cerrada, se evidenció una luxación anteromedial de la cabeza radial. Aunque esta lesión se asemeja a aquellas descritas por Bado, esta no se encuentra dentro de ninguna clasificación, resaltando así la importancia de este caso por su rareza.

Caso Clínico

Paciente varón de 70 años que acudió al Servicio de Urgencias de Traumatología tras una caída casual desde su propia altura con traumatismo sobre miembro superior derecho. A la exploración física, se evidenció deformidad y tumefacción del antebrazo y codo, con disrupción del triángulo de Nelaton, dolor, e impotencia funcional. No presentaba alteraciones neurovasculares distales, y la articulación radiocubital distal era aparentemente estable. En el estudio radiológico, se visualizó una luxación posterior de codo asociada a fractura diafisaria del tercio medio de radio y una luxación radiocubital proximal. Se realizó una reducción de la luxación posterior de codo e inmovilización con férula braquiopalmar posterior. En el control radiológico, se evidenció la reducción de la luxación inicial, pero se produjo un desplazamiento secundario de la fractura de la diáfisis radial y una luxación anteromedial de la cabeza radial ([Figura 1]).

Fig. 1 Imágenes radiológicas prerreducción a la llegada del paciente a Urgencias.

De manera diferida, el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Mediante un abordaje de Henry ampliado, se efectuó la reducción abierta y fijación interna de la fractura diafisaria de radio con una placa de compresión bloqueada de 3,5 mm (Locking Compression Plate, LCP, Synthes, Solothurn, Suiza) de 7 orificios, y se comprobó mediante artroscopia la reducción anatómica de la fractura. Posteriormente, se realizaron maniobras para conseguir la reducción cerrada de la cabeza radial, que fracasaron en repetidas ocasiones. Ante la imposibilidad de reducción cerrada, se realizó un abordaje de Kaplan con el objetivo de abordar la cabeza del radio. Tras lograr la reducción abierta de la cabeza radial en varias ocasiones, esta oponía una gran resistencia, y volvía a su situación de luxación anteromedial en el momento en el que suspendíamos la tracción posterolateral que ejercíamos para obtener su reducción. Tras examinar detenidamente el campo, observamos la inserción distal del tendón del bíceps rodeando el cuello del radio en 360° e impidiendo la reducción del mismo ([Figura 2]). Ante tales hallazgos, reducimos el tendón del bíceps a su posición anatómica, e inmediatamente se produjo una reducción espontánea de la cabeza radial. Se realizó una exploración del codo, presentándose estable a la flexo-extensión y pronosupinación. Finalmente, se reparó el ligamento colateral lateral mediante 3 arpones de 3,5 mm; también se reparó la cápsula que se encontraba rota, y se comprobó bajo artroscopia la correcta congruencia articular y estabilidad del codo.

Fig. 2 (A) Radiografía de la fractura en urgencias con yeso anteroposterior (AP) y lateral (LAT).

Tras un periodo de inmovilización de 10 días con una férula braquiopalmar posterior, se inició el protocolo de rehabilitación con movilización activa, limitando el movimiento del codo durante las primeras 3 semanas con una ortesis de ligamentos bloqueada a -30° de extensión y 100° de flexión. A los 3 meses de la lesión, el paciente presentaba un balance articular activo de -5° a 120° de flexo-extensión, prono-supinación completa ([Figura 3]), y se observó la consolidación radiológica de la fractura ([Figuras 4] y [5]).

Fig. 3 Movilidad del paciente a los tres meses de la intervención.

Fig. 4 Cabeza del radio luxada y tendón del bíceps interpuesto rodeando la cabeza del radio (cogido con un fórceps mosquito).

Fig. 5 Osteosíntesis de la fractura diafisaria de radio con una placa de compresión bloqueada de 3,5 mm AP y LAT.

Discusión

La luxación posterior de codo se suele asociar a una fractura de cúbito con luxación de la cabeza radial, fractura-luxación de Monteggia; pero la asociación con una fractura diafisaria de radio es muy infrecuente, existiendo muy pocos casos descritos en la literatura. El primer caso clínico publicado fue en 1929 por Valende, y no fue hasta 30 años después, cuando Beach y Hewson[1] presentaron un segundo caso muy similar. Ambos casos se resolvieron con una reducción cerrada de la luxación del codo junto con la reducción abierta y osteosíntesis de la fractura de radio. También encontramos descritos varios casos[1] [2] de pacientes con fracturas de la diáfisis radial asociadas a fracturas de la cabeza de radio, pero sin asociar luxación de codo. Actualmente, no existe una clasificación validada que tipifique la asociación de fractura diafisaria de radio y luxación posterior de codo. Wong-Chung et al.[3] publicaron un caso clínico de un paciente con una fractura de tercio distal de radio asociada a una luxación posterior de codo, y propusieron esta unión como el tipo V de la clasificación de Bado. Sin embargo, otros autores no simpatizan con la idea de incluir este tipo de fractura entre las semejantes a las de Monteggia, ya que no existe fractura de la diáfisis cubital.

Haciendo referencia a las lesiones asociadas en nuestro caso, Domingo et al.[4] relataron el caso clínico de un paciente en el cual la rotura del ligamento colateral radial imposibilitaba una correcta reducción cerrada de la cabeza del radio, pero no encontramos en la literatura ninguna asociación como la que nosotros presentamos.

En cuanto al mecanismo de producción, no está descrito en la literatura un mecanismo claro. Autores como Osborne y Cotterill[5] abogan que el mecanismo de producción consiste en una fuerza axial compresiva con el codo en ligera flexión, mientras que otros, como Soon, et al.,[6] defienden que se produce por una caída con el brazo en hiperextensión, la muñeca en desviación radial, y el antebrazo en hiperpronación. Por tanto, tras esta revisión, presuponemos que, en nuestro caso, se produjo un traumatismo de baja energía sobre la mano, con desviación radial y con el codo parcialmente extendido; esto provocó un mecanismo lesional combinado de valgo, supinación, y compresión axial que originó una ruptura de las estructuras laterales del codo, con traslación olecraniana posterior, seguida de una pronación que llevó a la interposición del tendón distal del bíceps. La progresión de las fuerzas se transmitió distalmente, produciendo la fractura diafisaria de radio, a diferencia de las luxaciones completas de codo estadio 3, en las que las fuerzas se propagan hacia las estructuras mediales y anteriores, lesionando la cápsula articular y el ligamento colateral medial.

En el tratamiento de estas lesiones, la mayoría de los autores[4] [7] respaldan la reducción cerrada del codo asociada a una reducción abierta y fijación interna de la fractura de la diáfisis radial. Son escasas las publicaciones que abordan el tratamiento conservador de estas patologías. Entre ellas encontramos a Beach y Hewson,[1] que publicaron en 1966 el caso de una paciente de 87 años que se manejó de forma conservadora, probablemente debido a su patología concomitante.

Centrándonos en el tratamiento quirúrgico de lesiones similares a las de nuestro caso, Domingo et al.[4] y Soon et al.[6] presentaron varios casos en los que, tras la osteosíntesis de la fractura de radio, la cabeza radial permanecía luxada, y precisaron de un abordaje lateral y reparación del ligamento colateral lateral para recuperar la congruencia. Sin embargo, ninguno de ellos halló el tendón del bíceps interpuesto. Al ahondar en la necesidad de reparación del ligamento colateral radial, autores como Ramesh et al.[7] y Jeong et al.[8] proponen la reparación quirúrgica de entrada para evitar la inmovilización prolongada y comenzar la rehabilitación precozmente. Sin embargo, nosotros, junto con otros autores,[9] defendemos que, si conseguimos una reducción estable del codo tras la reducción de la cabeza radial, no existe una indicación clara para la reparación quirúrgica del ligamento colateral radial. En nuestro caso, no fue posible la reducción cerrada de la cabeza del radio debido a la interposición de la porción larga del bíceps, que se encontraba rodeando el cuello del radio, hecho nunca discutido en adultos hasta ahora en la literatura.

La mayoría de casos descritos[9] [10] en la literatura con una luxación irreductible de la cabeza radial afectan a niños, y se deben a la interposición de partes blandas, como un ojal a nivel de la cápsula articular, o incluso a roturas del ligamento anular.

El mecanismo de producción, descrito por Sasaki et al.,[11] consiste en una caída con la mano en hiperextensión y supinación que provoca la luxación de la cabeza del radio, seguida de una hiperpronación del antebrazo, responsable de la interposición del tendón del bíceps alrededor del cuello del radio, impidiendo su correcta reducción. Es de vital importancia el diagnóstico precoz para la buena evolución de estas lesiones, pues, en caso contrario, serán necesarias cirugías más agresivas, con tenotomías, reanclajes, e incluso osteotomías de acortamiento.[10]

La fractura diafisaria de radio, asociada a una luxación posterior de codo y a una luxación anteromedial de cabeza radial debida a la interposición del tendón del bíceps, es una situación extremadamente infrecuente. Tal es así que no hemos encontrado ningún caso en adultos en la literatura. Por tanto, lo consideramos de interés para que el resto de los profesionales tengan en cuenta esta posibilidad ante luxaciones de cabeza radial irreductibles.

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to declare.

• References

• 1 Beach Jr PM, Hewson JS. Elbow dislocation with comminuted fracture of the proximal radial shaft. Thoughts on the mechanism. Am J Surg 1966; 112 (06) 941-942
• 2 Mehara AK, Bhan S. Ipsilateral radial head dislocation with radial shaft fracture: case report. J Trauma 1993; 35 (06) 958-959
• 3 Wong-Chung J, Jahromi I, Aradi AJ. Fracture of the upper radius with ipsilateral dislocations of the elbow and superior radio-ulnar joints. A case report. Int Orthop 1998; 22 (01) 62-64
• 4 Domingo A, Fernández-Valencia JA, Saz L, Prat S, Arandes JM. Elbow dislocations associated with ipsilateral radial shaft fractures: a case report and review of the literature. J Trauma 2008; 64 (01) 221-224
• 5 Dürig M, Gauer EF, Müller W. Die operative Behandlung der rezidivierenden und traumatischen Luxation des Ellenbogengelenkes nach Osborne und Cotterill. Arch Orthop Unfallchir 1976; 86 (02) 141-156
• 6 Soon JC, Kumar VPSK, Satkunanartham K. Elbow dislocation with ipsilateral radial shaft fracture. An unusual outcome. Clin Orthop Relat Res 1996; (329) 212-215
• 7 Ramesh S, Lim YJ. Complex elbow dislocation associated with radial and ulnar diaphyseal fractures: a rare combination. Strateg Trauma Limb Reconstr 2011; 6 (02) 97-101
• 8 Jeong WK, Oh JK, Hwang JH, Hwang SM, Lee WS. Results of terrible triads in the elbow: the advantage of primary restoration of medial structure. J Orthop Sci 2010; 15 (05) 612-619
• 9 Veenstra KM, van der Eyken JW. Irreducible antero-medial dislocation of the radius: A case of biceps tendon interposition. Vol. 64. , Acta Orthopaedica. Informa Healthcare; 1993: 224-5
• 10 Yoshihara Y, Shiraishi K, Imamura K. Irreducible anteromedial dislocation of the radial head caused by biceps tendon clinging around the radial neck. J Trauma 2002; 53 (05) 984-986
• 11 Sasaki K, Miura H, Iwamoto Y. Unusual anterior radial head dislocation associated with transposed biceps tendon: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15 (06) e15-e19

Publikationsverlauf

Eingereicht: 30. Juni 2020

Angenommen: 31. März 2021

Artikel online veröffentlicht:
13. Dezember 2021