Hochdrucktherapie 2015

Zusammenfassung

Die arterielle Hypertonie ist mit einer aktuellen Prävalenz von 32 % weiterhin eine der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters in Deutschland. In den neuen ESH / ESC-Leitlinien von 2013 und den praxisnahen Pocketleitlinien der DHL® / DGK von 2014 sind einige Änderungen in Diagnostik und Therapie enthalten, die in der vorliegenden Arbeit besprochen werden. Die Zielblutdruckwerte wurde vereinfacht, so dass bei fast allen Hypertonikern ein Blutdruckwert von < 140 / 90 mmHg angestrebt werden soll. Ausnahmen sind: Diabetiker, ältere Patienten und bei chronischer Niereninsuffizienz mit Proteinurie, bei denen andere Zielblutdruckwerte gelten. Bei der medikamentösen Therapie gab es keine wesentlichen Änderungen. Die renale Denervation muss in randomisiert, kontrollierten Studien in Deutschland weiter kritisch evaluiert werden, um den Stellenwert des Verfahrens abschließend beurteilen zu können. Sie stellt kein alternatives Verfahren zu einer etablierten medikamentösen und nicht medikamentösen Therapie dar.

Abstract

With an prevalence of 32 %, arterial hypertension remains on of the most common diseases among adults in Germany. The ESH / ESC-guidelines from 2013 and the corresponding pocket guidelines of the DHL^®/ DGK from 2014 contain multiple modifications in diagnosis and therapy that are discussed in the present review. Target blood pressure recommendations have been simplified to < 140 / 90 mmHg for almost all hypertensive patients. Exceptions include: diabetic patients, elderly, and patients with chronic kidney disease and proteinuria. The recommentations for pharmacological antihypertensive therapy remained mainly unchanged. Critical evaluation of renal denervation in therapy resistant hypertension requires additional randomized controlled trials in Germany to finally assess the clinical relevance of this intervention. Currently, renal denervation does not provide an alternative strategy for an establihed pharmacological or non-pharmacological approach.

Schlüsselwörter

Hypertonie - Zielblutdruck - Therapieresistenz - Renale Denervation

Keywords

hypertension - target blood pressure - therapy resistance - renal denervation

Die arterielle Hypertonie ist mit einer Prävalenz von 32 % eine der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters in Deutschland. Die neuen Leitlinien enthalten einige Änderungen bei Diagnostik und Therapie: Fast alle Hypertoniker sollten einen Zielblutdruckwert von < 140 /90 mmHg anstreben. Ausnahmen sind Diabetiker, ältere Patienten und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Proteinurie. Zur medikamentösen Therapie steht ein breites Spektrum an Präparaten zur Verfügung, die in Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt werden können.

Arterielle Hypertonie in Deutschland

Risiko Hochdruck | Die 2012 publizierte „Global Burden of Disease“-Studie stufte die arterielle Hypertonie als den weltweit bedeutendsten Risikofaktor für Mortalität und Morbidität ein [18]. Die chronische Erhöhung des arteriellen Blutdrucks spielt eine zentrale pathophysiologische und klinische Rolle besonders bei kardiovaskulären Erkrankungen wie:

• koronare Herzerkrankung

• Herzinsuffizienz

• Schlaganfall

Volkskrankheit | Die arterielle Hypertonie ist auch heute noch als „Volkskrankheit“ zu bezeichnen. In der Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1), eine bundesweite epidemiologische Studie, erfolgten bei 7096 Teilnehmern im Alter von 18–79 Jahren standardisierte Blutdruckmessungen. Die Daten belegten mit einer Prävalenz von 32 % in Deutschland nochmals eindrücklich die Bedeutung dieser Erkrankung [24]. Bei bekannter Altersabhängigkeit lag die Prävalenz bei den 70- bis 79-Jährigen sogar bei 74,2 % [24].

Regionale Prävalenz | Die Prävalenz scheint regionalen Einflüssen zu unterliegen: Die höchste Prävalenz mit 39 % bei Männern und 39,8 % bei Frauen liegt in der zentral-östlichen Region mit Sachsen-Anhalt, Sachsen, und Thüringen vor [7]. Diese Region unterschied sich statistisch signifikant von den Regionen mit der niedrigsten Prävalenz: Frauen in Bayern und Baden-Württemberg (25,9 %) und Männer in Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen und Niedersachsen (29,7 %) [7].

Kontrollraten | Äußerst positiv zu bewerten sind die DEGS1-Daten zu aktuellen Kontrollraten der arteriellen Hypertonie, d. h. der Anteil der behandelten Patienten mit einem Blutdruck < 140 /90 mmHg. Mit einer Kontrollrate von 45,4 % bei den Männern und 57,5 % bei den Frauen hat sich das Hypertonie-Management in Deutschland deutlich verbessert [7].

Ungefähr jeder zweite behandelte Hypertoniker erreicht inzwischen einen Zielblutdruck von < 140 /90 mmHg.

Auch hier existieren regionale Unterschiede: So scheint die arterielle Hypertonie am Besten in der nordöstlichen Region Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Berlin kontrolliert zu sein (Frauen: 61,1 %; Männer: 56,2 %) [7]. Männer in Bayern und Baden-Württemberg zeigen mit 41,2 %, und Frauen in Sachsen-Anhalt, Sachsen, und Thüringen mit 53,5 % die niedrigsten Kontrollraten. Über die Gründe für diese verbesserten Kontrollraten lässt sich nur spekulieren. Eine optimierte Versorgungssituation mit flächendeckender Verfügbarkeit von geschulten Hypertensiologen und zertifizierten Hypertoniezentren könnte dazu beigetragen haben. Ebenfalls könnte die Einführung von Kombinationspräparaten zur Verbesserung der Compliance auf Patientenseite eine Rolle spielen.

Weitere Optimierung erforderlich | Die arterielle Hypertonie ist weiterhin eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Erwachsenenalters in Deutschland. Trotz des Erfolgs im Hypertonie-Management in den letzten Jahren erfordert die Optimierung von Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung weiterhin intensive Arbeit von Patienten und Ärzten.

Zielblutdruckwerte

Neue Werte | Die Zielblutdruckwerte unter Behandlung haben sich nach

• den neuen ESH / ESC-Leitlinien von 2013

• den Pocketleitlinien der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL^® / Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention und

• der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK) von 2014

um einiges vereinfacht [23] (www.dgk.org, www.hochdruckliga.de). Die folgenden Zielblutdruckwerte beziehen sich alle auf Praxismessungen.

Ein Zielblutdruck von < 140 /90 mmHg wird jetzt bei fast allen Patienten empfohlen.

Folgende Ausnahmen sind zu beachten:

• Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte man einen diastolischen Blutdruck zwischen 80–85 mmHg anstreben.

• Bei „gebrechlichen“ älteren Patienten und bei Patienten älter als 80 Jahre wird ein systolischer Blutdruck zwischen 140–150 mmHg empfohlen.

• Bei Patienten mit Nephropathie und begleitender Proteinurie (≥ 300 mg / d) sollte man einen systolischen Blutdruckwert < 130 mmHg erwägen [23].

Ältere Patienten | Als älter werden in den meisten zugrundeliegenden Studien Patienten über 65 Jahre bezeichnet. Die Leitlinien geben derzeit keine genaueren Empfehlungen zu den klinischen Kriterien für die Beurteilung der Gebrechlichkeit älterer Patienten. Belastbare, durch Studien gestützte und allgemein akzeptierte Diagnosekriterien liegen derzeitig nicht vor. Daher kann man keine generelle Empfehlung aussprechen [27]. Derzeitig wird die Beurteilung den behandelnden Ärzten überlassen und muss individuell getroffen werden. Durch die Verankerung dieser Patientengruppe in den aktuellen ESH / ESC- und DGK / DHL-Pocketleitlinien erscheinen die Erstellung solcher Kriterien bzw. Evidenz-generierende Studien jedoch notwendig – auch damit man ältere Patienten leitliniengerecht therapieren kann.

Medikamentöse Therapie

ABCD-Schema | Auch in den neuen Leitlinien wurde nochmals betont: Die Blutdrucksenkung ist der wesentliche Faktor für die Risikoreduktion bei Patienten mit arterieller Hypertonie − unabhängig der dafür verwendeten Substanz [15] [23]. Als erste Wahl gelten weiterhin folgende Substanzklassen (ABCD-Schema):

• A: Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer / Angiotensinrezeptor-Blocker,

• B: Betablocker

• C: Kalziumantagonisten

• D: Thiazid-Diuretika

Beispielsubstanzen einschließlich der Tagesdosis und Nebenwirkungen sind in Tab.  [ 1 ] zu finden.

Tab. 1 Beispiele für Antihypertensiva (Substanzklassen, Tagesdosis, Nebenwirkungen)

Substanz	Tagesdosis (mg)	Nebenwirkungen
ACE-Hemmer
Benazepril	5–40	Hyperkaliämie, trockener Reizhusten, Verschlechterung der Nierenfunktion, angioneurotisches Ödem, Exanthem, Pruritus, Geschmacksstörung
Captopril	12,5–150
Enalapril	5–40
Lisinopril	10–40
Perindopril	4–8
Ramipril	2,5–10
AT1R-Antagonisten
Candesartan	8–32	Hyperkaliämie, Verschlechterung der Nierenfunktion
Irbesartan	150–300
Losartan	50–100
Olmesartan	10–40
Telmisartan	20–80
Valsartan	80–320
Betablocker
β1-selektiv:		Bradykardie, SA / AV-Blockierungen, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Bronchokonstriktion, Kältegefühl an Extremitäten, Müdigkeit / Sedation, Beeinflussung des Glukosestoffwechsels Nebivolol und Carvedilol: + vasodilatierend
Atenolol	50–100
Bisoprolol	5–10
Metoprolol	50–200
Nebivolol	5–10
unselektiv (β1 / β2):
Carvedilol	12,5–50
Pindolol	10–30
Propanolol	40–320
vasodilatierend:
Carvedilol	12,5–50
Nebivolol	5–10
Kalzium-Antagonisten
Dihydropyridine		Kopfschmerz, Knöchelödeme, Flush, Schwindel, Gefahr der Verstärkung von Angina Pectoris Non-Dihydropyridine: + Bradykardie, AV-Blockierungen, Obstipation
Amlodipin	5–10
Felodipin	2,5–10
Lercanidipin	10–20
Nifedipin ret.	40–80
Non-Dihydropyridine
Diltiazem	180–360
Verapamil	120–480
Thiazid-Diuretika		Hypokaliämie, Mg2+/ Cl-Verlust, Dehydratation, verminderte Glukosetoleranz, Harnsäureretention, Ca2+-Retention
Chlortalidon	12,5–50
Indapamid	1,25–2,5
Hydrochlorothiazid	12,5–25
Xipamid	10–40

Betablocker | Bemerkenswert ist in den neuen Leitlinien die Positionierung der Betablocker als erste Wahl. Diese Empfehlung steht im Gegensatz zu den britischen NICE / BHS-Leitlinien. Sie ist auf eine große Metaanalyse zurückzuführen, die bei Patienten nach Myokardinfarkt und bei Patienten mit Herzinsuffizienz einen Vorteil der Betablocker gegenüber anderen Antihypertensiva gezeigt hat [15] [17]. Betablocker werden speziell bei diesen Patienten empfohlen (Tab.  [ 2 ]). Zusätzlich wird auf Unterschiede in der Vermeidung bestimmter Endpunkte durch Betablocker hingewiesen. Insbesondere scheinen Betablocker im Vergleich zu anderen Antihypertensiva besonders effektiv in der Vermeidung von koronaren Ereignissen und weniger effektiv in der Prävention von Schlaganfällen zu sein.

Tab. 2 Bedingungen, unter denen bestimmte Medikamente vorzuziehen sind [1].

Befund	zu bevorzugende Substanzklasse
asymptomatischer Endorganschaden
linksventrikuläre Hypertrophie	ACE-Hemmer, Kalziumantagonist, ARB
asymptomatische Atherosklerose	Kalziumantagonist, ACE-Hemmer
Mikroalbuminurie	ACE-Hemmer, ARB
chronische Niereninsuffizienz (eGFR 30–59 ml / min / 1,73 m2 (KOF)	ACE-Hemmer, ARB
klinische kardiovaskuläre oder renale Erkrankung
Z. n. Schlaganfall	jedes wirksame Antihypertensivum
Z. n. Myokardinfarkt	Betablocker, ACE-Hemmer, ARB
Angina pectoris	Betablocker, Kalziumantagonist
Herzinsuffizienz	Diuretikum, Betablocker, ACE-Hemmer, ARB, Mineralokortikoidrezeptorantagonist
Aortenaneurysma	Betablocker
Vorhofflimmern	zu erwägen: ARB, ACE-Hemmer, Betablocker oder Mineralokortikoidrezeptorantagonist
Vorhofflimmern, Prävention, Frequenzkontrolle	Betablocker, Nicht-DHP-Kalziumantagonist
chronische Nierenerkrankung[*] (< 30 ml / min / 1,73 m2 KOF) / Proteinurie	ACE-Hemmer, ARB
Periphere arterielle Verschlusskrankheit	ACE-Hemmer, Kalziumantagonist
andere
Isoliert systolische Hypertonie (ältere Patienten)	Diuretikum, Kalziumantagonist
Metabolisches Syndrom	ACE-Hemmer, ARB, Kalziumantagonist
Diabetes mellitus	ACE-Hemmer, ARB
Schwangerschaft	Methyldopa, Betablocker, Kalziumantagonist
farbige Patienten	Diuretikum, Kalziumantagonist

ARB = Angiotensin-Typ-1-Rezeptorblocker

^* die Angaben zur chronischen Nierenerkrankung wurden in der neuen DHL / DGK-Pocketleitlinie von 2014 präzisiert

Diuretika | Die Leitlinien empfehlen bei den Diuretika bzw. Thiaziddiuretika keine der klinisch verwendeten Substanzen bevorzugt. Die Studienergebnisse zu Chlortalidon, Hydrochorothiazid oder Indapamid belegen keine Überlegenheit einer der Substanzen, sodass man alle Thiaziddiuretika gleichwertig einsetzen kann [15] [29] [37]. Bei der Auswahl der einzelnen Klassen stehen differenzialtherapeutische Überlegungen einschließlich Endorganschäden oder Begleiterkrankungen (Tab.  [ 2 ]) sowie Kontraindikationen und Nebenwirkungen im Vordergrund (Tab.  [ 1 ] und Tab.  [ 3 ]).

Tab. 3 Absolute und relative Kontraindikationen für die Anwendung der einzelnen Antihypertensiva [1].

Substanzklasse	absolut	relativ
Diuretika (Thiazide)	Gicht	Metabolisches Syndrom Glukoseintoleranz Schwangerschaft Hyperkalzämie Hypokaliämie
Betablocker	Asthma AV-Block Grad 2 AV-Block Grad 3	Metabolisches Syndrom Glukoseintoleranz Athleten und sportlich aktive Patienten Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (außer für vasodilatorische Betablocker)
Kalziumantagonisten (Dihydropyridine)		Tachyarrhythmie Herzinsuffizienz
Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem)	AV-Block Grad 2 AV-Block Grad 3 trifaszikulärer Block hochgradige LV-Dysfunktion Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer	Schwangerschaft angioneurotisches Ödem Hyperkaliämie bilaterale Nierenarterienstenose	Frauen im gebärfähigen Alter
Angiotensinrezeptorblocker	Schwangerschaft Hyperkaliämie Bilaterale Nierenarterienstenose	Frauen im gebärfähigen Alter
Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten	akute oder schwere Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml / min) Hyperkaliämie

Kombinationstherapie | Die antihypertensive Therapie kann man als Monotherapie mit folgender Dosissteigerung oder als primäre, niedrigdosierte Kombinationstherapie beginnen [23]. Eine Kombinationstherapie sollte sofort eingeleitet werden, wenn

• der Blutdruck > 160 /100 mmHg (Grad 2 / 3) beträgt bzw.

• > 20 /10 mmHg vom Zielblutdruck entfernt ist

• ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko besteht (z. B. bei Diabetes mellitus, Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz) [23].

Zum Erreichen der Zielblutdruckwerte ist heute meistens eine Kombinationstherapie notwendig, sodass die Diskussion über die richtige Monotherapie an Bedeutung verliert. Die neuen ESH / ESC-Leitlinien, die in deutscher Übersetzung als DHL / DGK-Pocketleitlinien vorliegen, empfehlen die in Abb.  [ 1 ] dargestellten Kombinationen [23]. Im aktuellen Hexagramm wurden die alpha-Blocker durch sonstige Antihypertensiva ausgetauscht. Neu ist auch die Empfehlung, folgende Kombinationen nicht mehr anzuwenden:

Abb. 1 Von den Leitlinien empfohlene Kombinationen [23].

• eine duale Blockade des Renin-Angiotensin-Systems aus ACE-Hemmer plus Angiotensinrezeptorblocker

• ACE-Hemmer bzw. Angiotensinrezeptorblocker plus direktem Renininhibitor

Diese Empfehlung basiert u. a. auf Ergebnissen der ONTARGET- und ALTITUDE-Studie, in denen diese Kombinationen zu

• vermehrten renalen Nebenwirkungen,

• Hyperkaliämien und / oder

• Hypotonien

führte [25] [36]. Abschließend sollte die Empfehlung einer Fixed-Dose-Kombination erwähnt werden: Die Verringerung der Zahl der täglichen Tabletten kann die Einnahmetreue (Adhärenz) nachweislich verbessern [11] [15].

Es gilt weiterhin das ABCD-Schema bei den Mitteln erster Wahl. Alle Thiaziddiuretika werden empfohlen. Die duale RAS-Blockade wird nicht mehr empfohlen.

Therapieresistente Hypertonie

Therapieresistenz | Von einer therapieresistenten Hypertonie spricht man, wenn ein Patient mit arterieller Hypertonie

• unter mindestens 3 Antihypertensiva unterschiedlicher Klassen einschließlich eines Diuretikums

• nicht den Zielblutdruck von < 140 /90 mmHg (Praxisblutdruck) bzw.

• < 130 /80 mmHg (24-Stunden-Blutdruck) erreicht [23].

Die Bedeutung dieser Erkrankung hat in den letzten Jahren zugenommen, nicht zuletzt auch wegen der Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze für Patienten mit therapieresistenter Hypertonie. Aktuell geht man von einer Prävalenz von 5–15 % aus [6] [26]. Eine Studie zur Inzidenz der resistenten Hypertonie in den USA untersuchte bei 205 750 Patienten mit inzidenter Hypertonie zwischen 2002–2006, wie häufig sich nach Behandlungsbeginn eine resistente Hypertonie entwickelte [5]. Bei 1,9 % der Patienten entwickelte sich diese nach im Median 1,5 Jahren. Das ist mit 0,7 Fällen auf 100 Patientenjahre relativ wenig, aber in absoluten Zahlen dennoch bedeutsam.

Pseudoresistenz | Bei der Diagnostik muss man eine „wahre“ Resistenz von einer Pseudoresistenz differenzieren. Hierbei ist auf die Therapietreue der Patienten zu achten. Außerdem sollte eine adäquate, optimal-dosierte antihypertensive Medikation garantiert sein und sekundäre Hypertonieformen ausgeschlossen werden. Zu den häufigsten sekundären Bluthochdruckursachen zählen u. a.

• obstruktives Schlafapnoesyndrom,

• Hyperaldosteronismus,

• Nierenarterienstenose und

• chronische Nierenerkrankungen.

Potenziell reversible Ursachen sind auch eine suboptimale antihypertensive Therapie und blutdrucksteigernde Nebenwirkungen anderer Medikamente (z. B. nicht-steroidale Antirheumatika und Kortison).

Weißkittelhypertonie | Von einer therapieresistenten Hypertonie abgrenzen muss man die Weißkittelhypertonie. Die Prävalenz der Weißkittelhypertonie liegt bei 25–40 % bei Patienten mit scheinbarer Therapieresistenz [6] [23].

Bei der Weißkittelhypertonie liegen die Praxismessungen im hypertensiven Bereich (≥ 140 /90 mmHg), die 24 h- oder häuslichen Blutdruckwerte sind gleichzeitig normotensiv – 24-Stundenmittel < 130 /80 mmHg bzw. Tagesmittel < 135 /85 mmHg.

Zur Diagnosestellung einer „wahren“ Therapieresistenz ist somit unbedingt eine 24 h-Blutdruckmessung erforderlich. Patienten mit therapieresistenter Hypertonie

• sind in der Regel älter,

• haben einen höheren Body-Mass-Index,

• ein höheres kardiovaskuläres Risiko,

• häufiger Diabetes mellitus und

• ausgeprägte Endorganschäden [6].

Pathophysiologie | Die zugrundliegenden pathophysiologischen Mechanismen der therapieresistenten Hypertonie sind multifaktoriell und nur unvollständig aufgeklärt. So konnten Gaddam et al. zeigen, dass die therapieresistente Hypertonie häufig mit erhöhten Plasma- / Urin-Aldosteronspiegeln und persistierendem erhöhten intravasalem Volumen assoziiert ist [10]. Deshalb kommt einer intensivierten diuretischen Therapie eine übergeordnete Bedeutung zu. Ein zusätzlicher gut belegter pathogenetischer Mechanismus ist eine chronische Aktivierung des sympathischen Nervensystems [32].

Therapie | Eine therapieresistente Hypertonie erfordert zunächst die Anpassung und Intensivierung der medikamentösen Therapie [23]. Dabei ist auf folgendes zu achten:

• eine optimale und maximal-tolerierte Dosierung der eingesetzten Medikamente

• eine sinnvolle und einfache Kombination [23]

Zur weiteren medikamentösen Eskalation sollte man dann nach den aktuellen Leitlinien den Einsatz von

• Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten,

• Amilorid und

• des Alpha-1-Blockers Doxazosin

erwägen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen [23]. Zum Einsatz von antihypertensiven Substanzen neben den in Leitlinien empfohlenen Standardkombination aus drei Substanzen liegen nur sehr wenige bis keine Daten vor.

Therapieadhärenz | Die Rate von Non-Adhärenz zur verordneten antihypertensiven Therapie ist bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie hoch: In einer Untersuchung einer universitären Hochdruckambulanz konnte man mittels toxikologischer Untersuchungen zeigen, dass bis 50 % der Patienten ihre Medikamente nur teilweise oder gar nicht einnahmen [13].

Es ist deshalb besonders wichtig, eine regelmäßige Medikamenteneinnahme mit einfachen Therapieschemata und entsprechender Patientenschulung sicherzustellen. Die Compliance sollte systematisch überprüft werden.

Interventionelle antihypertensive Verfahren

Voraussetzungen | Seit geraumer Zeit stehen bei Patienten mit unzureichender Blutdruckeinstellung neue, interventionelle Therapieverfahren zur Verfügung. Folgende Kriterien müssen gemäß den ESH-Leitlinien erfüllt sein, bevor interventionelle Therapieoptionen in Erwägung gezogen werden können (Abb.  [ 2 ]):

Abb. 2 Schematische Darstellung notwendiger Untersuchungen, bevor interventionelle Behandlungsoptionen in Erwägung gezogen werden sollten. Die optimierte pharmakologische Therapie schließt auch die Sicherstellung einer ausreichenden Medikamenten-Compliance ein [39].

• Praxisblutdruck: systolisch ≥ 160 mmHg bzw. diastolisch ≥ 110 mmHg

• Einnahme von ≥ 3 antihypertensiven Substanzen (echte Therapieresistenz bei Therapietreue)

• Ausschluss einer Pseudoresistenz (24-Stundenmittel > 130 mmHg, Tagesmittel > 135 mmHg)

• Ausschluss einer sekundären Hypertonieursache

• insbesondere vor renaler Denervation:

  • normale bis leicht reduzierte Nierenfunktion (GFR ≥ 45 ml / min / 1,73 m²)

  • geeignete Nierenarterienanatomie: keine vorherige Intervention an den Nierenarterien, keine signifikante Stenose oder sonstige Abnormalitäten der Nierenarterien

Behandlungszentren | Zu den interventionellen Verfahren zählen die renale Denervation und die Baroreflexstimulation. Diese invasiven Therapien sollten ausschließlich von spezialisierten Zentren angeboten und durchgeführt werden. Geeignete Zentren sollten folgende Kriterien erfüllen [38]:

• Einbindung von mindestens 2 Hypertensiologen (DHL^®) in die Behandlung oder Hypertension Excellence Center der European Society of Hypertension

• ausreichende interventionelle Expertise (> 25 Interventionen an den Nierengefäßen pro Jahr)

• 24 Stunden verfügbare Notaufnahme mit interventioneller Angiografie- und Dialysebereitschaft

• Möglichkeit einer intensivmedizinischen Betreuung

• diagnostische Ausstattung

  • Angiografie-Einheit

  • Laborbasisdiagnostik

  • 24-Stunden-Blutdruckmessung

  • Langzeit-EKG

  • farbkodierte Duplex-Sonografie und CT-Angiografie

Renale Denervation | In der Pathophysiologie der therapieresistenten Hypertonie kommt der veränderten Aktivität des vegetativen Nervensystems mit einer Dysbalance zwischen sympathischer und parasympathischer Aktivität eine übergeordnete Bedeutung zu [31].

Es ist möglich, die renalen Sympathikusfasern durch ein minimal-invasives, katheterbasiertes Verfahren gezielt zu veröden [22].

Aktuell stehen mehrere CE-zertifizierte Kathetersysteme zur renalen Denervation zur Verfügung [3] [21] [33].

Effekt der renalen Denervation | Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine renale Denervation bei einigen Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zu einer deutlichen Senkung des Praxis- und Langzeitblutdrucks führen kann [1] [8] [16] [22] [28] [35]. Allerdings sind auch Studien publiziert worden, die keinen Effektivitätsnachweis der renalen Denervation zeigen konnten [2] [4] [9].

Symplicity HTN-3-Studie | Die Symplicity HTN-3-Studie wurde bei 535 Patienten mit schwerer resistenter arterieller Hypertonie mit systolischen Werten > 160 mmHg als US-amerikanische Zulassungsstudie initiiert [2]. Das Besondere an dieser Studie war eine verblindete „Scheinprozedur“: Patienten erhielten unter Analgosedierung eine renale Angiografie, jedoch – anders als in der Behandlungsgruppe – keine renale Denervation. Der primäre Sicherheitsendpunkt der Studie wurde erreicht. In beiden Gruppen kam es zu einer statistisch hochsignifikanten Abnahme des Blutdrucks:

• renale Denervation: – 14,1 mmHg

• Scheinprozedur: – 11,7 mmHg

Die Differenz war zwischen beiden Behandlungsarmen nicht signifikant. Folglich wurde der primäre Effektivitätsendpunkt einer Überlegenheit der renalen Denervation nicht erreicht. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch mit der Langzeit-Blutdruckmessung. Die methodischen Schwächen der HTN-3 Studie wurden mittlerweile auch von den Autoren der Studie eingeräumt und publiziert und sollen hier nicht weiter diskutiert werden [14].

DENERHTN-Studie | In der französischen DENERHTN-Studie (Renal Denervataion in Hypertension) erhielten Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zunächst eine Fixkombination bestehend aus ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker und Diuretikum [1]. Azizi et al. eskalierten dann nach einem vordefinierten Schema schrittweise die antihypertensive Therapie und führten bei einer Gruppe zusätzlich eine katheterinterventionelle renale Denervation durch. Der primäre Endpunkt einer Überlegenheit der renalen Denervation in der Reduktion des systolischen Tagesblutdrucks wurde erreicht (– 5,9 mmHg, 95 %CI – 12,3–0,5, p = 0,03). Ebenso war die Rate an Patienten mit Blutdruckkontrolle (24-Stundenblutdruck < 130 /80 mmHg) in der Gruppe mit renaler Denervation höher als in der Kontrollgruppe (40 vs. 10 %, p = 0,02). Die medikamentöse Therapie unterschied sich nicht zwischen den Gruppen.

PRAGUE-15 Studie | Die PRAGUE-15 Studie randomisierte Patienten mit milder / moderater therapieresistenter Hypertonie zwischen

• einer optimierten medikamentösen Therapie (hauptsächlich die Hinzunahme von Aldosteronantagonisten) und

• einer renaler Denervation [28].

In beiden Gruppen kam es zu einer deutlichen Abnahme des 24-Stundenblutdrucks:

• optimierte medikamentöse Therapie: – 8,1 mmHg (p < 0,001)

• renale Denervation: – 8,6 mmHg (p < 0,001)

Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht statistisch signifikant. In der Gruppe mit optimierter medikamentöser Therapie traten mehr unerwünschte Nebenwirkungen auf als in der Denervationsgruppe (39 % vs. 24 %). Im Vergleich zur Gruppe mit renaler Denervation verschlechterte sich in der Gruppe mit optimierter medikamentöser Therapie die Nierenfunktion signifikant im Verlauf der Studiendauer von 6 Monaten.

Empfehlung der Fachgesellschaften | Die deutschen Fallgesellschaften haben sich in einer gemeinsamen Stellungnahme zur renalen Denervation geäußert [34]: Demnach reicht die gegenwärtige Datenlage nicht aus, um die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit des Verfahrens zu dokumentieren – die Entscheidung muss im Einzelfall dem behandelnden Arzt überlassen sein.

Die deutschen Fallgesellschaften sowie die ESH empfehlen, invasive Therapien nur bei echtem therapieresistentem Bluthochdruck (systolisch ≥ 160 mmHg oder
diastolisch ≥ 110 mmHg) und 
nach Ausschluss einer Pseudoresistenz durch Langzeitblutdruckmessung anzuwenden.

Die Diagnostik und Nachverfolgung sollte auf spezialisierte Zentren beschränkt bleiben und
invasive Verfahren sollten erfahrene Interventionalisten durchführen, so die Fachgesellschaften.
Alle behandelten Patienten sollten in klinischen Studien eingeschlossen und wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verfügung gestellt werden. Neue, randomisierte, kontrollierte Studien befinden sich in der Rekrutierungsphase: Bei diesen werden Patienten mit therapieresistenter Hypertonie, aber auch Patienten mit milderen Hypertonieformen einer renalen Denervation bzw. einem Scheineingriff unterzogen. Diese Studien werden auch Patienten in Deutschland einschließen und hoffentlich wichtige Fragen zur Wirksamkeit des Verfahrens beantworten. Gegenwärtig ist die renale Denervation kein alternatives Verfahren zu einer etablierten medikamentösen und nicht medikamentösen Therapie.

Barorezeptorstimulation | Stimuliert man den Karotissinus, werden barorezeptorische Afferenzen mit Weiterleitung zum Nucleus tractus solitarii erfasst. Über sympathische und parasympathische Fasern des Nervus vagus, die zu peripheren Gefäßen und zum Herzen ziehen, kommt es zur Blutdrucksenkung und Reduktion der Herzfrequenz [12]. Die vollimplantierbaren Geräte stehen seit 2007 zur Verfügung. Sie sind in der zweiten Generation deutlich kleiner und mit nur noch einer Elektrode ausgestattet. In der Rheos-Studie wurde das Gerät bei 265 Patienten implantiert und nach einem Monat in einem 2:1-Verhältnis (on-off) randomisiert [30]. Nach 6 Monaten lag die Blutdrucksenkung bei

• - 26 ± 30 mmHg für Gruppe A (on) und

• - 17 ± 29 mmHg (p = 0,03) für Gruppe B (off).

Der primäre prozedurale Sicherheitsendpunkt wurde nicht erreicht, im Wesentlichen aufgrund von chirurgischen Komplikationen während und nach der Implantation (etwa 5 %).

Die Barorezeptorstimulation ist ein alternatives Verfahren zur Blutdrucksenkung bei Patienten mit schwerer, therapieresistenter Hypertonie.

Arterio-venöse Fistel (ROX-Coupler) | Die ROX CONTROL HTN-Studie untersuchte den Effekt einer interventionellen Anlage einer arterio-venösen (AV) Leistenfistel mittels ROX-Coupler bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie [19]. Das implantierte Device führte zu einem Shunt zwischen Arteria und Vena femoralis von ca. 800–1200 ml / min bei einem Durchmesser von 4 mm. Sechs Monate nach der Implantation reduzierte sich der Praxis- und Langzeitblutdruck signifikant um 26,9 / 20,1 mmHg (p < 0,0001) bzw. 13,5 / 13,5 mmHg (p < 0,0001). Die Kontrollgruppe zeigte keine signifikanten Blutdruckänderungen. Auch bei Patienten, die zuvor einer renalen Denervation unterzogen wurden, konnte der Blutdruck deutlich reduziert werden. Bei 29 % der behandelten Patienten trat im Verlauf von 9 Monaten eine einseitige Beinschwellung auf. Diese war mit der Entstehung einer Stenose der Vena iliaca assoziiert und wurde mittels Venoplastie bzw. Stentimplantation behandelt. Ein plausibler pathophysiologischer Ansatz ist die Kopplung des venösen Systems mit seiner niedrigen Resistance und hohen Compliance. Jedoch sind die langfristigen Auswirkungen und möglichen Komplikationen auf das Gefäßsystem und das Herz noch unbekannt [20]. Dieses interventionelle Verfahren muss in klinischen Studien weiter untersucht werden.

Die interventionelle Anlage einer AV-Fistel erzielt eine sofortige, deutliche Blutdrucksenkung.

Prof. Dr. Ulrich Kintscher

ist Direktor des Center for Cardiovascular Research an der Charité Berlin
[e-mail]

PD Dr. Felix Mahfoud

ist Oberarzt an der Klinik für Innere Medizin III – Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin am Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar
[e-mail]

Interessenkonflikte

UK gibt an, dass er Honorare der Firmen Bayer, Berlin-Chemie, Servier und Sanofi erhalten hat.
MF gibt an, dass er Unterstützungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Hochdruckliga sowie Honorare der Firmen Medtronic / Ardian und St. Jude Medical erhalten hat.

• Literatur

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