Die mediale Gonarthrose

Zusammenfassung

Die Arthrose des Kniegelenks ist mit einer Lebenszeitprävalenz von 23 % bei den über 65-Jährigen eine häufige orthopädische Erkrankung [1]. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist mit einer weiteren Zunahme der Anzahl betroffener Patienten zu rechnen. Das mediale Gelenkkompartiment ist dabei aufgrund der Biomechanik und Kinematik des Kniegelenks erheblich häufiger betroffen als das laterale. Erst das Verständnis der funktionellen Anatomie und Pathologie ermöglicht die kritische Wertung der unterschiedlichen zur Verfügung stehenden konservativen und operativen Therapieansätze. Dieser Artikel soll einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Verfahren der medialen Gonarthrose geben. Dabei sollen insbesondere die medial öffnende tibiale Korrekturosteotomie (HTO), der unikondyläre Gelenkersatz (UNI) und die Totalendoprothese (TEP) als die am häufigsten durchgeführten operativen Maßnahmen vergleichend dargestellt werden. Die aktuelle wissenschaftliche Datenlage wird mit dem Ziel einer evidenzbasierten Diagnostik und einer dem Stadium und der Pathologie angemessenen Therapie der medialen Gonarthrose dargestellt.

Abstract

23 % of all persons older than 65 years suffer from osteoarthritis of the medial compartment of the knee joint, a very common situation in orthopaedic practice [1]. As a result of the demographic trend the number of patients is expected to increase in the future. Based on specific joint biomechanics and kinematics the medial knee joint compartment is more frequently affected than the lateral. Only an understanding of the functional anatomy and underlying pathology allows a critical evaluation of different available conservative and operative treatment options. This article gives an overview of diagnostic and therapeutic strategies of osteoarthritis of the medial knee joint. Frequently performed surgeries, e.g. high tibial osteotomy (HTO), unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) will be presented in a comparative manner. The actual scientific evidence will be given with the goal of an evidence based therapy that is adopted to stage and pathology of osteoarthritis of the medial compartment of the knee joint.

Key words

Gonarthrose - Korrekturosteotomie (HTO) - unikondyläre Endoprothese (UNI) - Totalendoprothese (TEP)

Key words

knee joint arthritis - corrective osteotomy - high tibial osteotomy (HTO) - unicompartmental knee arthroplasty (UKA) - total knee arthroplasty (TKA)

Abkürzungen

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

CORA: Center of Rotation and Angulation

CPM: Continuous passive Motion

HKB: hinteres Kreuzband

HTO: High tibial Osteotomy (Umstellungsosteotomie)

LIA: lokale Infiltrationsanästhesie

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory Drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum

OARSI: Osteoarthritis Research Society International

PCA: Patient controlled Analgesia (patientenkontrollierte Analgetikaapplikation)

TEP: Totalendoprothese

UNI: unikondyläre Prothese

VKB: vorderes Kreuzband

Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Kniegelenks

Die funktionelle Anatomie des Kniegelenks ist für das Verständnis von Genese, Diagnostik und Therapie der medialen Gonarthrose entscheidend. Das Kniegelenk besteht aus Femur, Tibia und Patella ([Abb. 1]). Die Fibula ist zwar nicht gelenkbildend, nimmt aber durch den Ansatz des Seitenbands und des M. biceps femoris Einfluss auf die Funktion des Gelenks.

Abb. 1 3-D-CT-Rekonstruktion eines Kniegelenks.

Das Kniegelenk führt stets eine kombinierte Bewegung aus Rollen, Drehen und Gleiten aus. Dies wird erst durch die Inkongruenz der Gelenkflächen von Femur und Tibia möglich.

• Die Femurkondylen sind medial und lateral konvex und besitzen eine unterschiedliche Größe und Geometrie.

• Das mediale Tibiaplateau ist konkav, das laterale konvex.

Die Menisci gleichen diese Inkongruenz der Gelenkpartner anteilig aus. Während der mediale Meniskus am Innenbandkomplex fixiert ist und daher eine geringe Mobilität aufweist, ist der Außenmeniskus beweglich und gleicht die lateral ausgeprägte bikonvexe Inkongruenz aus.

Die Bewegung des Kniegelenks ist eine Kombination aus Rollen, Drehen und Gleiten. Dies ist möglich durch die Inkongruenz der Gelenkflächen von Femur und Tibia.

Die Kinematik des Kniegelenks wird durch aktive und passive Stabilisatoren geführt (s. Übersicht).

Die das Kniegelenk umspannende Muskulatur stabilisiert und führt aktiv die Kinematik (Mm. quadriceps, biceps femoris, popliteus, gastrocnemii, semitendinosus, semimembranosus, gracilis). In der Folge kommt es zu einer der Beweglichkeit der Menisci angepassten Kinematik mit medial geringerer Translation als lateral (sogenanntes mediales Pivotieren) [2], [3]. Dies entspricht einer zunehmenden Innenrotation der Tibia bei Flexion des Kniegelenks.

Vice versa kommt es strecknah zu einer Außenrotation der Tibia gegenüber dem Femur (sogenannte Schlussrotation). Diese verriegelt das Kniegelenk und ermöglicht den kraftsparenden Stand [4], [5].

Aktuelle Arbeiten zeigen, dass die beschriebene Kinematik einen Durchschnitt darstellt, es jedoch erhebliche interindividuelle Variabilität bis hin zur Umkehr mit lateralem Pivotieren gibt [6].

Es gibt in der Kinematik erhebliche interindividuelle Variabilität bis hin zur Umkehr mit lateralem Pivotieren.

Die Ursache liegt in einem Adduktionsmoment durch den wandernden, aber während des Gangzyklus stets medial der Tragachse (Miculizc-Linie) liegenden Körperschwerpunkt ([Abb. 3]) [10]–[12]. Die Tatsache, dass das mediale Gelenkkompartiment bei gerader Beinachse stets mehr belastet wird als das laterale, wird als Ursache der medial wesentlich häufiger als lateral betonten Gonarthrose diskutiert [13]–[16].

Abb. 2 Konvexität und Konkavität der Gelenkpartner.

Abb. 3 Das Adduktionsmoment resultiert aus der relativ zur Beinachse medialen Position des Körperschwerpunkts während des Gangzyklus.

Epidemiologie

Aufgrund einer Arthrose des Kniegelenks wurden 2011 nach der Krankheitsartenstatistik der gesetzlichen Krankenversicherung 115 000 Patienten krankgeschrieben. Dies entsprach knapp 5 Millionen Krankheitstagen [17].

Die Lebenszeitprävalenz der Gonarthrose beträgt bei über 55-jährigen Personen 18 % und bei über 65-jährigen 23 % [1]. Hauptrisikofaktor der Gonarthrose ist dabei neben dem Alter die Adipositas [13], [14], [18]–[20]. Eine varische Beinachse führt zu einer beschleunigten Progression einer bereits vorhandenen medialen Arthrose [21]–[23]. Es ist jedoch fraglich, ob eine varische Beinachse zu einer Initiierung einer medialen Gonarthrose führt und damit eine Präarthrose darstellt [21], [24]. Dagegen sprechen Hinweise, dass es ein konstitutionelles Varus gibt, welches kein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer medialen Gonarthrose ist [25].

Hauptrisikofaktoren der Gonarthrose sind Alter und Adipositas.

In Deutschland ist die operative Therapie der Wahl laut einer Umfrage [26]

• in 81 % der Fälle eine Totalendoprothese,

• in 12 % der Fälle eine Umstellungsosteotomie (HTO) und

• in 7 % der Fälle ein unikondylärer Gelenkersatz.

Im Gegensatz dazu spielt in den USA die HTO mit einem Verhältnis von 1 : 17 verglichen mit dem unikondylären Ersatz eine untergeordnete Rolle [27].

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese

Die Diagnostik der medialen Gonarthrose beginnt stets mit der Anamnese, wobei hier insbesondere eine genaue Schmerzanamnese zielführend ist (s. Übersicht).

Klinische Untersuchung

Es folgt die klinische Untersuchung mit Ermittlung von

• Bewegungsausmaß,

• mediolateraler und anteroposteriorer Stabilität und

• Identifikation druckschmerzhafter Bereiche.

Hierbei ist es entscheidend, intra- von extraartikulären Schmerzursachen zu differenzieren, die im Rahmen einer initialen Arthrose häufig begleitend auftreten; u. a.:

• Ansatztendinopathie von Pes anserinus,

• Tuberculum Gerdyi,

• M. biceps femoris,

• M. adductor magnus

Bei der klinischen Diagnostik müssen intraartikuläre von extraartikulären Schmerzursachen unterschieden werden.

Die orientierende Untersuchung von Hüftgelenk und Wirbelsäule ist notwendig, um in das Kniegelenk ausstrahlende Schmerzen auszuschließen.

Radiologische Untersuchung

Röntgen

Die radiologische Diagnostik beinhaltet eine Aufnahme a.–p. und seitlich im Stand. Idealerweise sollte eine Ganzbeinaufnahme erfolgen, um

• Achsabweichungen festzustellen,

• extra- von intraartikulären Fehlstellungen zu differenzieren und auch

• eine Operationsplanung ohne erneute Strahlenbelastung durchführen zu können.

Gerade bei initialer Gonarthrose ermöglicht die Rosenberg-Aufnahme ([Abb. 4]) eine höhere diagnostische Sensitivität [28]. Bei der klassischen Standaufnahme befindet sich der Körperschwerpunkt über dem Kniegelenk, sodass ein geringer femorotibialer Kontaktdruck den Gelenkspalt definiert. Im Gegensatz dazu wird der Körperschwerpunkt bei der Rosenberg-Aufnahme weit nach posterior verlagert, sodass eine deutlich höhere Gelenkkontaktkraft resultiert. Auf den Nativbildern kann der Arthrosegrad nach Kellgren (Grad I–IV) klassifiziert werden [29].

Radiologische Diagnostik bei V. a. Gonarthrose: Aufnahme a.–p. und seitlich im Stand, möglichst Ganzbeinröntgenaufnahme, möglichst Rosenberg-Aufnahme.

Abb. 4 a – c Rosenberg-Aufnahme. a Technik der Rosenberg-Aufnahme. b Bild einer medialen Gonarthrose in der Rosenberg-Aufnahme. c Anhand der a.–p. Standaufnahme desselben Kniegelenks würde der Arthrosegrad unterschätzt werden.

Gehaltene Aufnahmen können zur Differenzierung zwischen Defekt- und echter ligamentärer Instabilität hilfreich sein. Dies unterstützt die Differenzialindikation zwischen unikondylärer und Totalendoprothese sowie die Bestimmung des mindestens erforderlichen Kopplungsgrads.

Patella-axial- oder -défilé-Aufnahmen ermöglichen die Evaluation des patellofemoralen Gelenks. Dabei werden Arthroseausmaß, Patella Tilt und Shift bestimmt. Die Indikation zur Durchführung dieser Aufnahmen besteht bei

• patellofemoraler Symptomatik,

• klinischem V. a. Lateralisation der Patella,

• Z. n. patellazentrierenden Voroperationen.

Die streng seitliche Aufnahme in 90°-Flexion erlaubt über das Arthrosemuster eine indirekte Abschätzung der Kniegelenkskinematik.

• Die bei erhaltener Kinematik (mediales Pivoting) typische Arthrose beginnt im mittleren bis vorderen Anteil (sogenannte anteromediale Arthrose, [Abb. 6]). Bei Sklerose des mittleren und vorderen medialen Tibiaplateaus bleibt der Gelenkspalt zwischen posteromedialem Femur und medialer Tibiahinterkante erhalten [58], [59].

• Im Gegensatz dazu entgleist die Kniegelenkskinematik bei Insuffizienz des VKB und führt zu einer posteromedialen Arthrose ([Abb. 7]) [58], [59].

Abb. 5 a, b Varische Beinachse mit CORA (Center of Rotation and Angulation) im Bereich des Tibiakopfs. a Planung der Umstellungsosteotomie. AMA = Winkel zwischen anatomischer und mechanischer Achse, FSA‐mTA = Winkel zwischen der anatomischen Femurachse und der mechanischen Tibiaachse, JLCA = Gelenklinienkonvergenzwinkel, KBL = Kniebasislinie, LDFA = lateraler distaler Femurwinkel, MAD = mechanische Achsabweichung, mFA‐mTA = Winkel zwischen der mechanischen Femurachse und der mechanischen Tibiaachse, mLDFA = mechanischer lateraler distaler Femurwinkel, mLDTA = lateraler distaler Tibiawinkel, mLPFA = mechanischer lateraler proximaler Femurwinkel, mMPTA = mechanischer medialer proximaler Tibiawinkel (Normwerte jeweils 87°±3°), N = Normwerte, TL = Traglinie oder Mikulicz-Linie. b Korrektur der Beinachse nach Umstellungsosteotomie (HTO).

Abb. 6 a, b Anteromediale Arthrose als Zeichen eines intakten vorderen Kreuzbands. a Präoperatives Röntgenbild (Pfeile: arthrotische Veränderungen). b Unikondylärer Gelenkersatz mit fixer Plattform.

Abb. 7 a – d Posteromediale Arthrose als Folge einer entgleisten Kniegelenkskinematik. a Präoperatives Röntgenbild (a.–p. Strahlengang). b Präoperatives Röntgenbild seitlich: Die Pfeile zeigen die posteriore Sklerose bzw. den posterioren Defekt. c, d  Totalendoprothetischer Gelenkersatz.

Magnetresonanztomografie

Ein MRT ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll, da es über das Nativbild und die klinische Untersuchung kaum Zusatzinformationen liefert, welche die Therapieentscheidung beeinflussen. Stehen im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik jedoch nicht Arthrosebeschwerden, ist ein MRT differenzialdiagnostisch wertvoll bei der Detektion von

• Meniskusläsionen,

• Knochenmarködem,

• Osteonekrose,

• Kreuzbandruptur,

• Synovialitis etc.

Therapeutisches Vorgehen

Die Therapie der medialen Gonarthrose erfolgt stadiengerecht und beginnt in der Regel mit der konservativen Therapie.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der Gonarthrose entsprechend den aktuellen Empfehlungen der OARSI [101] ist in der Übersicht dargestellt.

Schuhaußenranderhöhung

Eine laterale Schuhaußenranderhöhung führt über eine dynamische Valgisierung während des Ganges zu einer signifikanten, aber geringen Reduktion des Adduktionsmoments im Gegensatz zu valgisierenden Orthesen, die keinen Effekt auf das Adduktionsmoment haben [30]. Aufgrund des geringen klinischen Einflusses wird in einer aktuellen Cochrane-Analyse keine Empfehlung für diese Verfahren gegeben [31].

Medikamentöse Therapie

Die intraartikuläre medikamentöse Therapie (Kortikosteroide und Hyaluronsäure) ist in einer aktuellen Metaanalyse der systemischen Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) überlegen, wobei offen bleibt, ob dies Folge eines größeren Placeboeffekts durch die Invasivität der Therapie ist [32]–[34].

Cave

Kortikosteroidinjektion

Problematisch erscheint dabei jedoch die Tatsache, dass eine vorhergehende intraartikuläre Therapie mit Kortikosteroiden das Infektionsrisiko bei folgender Endoprothesenimplantation deutlich erhöht [35].

Arthroskopie

Obwohl in der Literatur sehr umstritten, werden arthroskopische Verfahren auch ohne Begleitpathologie oft bei medialer Gonarthrose durchgeführt [36]–[38]. Débridement und Lavage führen zu einer allenfalls kurzfristigen Symptombesserung [39], [40].

Knorpelchirurgie

Ebenfalls kurzfristige Erfolge sind nach knorpelchirurgischen Eingriffen bei medialer Arthrose zu erwarten [41]–[43]. Dies steht im Gegensatz zu den guten Ergebnissen der Knorpelchirurgie bei umschriebenen Knorpeldefekten (Osteochondrosis dissecans, traumatisches Knorpel-Flake) ohne relevante Arthrose, die sich durch einseitige Lokalisation (nur femoral oder tibial) auszeichnen [44]–[46].

Operative Therapie

Im Folgenden sollen nur die im Langzeitergebnis der Arthroskopie überlegenen Operationsverfahren wie Umstellungsosteotomie, unikondyläre und bikondyläre Endoprothese detaillierter dargestellt werden.

Die Differenzialindikation zwischen diesen Verfahren ist nicht immer klar zu definieren. Zur Orientierung werden gute, weniger gute und schlechte Indikationen der Verfahren in [Tab. 1] wiedergegeben.

Die Differenzialindikation zwischen den Verfahren tibiale Umstellungsosteotomie (HTO), unikondyläre (INI) und Totalendoprothese (TEP) ist nicht immer klar zu definieren.

Tab. 1 Differenzialindikation zwischen tibialer Umstellungsosteotomie, unikondylärer und Totalendoprothese (in Anlehnung an [102]).

	HTO	UNI	TEP
+ gute Indikation; 0 weniger gute Indikation; – schlechte Indikation HKB = hinteres Kreuzband, HTO = Umstellungsosteotomie, TEP = Totalendoprothese, UNI = unikondyläre Prothese, VKB = vorderes Kreuzband
Arthrose °IV nach Kellgren	–	+	+
Seitenbandinstabilität	0/+	–	+
insuffizientes VKB oder HKB	+	–	+
Defektinstabilität	–	+	+
varische Beinachse (> 5°)	+	–	+
valgische Beinachse (> 5°)	–	–	+
gerade Beinachse (± 5°)	0	+	+
symptomatische patellofemorale Arthrose	0/–	–	+
Streckdefizit (> 10°)	0/–	–	+
Beugedefizit (< 90°)	0	–	+
biologisches Alter > 60 Jahre	–	+	+
Risikofaktoren der Knochenheilung	–	+	+
hoher Patientenanspruch an Funktion/Sport	+	0	0/–

Bei klinisch symptomatischer patellofemoraler Arthrose wird die Implantation einer UNI von den meisten Autoren kritisch gesehen. Die Kombination mit einem zusätzlichen patellofemoralen Ersatz oder alternativ bikompartimentelle Prothesen, die das mediale und patellofemorale Gelenk unter Erhalt des lateralen Kompartiments ersetzen, stellen hier eine Option zur Vermeidung einer TEP dar. Die Datenlage zu diesen Implantaten ist jedoch aufgrund des geringen Einsatzes äußerst beschränkt.

Auch nach kritischer Wertung der in [Tab. 1] genannten Kriterien verbleibt in vielen Fällen eine Schnittmenge der Operationsverfahren, die eine individuelle Abwägung gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung weicher, wissenschaftlich nicht unterlegter Faktoren (Erwartungshaltung, berufliches Umfeld, Kosmetik, Aktivitätsniveau) erfordert [47].

Wenn ein extraartikulärer Achsfehler vorliegt, liegt das Maximum des Fehlers („center of rotation and angulation“, CORA) in der Regel im Bereich der proximalen Tibia, sodass die hohe tibiale Osteotomie (HTO) zum Standardverfahren in der gelenkerhaltenden Chirurgie des Kniegelenks geworden ist ([Abb. 5]) [48], [49]. Dennoch kann in seltenen Fällen in Abhängigkeit des CORA und der Gelenkebene auch eine femorale oder aber eine Doppelosteotomie von Femur und Tibia indiziert sein [50].

Ein moderates Streckdefizit kann bei der HTO durch Reduktion des tibialen Slope (nicht jedoch bis zum anterioren Slope) therapiert werden. Eine posteriore Instabilität durch Insuffizienz des hinteren Kreuzbands kann durch Erhöhung des tibialen Slope gemildert werden, wobei 10° nicht wesentlich überschritten werden sollten [51]. Im Gegensatz dazu führt eine Verringerung des tibialen Slope bei Insuffizienz des vorderen Kreuzbands nicht zu einer Reduktion der vorderen Schublade, jedoch einer geringen Zunahme der rotatorischen Stabilität (Pivot-Shift-Test) [52].

Die bisherige Evidenz zum teilendoprothetischen Ersatz bei Insuffizienz des vorderen Kreuzbands ist limitiert, sodass dieses Verfahren bislang nicht als Standard empfohlen werden kann [53], [54]. Die überwiegende Mehrzahl der Autoren sieht darin aufgrund der resultierenden pathologischen Kniegelenkskinematik eine relative Kontraindikation für einen Teilersatz [55]–[57].

Operationsverfahren

Die Verwendung einer Blutsperre ist bei inkonsistenter Evidenz aufgrund der besseren Übersicht in vielen Kliniken Standard. Die detektierbaren Unterschiede hinsichtlich Blutverlust, postoperativem Schmerz, Komplikationen, Funktion und Zementierqualität sind gering [60], [61].

Die Datenlage hinsichtlich des Outcomes nach Verwendung einer Blutsperre und einer Wunddrainage zeigt zu geringe Unterschiede, als dass diese beiden Maßnahmen generell empfohlen werden könnten.

Ähnlich kontrovers ist die Datenlage zu Wunddrainagen nach unikondylärer oder Totalendoprothese. In der Literatur dargestellte Unterschiede sind gering, sodass keine generelle Empfehlung für die routinemäßige Verwendung von Drainagen gegeben werden kann [62]–[64].

Im Gegensatz dazu konnte in zahlreichen Arbeiten konsistent gezeigt werden, dass die perioperative Gabe von Tranexamsäure den Blutverlust und die Erfordernis von Transfusionen reduziert, ohne dabei die Komplikationsrate zu erhöhen [65]. Wenngleich die Datenbasis dafür geringer ist, führt auch die intraartikuläre Applikation von Tranexamsäure zu einer Reduktion des Blutverlusts bei kniechirurgischen Eingriffen [66].

Die perioperative Gabe von Tranexamsäure reduziert den Blutverlust und die Erfordernis von Transfusionen.

OP-Technik Totalendoprothese (TEP)

Der operative Standardzugang ist medial parapatellar. Er ermöglicht die beste Exposition des Gelenks und ist problemlos erweiterbar. Im Rahmen minimalinvasiver Operationstechniken haben sich der mediale Subvastus- und Midvastus-Zugang etabliert. Sie zeigen in Metaanalysen bis zu 1 Jahr nach Operation zwar geringe funktionelle Vorteile gegenüber dem Standardzugang, erfordern aber eine eigene Lernkurve [67]–[69].

Den gängigen Operationsphilosophien gemein sind die zur mechanischen Achse von Femur und Tibia jeweils senkrechte Resektion und das Release der Weichteile zur Erzielung eines symmetrischen Streckspalts. Der anzustrebende posteriore Slope der Tibia sollte den Empfehlungen des Herstellers folgen und variiert daher in Abhängigkeit des verwendeten Implantats und des Erhalts oder der Resektion des hinteren Kreuzbands zwischen 0° und 7°.

Therapeutische Ziele bei der TEP-Operation: zur mechanischen Achse von Femur und Tibia jeweils senkrechte Resektion, Release der Weichteile (→ Erzielung eines symmetrischen Streckspalts).

In der Festlegung des Beugespalts scheiden sich die Operationsphilosophien:

• Bei der gemessenen Resektionstechnik („Femur first“) wird die Rotation des Femurteils anhand knöcherner Landmarken (Epikondylen, Whiteside Line, posteriore Kondylen) ausgerichtet. Die Symmetrie und Weite des Beugespalts werden durch anschließendes Weichteil-Release produziert.

• Im Gegensatz dazu wird bei der weichteilorientierten Technik („Tibia first“) die Rotation des Femurteils so eingestellt, dass ein symmetrischer Beugespalt resultiert, sodass weitgehend auf ein Release des Beugespaltes verzichtet werden kann. Die Weite dieses Beugespaltes wird dann über die Variabilität der distalen Femurresektion auf den Streckspalt übertragen.

OP-Technik unikondyläre Endoprothese (UNI)

Die Zugänge entsprechen denen der TEP (s. o.), wobei sich beim UNI aufgrund der kleineren erforderlichen Exposition die minimalinvasiven Zugänge durchgesetzt haben. Im Gegensatz zur TEP erfolgt prinzipiell kein Weichteil-Release. Lediglich durch die Entfernung von Osteophyten wird die Bandspannung indirekt beeinflusst.

Therapeutische Möglichkeiten der unikondyläre Endoprothese (UNI): mobile Plattform → ein in Beugung und Streckung stabiles mediales Kompartiment; der distale femorale Gelenkwinkel wird jedoch nicht rekonstruiert, fixe Plattform → anatomische Resektionen mit Instabilität der Spalten (belassen oder durch das Inlay ausgleichen); der proximale tibiale Gelenkwinkel ist variabel.

Wie bei der TEP werden 2 unterschiedliche Operationsphilosophien unterschieden.

• Bei Verwendung einer mobilen Plattform wird der bestmöglichen Stabilität der Vorzug über die perfekte Rekonstruktion der femoralen und tibialen Gelenkebene gegeben. Nach der mechanischen senkrechten anatomischen Resektion des medialen Tibiaplateaus wird der Beugespalt durch eine ebenfalls anatomische Resektion des posterioren Femurs definiert. Die Höhe dieses Spaltes wird dann gemessen und auf die Streckung im Sinne einer variablen distalen Femurresektion übertragen. Dadurch resultiert regelhaft ein in Beugung und Streckung stabiles mediales Kompartiment, der distale femorale Gelenkwinkel wird jedoch nicht rekonstruiert.

• Im Gegensatz dazu wird bei fixen Plattformen meist eine gemessene Resektionsstrategie verfolgt. Hier erfolgen sowohl tibial als auch femoral distal und posterior anatomische Resektionen. Eine resultierende Instabilität der Spalten wird in Grenzen hingenommen oder durch das Inlay ausgeglichen, sodass bei dieser Technik der proximale tibiale Gelenkwinkel variabel ist.

Beiden Techniken gemein ist das Ziel, den tibialen Slope bestmöglich zu rekonstruieren.

OP-Technik tibiale Korrekturosteotomie (HTO)

Im Folgenden soll die weit überwiegend verbreitete Technik der medial öffnenden biplanaren Osteotomie beschrieben werden.

Der operative Zugang besteht aus einer schrägen Hautinzision oberhalb des Pes anserinus. Er ermöglicht ein Arbeiten der oszillierenden Säge ohne kontaminierenden Hautkontakt und erlaubt das Einschieben einer winkelstabilen Platte.

Das oberflächliche Innenband wird regelhaft großflächig von der Tibia gelöst, um eine relative Verkürzung mit Hyperpression des medialen Gelenkkompartiments zu vermeiden. Der Pes anserinus sollte geschont werden, da einerseits lokale Beschwerden resultieren können und er andererseits den Ansatzpunkt für aktive mediale und rotatorische Stabilisatoren des Kniegelenks darstellt.

Nach Umfahren der Tibia mit Hohmann-Haken erfolgt eine biplanare Resektion unter Aussparung der Tuberositas tibiae. Liegt präoperativ bereits eine Patella baja vor, empfiehlt sich eine nach distal auslaufende Resektion der Tuberositas, um einen weiteren Tiefstand der Patella zu verhindern. Ansonsten wird die aufsteigende Resektion der Tuberositas empfohlen. Die quere Resektion der Tibia sollte bis knapp vor die laterale Kortikalis erfolgen, ohne diese jedoch zu durchtrennen. In der Folge wird der Osteotomiespalt langsam aufgedehnt und nach geplanter Korrektur winkelstabil fixiert. Um die besten Ergebnisse zu erzielen, wird eine moderate Überkorrektur der Beinachse auf 2° bis maximal 5° Valgus empfohlen [70].

Die überwiegend verbreitete Technik der tibiale Korrekturosteotomie (HTO) ist die medial öffnende biplanare Osteotomie.

Da die Variation des posterioren Slope der Tibia bei der HTO in Grenzen die Adressierung unterschiedlicher Pathologien ermöglicht (vordere oder hintere Instabilität, Streckdefizit), muss der Sagittalebene die gleiche intraoperative Aufmerksamkeit wie der Frontalebene zuteil werden.

Nachbehandlung

Schmerzhemmung

Es existieren unterschiedliche analgetische Nachbehandlungskonzepte. In den letzten Jahren populär geworden ist die durch den Operateur intraoperativ durchzuführende lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) [71].

Postoperativ werden verschiedene Systeme eingesetzt:

• Systeme, die den Schmerz im Bereich der Entstehung hemmen

  • intraartikuläre Analgetikapumpen

• Systeme, welche die Nervenfortleitung hemmen

  • N.-femoralis-Katheter und/oder

  • N.-ischiadicus-Katheter

• zentral schmerzhemmede Systeme

  • patientenkontrollierte Opioidapplikation (PCA)

Periphere Nervenkatheter sind dabei bezüglich der Schmerzreduktion der systemischen Analgesie überlegen [72]. LIA wiederum ist in einer aktuellen Metaanalyse peripheren Katheterverfahren überlegen und hat den Vorteil, dass keine motorischen Defizite die Mobilisation behindern [71].

In der Schmerzhemmung ist LIA (lokale Infiltrationsanästhesie) der systemisch und peripher wirksamen Schmerzhemmung überlegen.

Thromboseprophylaxe

Die AWMF empfiehlt entsprechend ihrer aktuellen S3-Leitlinie eine medikamentöse Thromboseprophylaxe nach kniegelenksnahen Eingriffen von 11–14 Tagen [73].

Physikalische Therapie und Bewegungstherapie

Die in der klinischen Praxis übliche postoperative Kryotherapie führt in einer Metaanalyse zu einer Reduktion von Blutverlust, Schmerz sowie einer Verbesserung der Funktion, wobei diese Effekte gering und inkonsistent sind [74].

CPM-Schienen werden regelhaft zur Verbesserung der postoperativen Beweglichkeit eingesetzt, wobei eine Evidenz für diese Verfahren fehlt [75].

Belastungslimitierung

Nach Teil- oder Totalendoprothese des Kniegelenks ist eine unmittelbare Vollbelastung an Unterarmgehstützen möglich. Bei der HTO führt die frühe Vollbelastung 2 Wochen nach Operation zu funktionell besseren Ergebnissen als die historisch empfohlene Teilbelastung von 6 Wochen [76]. Kommt es jedoch zu einer Fraktur der lateralen Tibiakortikalis, empfiehlt sich eine verzögerte Aufbelastung, um Korrekturverlust, Implantatversagen oder -lockerung zu vermeiden.

Komplikationen

Nach medial öffnender HTO beträgt das Risiko einer Fraktur der lateralen Kortikalis über 20 % [77].

Pseudarthrosen werden in Abhängigkeit der Füllung des Osteotomiespalts mit autologer Spongiosa (2,6 %), allogener Spongiosa (4,6 %) und synthetischem Knochenersatzmaterial (4,5 %) beobachtet [78]. Im Gegensatz dazu steht eine Pseudarthroserate von nur 1 % bei Verzicht auf eine Füllung des Osteotomiespalts und Verwendung dezidierter winkelstabiler Implantate [79].

Die Einführung solcher Implantate hat die ehemals typische Komplikation des Korrekturverlusts nach HTO bis in den Bereich der Messgenauigkeit der nativradiologischen Kontrolle gesenkt [79]–[81]. Nach UNI wird bei Verwendung von Implantaten mit mobiler Plattform in bis zu 3 % der Fälle eine Dislokation des Inlays beobachtet. In 1 % der Fälle kommt es zu einer Frühlockerung der tibialen Komponente und in 0,3–2 % der Fälle zu einer Infektion [82]–[84].

Mögliche Komplikationen: Fraktur der lateralen Kortikalis, Pseudarthrose, Korrekturverlust/Implantatlockerung, Infektion.

Frakturen des medialen Tibiaplateaus sind hingegen sehr selten [85]. Die publizierte Infektionsrate nach TEP liegt ebenfalls zwischen 0,3 und 2 % [86]–[89]. Das Risiko einer intraoperativen Fraktur nach TEP beträgt 0,2 % [88].

Eine Bewertung von HTO, UNI und TEP hinsichtlich ihrer Komplikationsrate ist aufgrund der abweichenden Methoden der unterschiedlichen Einzelstudien jedoch problematisch. In einer diese Verfahren vergleichenden Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass das über alle Komplikationen gewichtet gemittelte relative Risiko von TEP : HTO : UNI 1,00 : 1,01 : 0,31 beträgt. Damit ist der unikondyläre Gelenkersatz das mit Abstand komplikationsärmste Verfahren verglichen mit HTO und TEP, die eine vergleichbare Komplikationsrate aufweisen [90].

Der unikondyläre Gelenkersatz (UNI) ist das mit Abstand komplikationsärmste Verfahren verglichen mit HTO und TEP, die eine vergleichbare Komplikationsrate aufweisen.

Ergebnisse

Innerhalb der ersten 3 Monate nach Operation sind die funktionellen Ergebnisse nach UNI besser als nach HTO oder TEP, nach einem Jahr gleichen sich UNI und HTO an und bleiben der TEP überlegen [91]–[93]. Insbesondere die Rückkehr zu Freizeitaktivitäten und Sport ist nach TEP nicht so sicher möglich wie nach UNI oder HTO [94]. In einer intraindividuell vergleichenden Studie konnte eine Präferenz der Patienten für die Versorgung mittels UNI im Gegensatz zur TEP gezeigt werden [95].

Das Langzeitergebnis nach TEP ist dem UNI und der HTO signifikant überlegen. Es werden 10-Jahres-Überlebensraten von über 95 % in großen Fallserien [96], [97] und in Endoprothesenregistern angegeben [98]. In einer aktuellen Metaanalyse von vergleichenden Studien konnten keine Unterschiede im Langzeitergebnis nach HTO im Vergleich zum UNI mit dem Endpunkt Revision festgestellt werden, sodass die Verfahren diesbezüglich gleichwertig sind [47]. Die 10-Jahres-Liegeraten betrugen nach HTO 84,4 % und nach UNI 86,9 % [99].

Die TEP zeigt signifikant bessere Langzeitergebnisse als UNI und HTO.

Im Gegensatz dazu ist aber das Ergebnis nach Revision einer HTO auf eine TEP signifikant besser als nach UNI [100]. Beide Revisionsoptionen sind jedoch dem Ergebnis nach primärer TEP unterlegen [100].

Interessenkonflikt

Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

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