Palabras Clave
reconstrucción LCA - túneles - diámetros - Rx - TC
Keywords
ACL reconstruction - tunnels - diameter - X ray - CT
Introducción
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), corresponde a una de las lesiones ligamentarias más comunes en la rodilla, la incidencia estimada de esa lesión en Estados Unidos al año 2006 fue de 43,5 lesiones cada 100,000 personas/año.[1] Su reconstrucción determina buenos resultados; sin embargo, en ocasiones, y debido a una mala técnica quirúrgica, rehabilitación inadecuada o a un nuevo trauma, puede terminar con resultados insatisfactorios.[2]
Posterior a una reconstrucción de LCA (RLCA), pueden ocurrir fenómenos de ensanchamiento de los túneles óseos, tanto en el fémur como en la tibia. Su etiología, los efectos sobre el injerto y las dificultades que genera en las cirugías de revisión han sido descrita por múltiples autores.[3]
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[8] Ese hecho sucede predominantemente durante los primeros 6 meses post operatorios, momento en que se establece la interfaz entre el tendón y el hueso; sin embargo, su aparición ha sido descrito incluso a los 2 años post quirúrgicos, dando cuenta de una etiología probablemente multifactorial y una magnitud variable.[3]
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Si bien la implicancia del ensanchamiento de los túneles óseos sobre la falla de la reconstrucción, la inestabilidad residual o el desarrollo de artrosis no se ha logrado comprender a cabalidad, su mayor aplicación clínica radica en la planificación de las cirugías de revisión de LCA, donde es imprescindible conocer con la mayor precisión posible, el diámetro de los túneles para una mejor planificación de los insumos requeridos, la técnica quirúrgica a utilizar (1 o 2 tiempos) y el tipo de injerto.[3]
Los estudios iniciales del ensanchamiento fueron realizados con radiografías (Rx)[9]
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[11]; no obstante, estudios posteriores han encontrado discrepancias en cuanto a las mediciones de los diámetros de los túneles entre Rx, tomografías computadas (TC) y Resonancias Magnéticas (RM)[12]
[13]; sin embargo, según el estudio de Marchant y col., la TC tendría claras ventajas sobre los otros dos métodos diagnósticos.[3]
Actualmente, pese a la evidencia disponible en cuanto a la precisión de los diferentes estudios imagenológicos, hay publicaciones que continúan utilizando las radiografías como método diagnóstico para la medición del diámetro de los túneles.[14]
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[16] Además, si bien existen algunos estudios que sugieren la TC como la herramienta diagnóstica que aporta mayor precisión en cuanto a las mediciones ya descritas; ellos carecen de una metodología estricta y de modelos matemáticos adecuados.
El objetivo principal de este estudio, fue determinar la precisión diagnóstica de las radiografías para la medición de los diámetros de los túneles femorales y tibiales luego de una reconstrucción de LCA.
Consideramos como hipótesis que la Rx tiene una inadecuada precisión diagnóstica para la medición de los diámetros femorales y tibiales en comparación con la TC.
Materiales y Pacientes
Se realizó un estudio observacional analítico diagnóstico de temporalidad transversal en donde se midieron los diámetros de los túneles femorales y tibiales en pacientes con antecedentes de RLCA determinando las características generales de esos diámetros y sus diferencias en cuanto a las mediciones en Rx versus TC.
Se consideraron los siguientes criterios inclusión para los casos a estudiar:
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RLCA realizada en el mismo centro hospitalario.
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Mismo equipo quirúrgico.
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Entre los años 2011 y 2015 (año de inicio del registro electrónico de imágenes).
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Uso de cualquier tipo de injerto y de fijación.
-
Estudio imagenológico post operatorio completo, Rx (AP y lat) y TC (solicitado por médico tratante en algún momento de la evolución post operatoria).
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Imágenes tomadas en el mismo centro y en formato DICOM.
Por su parte, los criterios de exclusión fueron:
Tras la selección de los casos de acuerdo a los criterios ya especificados, se determinó encriptar y aleatorizar todas las imágenes por el autor principal, tanto los estudios imagenológicos con Rx como con TC, tanto para las mediciones en el tiempo 1 como en el tiempo 2.
Arbitrariamente, se consideraron 3 cirujanos especialistas en rodilla con distintos años de experiencias (25, 10 y 5 años aproximadamente), para el cálculo de los diámetros.
Cada uno de los cirujanos recibió la misma instrucción para la medición:
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Uso del software OsiriX para el análisis de las distancias.
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Medición y registro del diámetro de mayor amplitud en fémur y en tibia, independiente del plano de análisis, para cada caso imagenológico ([Fig. 1]).
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Registro de los datos manualmente en una tabla impresa con los códigos de encriptado de cada imagen ([Fig. 2]).
-
Repetición de ese método tras al menos 1 semana de la primera medición.
Fig. 1 Mediciones imagenológicas de diámetros en túneles.
Fig. 2 Tablas de registro tiempo 1 y tiempo 2, datos encriptados.
Luego de registrar los datos, se planificó que éstos serían desencriptados y analizados por el autor principal. Se consideró a la TC como siendo el estándar de oro para realizar el cálculo de precisión diagnóstica de las Rx.
Para el análisis estadístico de las diferencias inter e intra-observador, se estimaron las pruebas de la varianza para determinar diferencias, considerando diferencias estadísticamente significativas aquellas con un p-valor < 0,05. También se valoraron y analizaron otras variables que pudiesen haber interferido en las mediciones, utilizando el test de correlación de Pearson y regresión lineal simple.
Se determinó realizar un estudio de tamaño muestral post-hoc con un error alfa de 0,05 y una potencia de 80% para determinar la validez de las mediciones.
Resultados
Se encontraron 34 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. De éstos, 8 casos presentaban un desfase entre Rx y TC mayor a 6 meses por lo que se excluyeron. Otros 4 pacientes registraron cirugías entre los estudios imagenológicos por lo que también fueron excluidos, quedando 22 casos.
El total de mediciones realizadas fueron de 528, las cuales se desglosaron en 22 mediciones femorales y 22 mediciones tibiales radiográficas y tomográficas, tanto para el tiempo 1 como para el tiempo 2, todas realizadas por 3 observadores ([Fig. 3]).
Fig. 3 Incorporada.
El estudio de tamaño muestral post-hoc realizado con la herramienta simple size, determinó un número mínimo de 251 mediciones de fémur en Rx y en TC (hubo 264 mediciones en total); mientras que en tibia resultó de un mínimo de 50 mediciones en Rx y en TC (hubo 264 mediciones en total), considerando un error alfa de 0,05 y una potencia del 80%.
El promedio de los diámetros se muestran en la [Tabla 1]:
Tabla 1
Diámetros promedios en Rx y TC
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Rx
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TC
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p-valor
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Túnel Femoral
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10,8mm
(8–20, DE 1,8)
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10.4mm
(8–19, DE 1,8)
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0,8986
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Túnel Tibial
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14mm
(10–19, DE 1,9)
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12.8mm
(8–25, DE 2,8)
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0,0001
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Se evidenció que en términos globales de todos los registros, las diferencias de las mediciones en diámetros femorales no fueron estadísticamente significativas, a diferencia de lo que se observó en los diámetros tibiales, en dónde sí las hubo.
De acuerdo al modelo de tendencias de Bland & Altman,[17] la precisión diagnóstica para la radiografía, considerando todas los observaciones, fue de sobrevalorar el diámetro de los túneles óseos, lo que se muestra en la [Tabla 2]:
Tabla 2
Precisión de la Radiografía según modelo de Bland & Altman
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Rx
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Túneles Femorales
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Túneles Tibiales
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Precisión Diagnóstica
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10,5% Sobreestimación
(IC 95% 3.864–17.185)
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10% Sobreestimación
(IC 95% 3.653–16.245)
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En relación al análisis inter observadores utilizando un análisis de varianza, se encontró que no hubo diferencias entre el cirujano de 25 años en comparación con el de 10 años de experiencia. Por su parte, el cirujano con 5 años de experiencia, presentó diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de Rx en fémur y al uso de TC tanto en fémur como en tibia respecto a los otros dos cirujanos.
El análisis intra observador no arrojó diferencias estadísticamente significativas entre los mismos cirujanos al realizar un análisis de la varianza.
En cuanto al análisis de variables que podría haber influido en ciertas mediciones, se encontró que de 528 mediciones, los cirujanos en términos globales, consideraron que 28 mediciones no fueron posibles de medir por la dificultad técnica que eso significaba (el observador declaró que la imagen era tan poco clara, pese a cambiar contrastes, que no fue posible darle un valor al diámetro). De éstas, el 100% correspondieron a mediciones en Rx, y el 95% correspondieron a Rx tomadas antes de las 6 semanas post operatorias.
Discusión
El ensanchamiento de túneles óseos tras una reconstrucción de LCA es un hecho que sucede, su etiología es considerada multifactorial, dividiéndose en factores mecánicos y biológicos. No obstante la dificultad para determinar su causalidad, la mayor importancia radica en aquellos casos en donde se requiere realizar una cirugía de revisión, puesto que ensanchamientos muy amplios sugieren un manejo en dos tiempos.[3]
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El uso de radiografías para la medición de ese fenómeno ha sido desacreditada; sin embargo, autores importantes siguen utilizando ese método diagnóstico en publicaciones recientes.[14]
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Hasta la fecha, no hay estudios indexados que valoren la precisión diagnóstica de la Rx para el estudio del ensanchamiento de los túneles.
El presente estudio permitió determinar que la precisión diagnóstica de la Rx en comparación con la TC, tiende a sobrevalorar los diámetros en un 10,5% en los túneles femorales, y en un 10% en los tibiales, cifras que eventualmente podrían determinar cambios en la conducta quirúrgica.
En cuanto al análisis realizado interobservador, se infiere que la experiencia del cirujano especialista es relevante, razón por la cual es posible que esas mediciones deban ser realizadas en grupo o con la supervisión de un cirujano mediana y/o altamente experimentado.
Por su parte, al no haber diferencias intraobservador en ninguno de los casos, no sería necesario repetir las mediciones, lo cual mejora la confiabilidad de las mediciones grupales o supervisadas como ya fue discutido en el párrafo anterior.
Resulta de suma importancia, considerar la dificultad técnica e imprecisión de las Rx para medir diámetros de túneles óseos antes de las 6 semanas del post operatorio, en caso de ser necesario, con mayor razón se necesitaría el uso de la TC.
Cabe destacar que, en base a los resultados obtenidos, la validez de las mediciones en túneles femorales no fue concluyente, dado la muestra insuficiente para determinar diferencias estadísticamente significativas. No obstante, en las mediciones de los túneles tibiales, el tamaño muestral fue satisfactorio para validar los resultados con una potencia y error alfa adecuados.
Conclusión
El uso de Rx para la medición de diámetros de túneles óseos, requiere considerar la sobrevaloración de ese método diagnóstico, considerando una precisión limitada principalmente en los túneles tibiales. El cálculo de esas distancias debe hacerse con TC y bajo supervisión de cirujanos con experiencia considerable.
