Palabras Clave
artrosis carpometacarpiana - reconstrucción del ligamento - artroplastia de interposición
Keywords
carpometacarpal arthrosis - ligament reconstruction - interposition arthroplasty
Introducción
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la artrosis trapeciometacarpiana (TMC) incluyen: trapecectomía, trapecectomía combinada con interposición tendinosa, artrodesis, artroplastia de implante o de sustitución, y trapecectomía más reconstrucción e interposición tendinosa (RLIT). De todas ellas, la más comúnmente utilizada es la RLIT, la cual fue introducida en 1986 por Burton y Pellegrini.[1] Desde entonces, se han descrito numerosas modificaciones de la misma,[2] entre las que se encuentra la de Scheker,[3] que permite suspender el primer metacarpiano mediante la utilización de un hemitendón del flexor carpi radialis (FCR), al mismo tiempo que reconstruye simultáneamente los ligamentos intermetacarpiano y oblicuo anterior, respectivamente.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados clínicos-funcionales y el grado de satisfacción personal, de una serie de pacientes con artrosis TMC a los que se les intervino quirúrgicamente mediante el procedimiento descrito por Scheker.[3] Asimismo y dentro de la misma serie, se compararon dos grupos de pacientes teniendo en cuenta el grado de colapso del espacio remanente tras la exéresis del trapecio.
Material y Método
Se llevó a cabo un estudio de cohortes de pacientes con rizartrosis intervenidos entre 2014 y 2016 mediante la técnica de Scheker. En todos los pacientes se había intentado el tratamiento conservador previamente, incluyendo la inmovilización, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) e infiltraciones articulares con corticoesteroides, sin respuesta.
Las radiografías para la valoración de rizartrosis fueron en proyección postero-anterior; proyección lateral y proyección oblicua de la mano centrada en la TMC. Para clasificar la severidad radiológica en el momento del diagnóstico se utilizó la clasificación de Eaton-Glickel,[4] la cual es independiente de los datos clínicos subjetivos y objetivos, y se basa únicamente en los hallazgos radiográficos.
En el protocolo de nuestro hospital, los pacientes son examinados clínicamente a las 3 y 6 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía. El seguimiento radiográfico se hace a los 3, 6 y 12 meses. Se seleccionaron los casos con por lo menos 6 meses de seguimiento.
La muestra estuvo representada por 16 pacientes, siendo 13 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 65 (rango: 53 a 81) años. 8 manos intervenidas fueron derechas y 8 izquierdas. El seguimiento promedio fue de 19 (Rango: 6 a 31) meses. La ocupación más frecuente fue ama de casa (56.25%), seguida por pacientes que ya no se encontraban en edad laboral (31.25%) y trabajadores manuales (12.5%)
En la valoración previa a la cirugía, 10 pacientes se encontraban en un estadio III y 6 en un estadio IV, según la clasificación de Eaton-Glickel.
Se registraron las complicaciones relacionadas con la cirugía y el tiempo de seguimiento. El resultado se valoró con medidas preoperatorias y postoperatorias a través del cuestionario DASH,[5] la movilidad según la escala de Kapandji[6] y el dolor según la escala visual analógica (EVA). Para la medición fuerza de pinza punta-punta y pinza lateral, así como la fuerza de puño antes y después de la intervención se usaron dinamómetros Jamar® (Asimov Engineering, Los Ángeles, CA). Para valorar el grado de satisfacción del paciente incluimos como preguntas: «¿se encuentra satisfecho con la cirugía?» y «¿volvería a operarse?».
El colapso del espacio tras la artroplastia fue valorado en la radiografía PA a los 6 meses. Para ello, la altura del espacio de la artroplastia se normalizó para la ampliación de los rayos X mediante su relación proporcional a la longitud del primer metacarpiano (índice = altura del espacio de la artroplastia / longitud del primer metacarpiano). Junto con esa medida, se calculó el cociente antes/después de la cirugía, que se expresó como porcentaje de colapso.[7] De acuerdo a dicho colapso, se graduó el mismo en: leve (0–33%) del espacio de artroplastia inicial, moderado (34–66%) y grave (67–100%).
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 21.0, considerando en todos los casos un nivel de significación estadística del 95% (p < 0.05). Para las variables cuantitativas, los resultados descriptivos se expresaron mediante media y desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron mediante número y porcentaje. La comparación de medias se realizó mediante t-test.
Técnica Quirúrgica
El procedimiento descrito por Scheker[3] ([Fig. 1]) se realiza bajo anestesia regional e isquemia del miembro mediante un manguito de presión colocado a nivel del brazo. Finalizado el procedimiento, se comprueba que el primer metacarpiano no se hunde en el espacio dejado tras la trapecectomía y que se ha conseguido la apertura del primer espacio interdigital. La capsula articular se cierra con sutura reabsorbible 3/0 y los márgenes de la piel se cierran utilizando Nylon 4/0. El pulgar del paciente se coloca en abducción y se inmoviliza durante 3 semanas con una férula de yeso volar que incluye la articulación interfalángica. A partir de la tercera semana, se retira la férula y el paciente comienza la rehabilitación mediante movilización progresiva. Los ejercicios de fortalecimiento de pinza y presa se inician a partir de la 6 semana.
Fig. 1 Visión palmar, posterior a la resección de trapecio. (A): Dos túneles que se intersectan para formar una forma de “T.” El túnel AB se extiende desde el lado dorso-radial del metacarpiano hasta el lado ulno-palmar del metacarpiano. El túnel C que se extiende perpendicular al túnel AB. (B): El hemitendón del FCR (Flexor carpi radialis), pasa por el túnel B, sale por el túnel C y se realiza un bucle alrededor del hemitendón que forma un espaciador entre las bases de los dos metacarpianos. (C) El hemitendón se pasa nuevamente por el túnel C y sale por el túnel A. (D) El hemitendón se envuelve alrededor de la mitad anclada al segundo metacarpiano, se crea una anchoa que sirve como espaciador entre la base del primer metacarpiano y el polo distal del escafoides. La flecha representa el vector de fuerza que se crea al traccionar del hemitendón, y con eso se logra la apertura del primer espacio interdigital y la pronación del primer metacarpiano. Los tendones son suturados con Nylon 4/0.
Resultados
En todos los pacientes el nivel de dolor calculado según EVA se redujo significativamente de 8,43 puntos a 1,69 puntos (p = 0,001).
La fuerza de puño disminuyó de 11,94 Kg prequirúrgica para 11,25 Kg posquirúrgica; la fuerza de pinza de precisión (Tip-to-tip) disminuyo de 3,41 Kg para 2,44 Kg; la fuerza de pinza lateral (Key) disminuyó de 3,46 Kg para 2,34 Kg después de la cirugía, aunque sin significación estadística.
El rango de movilidad, según la escala de Kapandji, mejoró desde la posición 5 a la posición 7 después de la cirugía (p = 0,001).
Al valorar la funcionalidad del miembro intervenido mediante la escala DASH se obtuvo un resultado favorable, pasando de 67,68 a 34,88 puntos (p = 0,001)
Para el grado de colapso radiológico tras la exéresis del trapecio, se obtuvo un valor promedio del 31,38%. El hundimiento o colapso fue leve en 8 pacientes y moderado en el resto. No se encontró ningún paciente con colapso severo (≥ 67% del espacio de la artroplastia) ([Tabla 1]).
Tabla 1
Resultados clínicos y funcionales después de la plastia de Scheker
|
EVA
|
Puño (Kg)
|
PP (Kg)
|
PL (Kg)
|
Kapandji
|
DASH
|
|
Pre
|
8,44 ± 0,89
|
11,94 ± 5,20
|
3,41 ± 1,81
|
3,46 ± 1,99
|
5,06 ± 0,25
|
67,68 ± 4,69
|
|
Post
|
1,69 ± 1,34
|
11,25 ± 5,10
|
2,44 ± 2,03
|
2,34 ± 1,87
|
7,06 ± 0,25
|
34,88 ± 2,96
|
|
p valor
|
0,001
|
0,377
|
0,163
|
0,109
|
0,001
|
0,001
|
Abreviaciones: EVA, escala visual analógica; PL, fuerza de pinza punta-lateral; PP, fuerza de pinza punta-punta.
Media ± Desviación estándar. t-test
Con respecto a ese último parámetro, comparamos los resultados posquirúrgicos dividiendo la muestra en dos grupos dependiendo del colapso del espacio de la artroplastia. En el grupo que presentó colapso leve (≤33% del espacio de la artroplastia) el EVA promedio fue de 1,8 puntos; la fuerza promedio fue: puño 12,8 Kg, pinza de precisión 2,58 Kg, pinza lateral 2,43 Kg; movilidad según la escala de Kapandji 7; DASH 34,5 puntos. En el grupo que presentó un colapso moderado (34–66% del espacio de la artroplastia), el EVA promedio fue de 1,5 puntos; la fuerza: de puño 9,65 Kg, pinza de precisión 2,3 Kg, pinza lateral 2,23 Kg; movilidad según Kapandji 7; DASH 35,25. No se encontraron diferencias significativas entre las variables estudiadas de ambos grupos ([Tabla 2]).
Tabla 2
Resultados clínicos y funcionales después de la plastia de Scheker dividiendo la muestra según el grado de colapso de la artroplastia
|
EVA
|
Puño (Kg)
|
PP (Kg)
|
PL (Kg)
|
Kapandji
|
DASH
|
|
Leve
|
1,88 ± 1,45
|
12,88 ± 6,57
|
2,58 ± 2,23
|
2,43 ± 1,89
|
7,13 ± 0,35
|
34,5 ± 1,32
|
|
Moderado
|
1,50 ± 0,46
|
9,63 ± 2,56
|
2,30 ± 1,95
|
2,23 ± 1,97
|
7,00 ± 0,01
|
35,25 ± 0,75
|
|
p valor
|
0,529
|
0,214
|
0,788
|
0,839
|
0,334
|
0,632
|
Abreviaciones: EVA, escala visual analógica; PL, fuerza de pinza punta-lateral; PP, fuerza de pinza punta-punta.
Media ± Desviación estándar. t-test
El 87,5% (14) de los pacientes se encontraban satisfechos con la cirugía y volverían a someterse a la misma. El 12,5% (2) de los pacientes no se encontraban satisfechos con el resultado y no se volverían a operar. Uno de ellos, con colapso moderado y en edad laboral, se encontraba descontento por la pérdida de fuerza a pesar de la mejoría del dolor previo. El otro fue un posoperatorio complicado, pues sufrió una caída que le causó una inmovilización muy prolongada que afectó el proceso de rehabilitación. Ese paciente presentó un colapso leve de la artroplastia. No se encontraron otras complicaciones durante el seguimiento.
Discusión
Desde que Burton y Pellegrini[1] describieron en 1986 la primera técnica de RLIT, se han descrito modificaciones de ella, aunque ninguna añade el gesto de interposición de tejido (tendinoso) entre las bases del primer y segundo metacarpianos, con el fin de evitar el dolor causado por el contacto de ellas. Sin embargo, la técnica descrita por Scheker si lo hace, además de reconstruir el ligamento intermetacarpiano, encargado de evitar la migración proximal del primer metacarpiano tras la resección del trapecio. No obstante, a pesar de todas esas teóricas ventajas, en nuestra serie se produjo en todos los casos un colapso parcial, leve o moderado, aunque sin diferencia clínica entre ambos grupos. Muchos estudios no han encontrado una asociación entre el mantenimiento del espacio dejado tras la exéresis del trapecio y la fuerza, alivio del dolor o función del pulgar.[8 ]
Pese a todos los esfuerzos que los cirujanos realizan para evitar el colapso de la artroplastia, algunos argumentan varias razones por las que es muy difícil de prevenir, entre las que cabe citar la imposibilidad de rellenar todo el defecto dejado tras la resección del trapecio con solo una bandeleta del FCR. Incluso utilizando todo el espesor del mismo, tampoco se evita cierto grado de colapso.[9]
[10]
[11] De hecho, el mismo Scheker, en su técnica original, sugirió el relleno de los túneles óseos con fragmentos óseos provenientes del mismo trapecio resecado, para aumentar la tensión del tendón, así como mantener la inmovilización durante 6 semanas, momento en el cual se inicia la rehabilitación y se mantiene al paciente con férula de protección para las actividades de más demanda funcional durante 12 semanas; todo ello, con el fin de lograr una mejor integración tendón-hueso y prevenir así, la migración proximal del primer metacarpiano.
En cuanto al dolor, en nuestra serie, disminuyó de forma significativa pasando de 8,3 puntos preoperatorios a 1,68 puntos posoperatorios, lo cual es concordante con la bibliografía previa ([Tabla 3]).
Tabla 3
Series de casos de artroplastias tipo RLIT (reconstrucción ligamentaria con interposición tendinosa) para el tratamiento de la rizartrosis en estadios avanzados
|
Estudio (año)
|
Procedimiento RLIT
|
Muestra
|
Media de edad (años)
|
Seguimiento años
|
ABD radial (°)
|
ABD palmar (°)
|
Oposición del pulgar (Kapandji)
|
Puño (Kg)
|
Pinza PP (Kg)
|
Alivio del dolor EVA (puntos)
|
|
Varitimidis y col.[11] (2000)
|
FCR entero
|
62
|
58,4
|
3,5
|
44
|
41
|
–
|
22
|
4,6
|
–
|
|
De Semet y col.[13] (2002)
|
Burton-Pellegrini
|
31
|
57
|
2,1
|
–
|
–
|
9,3
|
26
|
–
|
2,5
|
|
Scheker y col.[3] (2004)
|
Scheker
|
238
|
55,2
|
1,92
|
–
|
–
|
9,3
|
22,08
|
–
|
1,6
|
|
Basar y col.[10] (2012)
|
FCR entero
|
19
|
55
|
4,91
|
38
|
–
|
9,5
|
19,23
|
4,45
|
1,4
|
|
Yang y col.[14] (2014)
|
Scheker
|
21
|
60
|
1,15
|
60,6
|
63,5
|
–
|
18,6
|
4,4
|
0,5
|
|
Merenghi y col.[15] (2016)
|
FCR entero
|
100
|
62,4
|
3
|
–
|
–
|
9,4
|
21,6
|
4,1
|
1,5
|
|
Media de estudios previos
|
–
|
n = 471
|
57,33
|
2,82
|
–
|
–
|
9,3
|
21,58
|
4,38
|
1,5
|
|
Estudio actual. (2017)
|
Scheker
|
16
|
64,9
|
1,58
|
–
|
–
|
7,06
|
11,25
|
2,4
|
1,6
|
|
p valor
|
–
|
–
|
0,088
|
0,197
|
–
|
–
|
0,001
|
0,001
|
0,067
|
0,876
|
Abreviaciones: (°), grados; ABD, abducción; DASH, cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; EVA, escala visual analógica del dolor; PL, punta-lateral; PP, punta-punta.
Para el cálculo de la media se tomaron las variables que tuviesen por lo menos 4 valores.
En relación a la fuerza de puño, pinza de precisión y pinza lateral ellas disminuyeron después del procedimiento, aunque no de forma estadísticamente significativa. Ese hecho se explica por el poco tiempo de evolución; la bibliografía al respecto, indica que se necesita al menos 6 años para equipararse con las medidas preoperatorias. Incluso, solo el 34% de los pacientes recuperan una fuerza normal.[12]
En referencia al movimiento, nuestros pacientes mejoraron la oposición del pulgar según el esquema de Kapandji. Uno de los problemas en la artrosis TMC avanzada, es la limitación de ese movimiento, por lo que consideramos su medida de particular interés al valorar la evolución de los pacientes. Sin embargo, si comparamos nuestros resultados con la bibliografía publicada, la oposición promedio de nuestros pacientes fue significativamente menor que la media de las series publicadas ([Tabla 3]).
Por último, el 87,5% de los pacientes, se encontraban satisfechos con la cirugía y volverían a someterse a la misma, cifras muy similares a las publicadas con este tipo de procedimientos (85% a 100%).[8]
La limitación de este trabajo es que se trata de una serie de casos y que el número y tiempo de seguimiento de los pacientes es muy corto para sacar conclusiones definitivas. Sin embargo, la fortaleza del mismo radica en que al ser un estudio unicéntrico, la validez interna es mayor, no solo por la homogeneidad en el protocolo de tratamiento sino también en la uniformidad en la valoración de pruebas.
Conclusiones
La plastia de reconstrucción ligamentosa con interposición tendinosa (RLIT) descrita por Scheker, mejora de manera significativa el dolor, la oposición del pulgar y probablemente todo su rango de movimiento, pero en nuestra serie no mejora la fuerza, ni es efectiva para prevenir del todo la migración proximal del primer metacarpiano. No hubo diferencia en el resultado clínico entre los pacientes en los que se presentó un colapso leve o moderado.
