Palabras Clave
pene - injerto de piel - curvatura peneana
Keywords
penis - skin graft - penile curvature
Introducción y Objetivos
Los pacientes con lipogranuloma esclerosante del pene generan placas en túnicas peneanas que, al momento de ser extraídas, pueden requerir resección de segmentos de piel con necesidad de cubrimiento dérmico con injertos o colgajos pediculados en un terreno con alta probabilidad de daño por isquemia de dichos tejidos. En los casos en los que se genera contracción del injerto, se generan curvaturas peneanas, y donde se impida el coito van a requerir su corrección; ese procedimiento a su vez, necesita la denudación de la piel peneana, para lograr plicar la túnica albugínea, lo cual lleva nuevamente a compromiso vascular y necesidad de resecar segmentos dérmicos con un consecuente defecto de cubrimiento.
A pesar de que la piel del pene tiene una amplia suplencia vascular por los vasos pudendos externos superficiales y colaterales bilaterales; el antecedente de cirugía reconstructiva de dicha piel, hace que ellos se pierdan y se requiere el uso de otros tejidos.[1] Esa condición generó el inicio de uso de técnicas de reconstrucción peneana.[2]
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El uso de diferentes tejidos en la reconstrucción del pene se ha descrito desde 1936 por Boragoras.[5] Con respecto a defectos dérmicos se ha utilizado injertos de prepucio,[6] escroto,[7] abdomen inferior, colgajos pediculados de piel del muslo, de fascia lata[8] y otros. Mukherjee describió el uso de injertos de piel del muslo y periné para faloplastia reconstructiva en pacientes quemados con resultados satisfactorios.[9]
El lipogranuloma esclerosante hace referencia a la formación de granulomas inflamatorios por cuerpo extraño en la dermis reticular y el tejido celular subcutáneo, que están rodeados de pseudoquistes de partículas lipídicas. Esa enfermedad poco común, se ha reportado como una entidad idiopática primaria o como una complicación a la inyección de sustancias oleosas sobre el tejido blando peneano; esa última también denominada parafinoma o liponecrosis. Las complicaciones surgen por la falta de degradación enzimática de los lípidos exógenos que desencadena la reacción a un cuerpo extraño.[10]
Los primeros reportes sobre el uso de inyecciones de minerales a base de aceites en genitales externos datan de 1899 por el cirujano Australiano Robert Gersuny, quien empleo esos agentes en la corrección de la ausencia de un testículo posterior a orquiectomía por tuberculosis genital.[10] Actualmente se emplean en algunos países para el aumento del tamaño del pene y la potencia sexual, la mejoría de la función y el desempeño sexual.[10]
Como se mencionó anteriormente, esos pacientes desencadenan la reacción a un cuerpo extraño por los compuestos empleados, presentando un cuadro clínico que va desde la inflamación, induración y edema hasta la necrosis en los casos más severos. Las complicaciones reportadas incluyen ulceras crónicas, fistulas, deformidades secundarias a placas de fibrosis, disfunción eréctil y problemas en la micción o fimosis secundarias a la migración de los compuestos.[1]
El tratamiento definitivo de los parafinomas es la escisión completa de la piel y el tejido celular subcutáneo comprometido por el material foráneo y posteriormente la faloplastia. Sin embargo, aún es discutido el uso de ciclos de corticoides orales.
El uso de diferentes tejidos en la reconstrucción del pene se ha descrito desde 1936 por Boragoras.[11] Los injertos de piel nativa, los colgajos libres o pediculados constituyen una buena opción para la reconstrucción peneana, con resultados favorables en cuanto a funcionalidad y erección.[11] El manejo quirúrgico de las curvaturas secundarias a la formación de placas fibróticas debe ofrecerse después de haber concluido la fase inflamatoria y se debe considerar sólo en pacientes con deformidades o disfunción eréctil que impida el coito.[11]
El grado de deformidad, la longitud del pene y la calidad de las erecciones deben ser tenidas en cuenta en el momento de elegir la técnica quirúrgica. Las alternativas quirúrgicas para la reparación de curvaturas peneanas incluyen los procedimientos de Nesbit, Yachía y la plicatura en pacientes con buena capacidad eréctil; o la implantación de una prótesis peneana en caso de una pobre calidad de erección.[12] Para reducir el acortamiento peneano postoperatorio se ha evaluado la escisión y el injerto con fascia temporalis, tunicavaginalis, dermis o material sintético, desafortunadamente esas técnicas se han asociado a un alto riesgo de disfunción eréctil postoperatoria. El uso de injertos autólogos o aloinjertos ha presentado resultados satisfactorios, sin embargo puede requerir varios tiempos quirúrgicos para la obtención de tejido. Por su lado, el material sintético puede causar inflamación postoperatoria que puede llevar a fibrosis alrededor del sitio del injerto y se asocia a una alta tasa de infección.[12]
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La pérdida de piel peneana debe ser reconstruida mediante el uso del sustituto más apropiado, los mejores resultados estéticos se observan con el uso de injertos de pene o escroto, sin embargo, son los pacientes los que presentan una mayor tasa de reintervención.[9] El escroto es una buena opción para obtener injertos por sus propiedades elásticas sin embargo, tiene como desventaja la diferencia en la apariencia física y la presencia de vello. En caso de no contar con piel para los injertos puede tomarse piel por colgajos libres o pediculados.[10]
El objetivo de este artículo es reportar el caso de un paciente con lipogranuloma esclerosante de pene que fue llevado a la corrección de curvatura peneana compleja, con injerto de espesor parcial y con posterior retracción secundaria, lo que generó curvatura peneana que impedía el coito y al momento de la corrección quirúrgica se generó un defecto de cubrimiento dérmico, por lo que requirió el uso de colgajo libre con piel de la pared abdominal.
Materiales y Métodos
Describimos el resultado de uso de colgajo de piel de pared abdominal en paciente con antecedente de lipogranuloma esclerosante del piel dorsal del pene que generaba la retracción secundaria del injerto con curvatura peneana secundaria; fue necesario ser llevado a resección de injerto fibrótico con defecto de piel secundario y corrección de curvatura peneana.
Hombre de 46 años con antecedente de inyección de material no conocido para el aumento del grosor del pene; el paciente presenta lipogranuloma esclerosante en cara dorsal del pene resecado en el año 2006 asociado a la necrosis de piel del pene y disfunción eréctil en manejo con terapia intracavernosa con prostaglandina E2, con necesidad de injertos de piel de abdomen en 2 oportunidades para cubrimiento de defecto de piel. Presenta posteriormente fibrosis y curvatura peneana dorsal de aproximadamente 60° asociado a dolor con la erección e imposibilidad para el coito.
Es llevado a corrección de curvatura peneana compleja por los equipos de urología y cirugía plástica del Hospital Universitario Mayor- Méderi. Se realiza plicatura de la túnica albugínea con técnica de Yachia hasta la verificación de la corrección de la curvatura dorsal en un 90%. Se levantan colgajos de piel compuesta hacia dorso de pene y colgajos inferiores distales hasta la corona del glande. Se identifica área con defecto de cubrimiento, de aproximadamente 6 cm × 4 cm. Por los antecedentes de varios injertos y el riesgo de retracción del mismo, se decide realizar un colgajo de pared abdominal, esperar la inmersión del mismo y evitar el riesgo de necrosis, dado por la disminución del riego sanguíneo en el área cruenta secundario a las cirugías previas. Se levanta colgajo de piel a distancia de 8 × 3 cm en la región hipogástrica abdominal y se realiza el anclaje del colgajo en borde distal del defecto de cubrimiento; se deja con sonda uretral. Seis semanas después, es llevado a segundo tiempo quirúrgico, con liberación y remodelación de colgajo de piel de pared abdominal anterior y terminando de realizar el anclaje del colgajo en el borde proximal del defecto; se cierra defecto en la piel del abdomen. No se realiza de otra área del cuerpo como el escroto debido a que el área del origen del colgajo iba a quedar expuesta 6 semanas; el área expuesta de la pared abdominal se cubrió con gasas vaselinadas. Tres meses después se revalúa el paciente encontrándose cubrimiento completo del área cruenta en la región dorsal del pene. Se induce erección con alprostadilin tracavernoso evidenciándose curvatura peneana dorsal de menos de 5° ([Figs. 1]
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Fig. 1 Curvatura peneana prequirúrgica.
Fig. 2 Anclaje de colgajo de piel abdominal.
Fig. 3 Resultado del segundo tiempo quirúrgico.
Fig. 4 Colgajo después de 3 meses del postoperatorio.
Discusión
Los pacientes con lipogranuloma esclerosante del pene generan placas en túnicas peneanas que al momento de ser resecadas pueden requerir el uso de segmentos de piel para cubrimiento con injertos o colgajos pediculados en un terreno con alta probabilidad de daño por isquemia de dichos tejidos.[11] En los casos en los que se genera la contracción del injerto, se generan curvaturas peneanas que en el caso de que impidan el coito, requieren su corrección, la cual necesita la denudación de piel peneana para lograr plicar la túnica albugínea, llevando nuevamente a compromiso vascular y a la necesidad de resecar segmentos dérmicos con un consecuente defecto de cubrimiento.[11]
La cirugía es el pilar en el manejo de las placas en túnicas peneanas y representa el único tratamiento efectivo en esa condición, sin embargo, no se debe realizar cirugía si la enfermedad se encuentra activa o en progresión, en donde se encuentre curvatura que no impida el coito o la presencia de una placa sin curvatura. El manejo quirúrgico se debe llevar a cabo solo después de haber concluido la fase inflamatoria y se debe considerar sólo en pacientes con deformidades o disfunción eréctil que impida el coito.[1]
El grado de deformidad, la longitud del pene y la calidad de las erecciones deben ser tenidas en cuenta para el momento de elegir la técnica quirúrgica. Las alternativas quirúrgicas de reconstrucción incluyen el estiramiento de la cara cóncava mediante incisión e injertos. Acortamiento de la cara cóncava, ya sea mediante los procedimientos de Nesbit o Yachía o plicatura en pacientes con buena capacidad eréctil; y la implantación de una prótesis peneana en el caso de una pobre calidad de erección.[1]
El acortamiento de la cara convexa se puede lograr retirando una elipse de túnica albugínea (tecnica de Nesbit), mediante la incisión horizontal de túnica albugínea (Técnica de Yachía) o mediante una plicatura peneana.[9]
Para reducir el acortamiento peneano postoperatorio, se ha evaluado la escisión y el injerto con fascia temporalis, tunicavaginalis, dermis o material sintético. Desafortunadamente, esas técnicas se han asociado a un alto riesgo de disfunción eréctil postoperatoria.[1]
Los injertos pueden ser clasificados en autólogos, aloinjertos y de material sintético. El uso de injertos autólogos o aloinjertos ha presentado resultados satisfactorios, sin embargo, puede requerir dos tiempos quirúrgicos para la obtención de tejido. Por su lado, el material sintético puede causar inflamación postoperatoria que puede llevar a fibrosis alrededor del sitio del injerto, y se asocia a una tasa alta de infeccion.[1] Se han descrito técnicas de expansión de colgajo subcapsular con la instilación de solución salina hasta lograr un volumen de 600 cc, a los 4 meses se forma el colgajo y se realiza la reconstrucción del pene; en ese caso, el paciente había recibido una descarga eléctrica y tenía múltiples injertos de piel en piernas y abdomen.[15]
La pérdida de piel peneana debe ser reconstruida mediante el uso del sustituto más apropiado, como redistribuyendo la piel peneana restante, teniendo especial cuidado y evitando el atrapamiento peneano. En pacientes en quienes la piel peneana no es suficiente para cubrir el defecto, la segunda opción es la piel escrotal, que conserva características similares, así como una excelente vascularización. Hay reporte de 17 casos de pérdida de toda la piel del pene, donde se incluye el pene dentro del escroto y de los 2 a los 6 meses se realiza el tallaje de la piel del pene, con buenos resultados estéticos y funcionales.[16] En caso de que el injerto presente vellos, esos pueden tratarse mediante depilación a láser.[17]
Cuando no se cuenta con piel escrotal en buen estado, se usa un injerto de piel de espesor total como opción con resultados satisfactorios, manteniendo la elasticidad y disminuyendo la probabilidad de retraerse, mejorando así la calidad de las erecciones.[18] Esos colgajos donde se mantiene la vascularización, tienen excelente suplencia vascular, disminuyendo el riesgo de necrosis del colgajo.[19]
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Conclusión
En el presente caso, el antecedente de uso en 2 oportunidades de injertos de espesor parcial de pared abdominal con la consecuente retracción secundaria, generaba un ambiente con mínimas probabilidades de desplazamiento del tejido ya integrado. Se consideró el injerto libre de pared abdominal la mejor elección para el cubrimiento del defecto de piel del pene posterior a corrección de curvatura peneana y resección de fibrosis de túnicas peneanas.
En ese caso, el resultado estéticamente es bueno, no se presentó retracción del colgajo y se logró corregir la curvatura. El paciente tuvo un seguimiento aproximadamente de 8 meses y se encontraba satisfecho por el resultado; no presentaba dolor con las erecciones. La respuesta a la Prostaglandina E2 estaba disminuyendo; estaba en planes de colocar prótesis peneana, sin embargo, el paciente se perdió del seguimiento.
Actualmente, el uso de piel de abdomen en esos defectos de piel no tiene amplia acogida dada la presencia de anexos dérmicos que terminan generando un aspecto estético no óptimo, sin embargo, se evidencia en este caso, que es un tejido que se adapta fácilmente a su nueva ubicación y permite el fin último que es lograr una adecuada función del órgano receptor.
