Typ-2-Diabetes – Moderne Kombinationen für die antidiabetische Therapie

Anders als der Typ-1-Diabetes mit seiner selektiven Betazell-Zerstörung ist der Typ-2-Diabetes eine komplexe Erkrankung mit multiplen pathophysiologischen Defekten. Neben verminderter Insulinsekretion und verringertem Inkretin-Effekt liegen bei betroffenen Patienten gleichzeitig eine reduzierte Lipolyse sowie eine erhöhte hepatische Glukoseproduktion und Glukagonsekretion vor. „Dank innovativer Therapieoptionen, die in den letzten Jahren entwickelt wurden, kann man in diesem komplexen Geschehen heute an verschiedenen Punkten angreifen“, konstatierte Prof. Guntram Schernthaner, Wien / Österreich.

(Bild: ccvision)

Vielfach ist bereits früh eine Kombinationstherapie gefordert, da Metformin allein zur adäquaten HbA_1c-Kontrolle nicht ausreicht. Dabei sprach sich Schernthaner für Kombinationen aus, mit denen eine Blutzuckersenkung ohne Hypoglykämien und Gewichtszunahme gelingt und gleichzeitig multiple Pathomechanismen korrigiert werden können. Auch sind für diesen pathophysiologisch orientierten Therapieansatz Substanzen mit komplementären Wirkmechanismen auszuwählen. „Die glukozentrische Therapie mit alleiniger HbA_1c-Senkung reicht nicht aus“, so Schernthaner. Prinzipiell sollte in der modernen antidiabetischen Therapie schon früh mit Substanzen interveniert werden, die die Betazellfunktion möglichst lange konservieren, forderte Prof. Dr. Norbert Stefan, Tübingen.

Die insulinotropen Sulfonylharnstoffe werden zwar im aktuellen Positionspapier von EASD und ADA noch aufgeführt, sind aber heute laut Dr. Elmar Jäckel, Hannover, „Schnee von gestern“. Studien und Metaanalysen zufolge erhöhen sie Gesamt- sowie Diabetes-assoziierte und kardiovaskuläre Mortalität. Als moderne Therapiealternative, die im Positionspapier direkt nach Metformin aufgeführt wird, nannte Jäckel DPP-4-Hemmer wie Saxagliptin (Onglyza^®). In einer Head-to-Head-Studie wurde durch Saxagliptin zusätzlich zu Metformin eine vergleichbare HbA_1c-Einstellung erreicht wie durch die Add-on-Therapie mit einem Sulfonylharnstoff. Darüber hinaus führte der DPP-4-Inhibitor langfristig nicht zur Gewichtszunahme: Bei Abschluss der 2-jährigen Studie betrug die Gewichtsdifferenz zwischen beiden Studiengruppen immerhin 2,8 kg. Zudem traten unter der Therapie mit dem Sulfonylharnstoff erheblich mehr Hypoglykämien auf.

Als „sinnvolle Kombination“ wertete Schernthaner auch die Therapie mit Metformin und dem SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin (Forxiga^®). „Metformin ist der Traumpartner für SGLT-2-Inhibitoren, da sich die Effekte dieser Substanzen günstig ergänzen“, so der Diabetologe. Auch bei der Zweiertherapie mit SGLT-2-Inhibitor und Insulin ebenso wie bei der Tripeltherapie mit Metformin, SGLT-2-Inhibitor und DPP-4-Inhibitor ist von sich weitgehend ergänzenden Wirkprofilen auszugehen.

Bei Patienten mit unzureichender Diabetes-Kontrolle unter Metformin-Monotherapie lässt sich durch eine duale Add-on-Therapie mit DPP-4-Hemmer plus SGLT-2-Inhibitor eine bessere HbA_1c-Einstellung erreichen als durch die zusätzliche Gabe nur eines dieser Partner. Das verdeutlicht eine aktuelle placebokontrollierte Studie zur oralen Dreifachtherapie: So ließ sich der HbA_1c-Wert bei 41 % der additiv mit Saxagliptin plus Dapagliflozin behandelten Patienten innerhalb von 24 Wochen < 7 % senken. Bei dualer Add-on-Therapie nur mit Saxagliptin oder Dapagliflozin gelang dies dagegen nur bei 18 bzw. 22 % der Teilnehmer. Die orale Dreierkombination ist zudem mit einem geringen Risiko für Unterzuckerungen und Gewichtszunahme assoziiert.

Dr. Katharina Arnheim, Freiburg

Quelle: Symposium „Status & Trends der patientenzentrischen Therapie des Typ-2-Diabetes“ im Rahmen des 121. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V., Mannheim, 20. April 2015. Veranstalter: AstraZeneca