Commentaire du travail de Hori K et al., pp. 862

Keisuke Hori, Toshio Uraoka, Keita Harada, Reiji Higashi, Yoshiro Kawahara, Hiroyuki Okada, Hemchand Ramberan, Naohisa Yahagi, Kazuhide Yamamoto. Predictive factors for technically difficult endoscopic submucosal dissection in the colorectum.

Commentaires: Emmanuel Coron, Gabriel Rahmi, Magalie Vincent, Franck Chollet, Gabriel Rahmi, Gilles Lesur, Laurent Heyries

Les avantages de la dissection sous muqueuse (DSM), comme technique de résection des tumeurs superficielles digestives de grande taille, sont le taux élevé de résection monobloc permettant une analyse histologique optimale et un taux faible de récidive tumorale à long terme. Les principales difficultés rencontrées lors de la DSM dans le côlon sont: la lumière digestive réduite, les parois fines et le caractère tortueux de cet organe. Cette étude Japonaise monocentrique prospective (2006 à 2010) analyse les facteurs prédictifs de difficulté de la DSM pour 247 tumeurs colorectales (LST-G ≥ 40 mm ou LST-NG ≥ 20 mm, sans signe endoscopique d’envahissement en profondeur), réalisées par le même endoscopiste expert. Les critères de jugement étaient: le temps de la procédure (≥ 150 min, correspondant à la durée moyenne du traitement chirurgical par laparoscopie de même type de lésion), les taux de résection fragmentée et de perforation. Le taux de résection monobloc était de 93 % et de résection R0 curative de 92 %. La durée moyenne de la procédure était de 60 minutes (40 – 120) et la taille moyenne de 35 mm (23 – 46). Cinq perforations (2 %) ont été traitées endoscopiquement sans recours à la chirurgie. Le facteur prédictif indépendant d’une DSM techniquement difficile le plus fort était la localisation tumorale dans un angle colique (incluant la charnière recto-sigmoïdienne) avec un risque de perforation plus élevé (OR: 8,8, IC 95 % [1,1 – 56,8]), une durée plus longue (OR: 4,1, IC 95  % [1,1 – 14,9]) et un taux de résection fragmentée plus élevé (OR: 4,7, IC 95 % [1,1 – 17,2]). Les autres facteurs indépendants associés à une DSM étaient une lésion cicatricielle (taux de résection fragmentée élevé et durée plus longue), une taille > 50 mm (durée plus longue) et une localisation sur la valvule iléo-caecale ou proche de ligne pectinée (durée plus longue). Il est intéressant de noter dans cette étude que la taille supérieure à 50 mm n’était pas un facteur prédictif de perforation, ni de résection fragmentée. L’analyse dans le temps a montré que la localisation dans un angle n’était plus un facteur prédictif indépendant de perforation et de résection fragmentée en fin d’étude (2008 – 2010) par rapport au début de l’étude (2006 – 2008). L’expérience de l’endoscopiste est donc un facteur majeur pour obtenir de bons résultats et l’entraînement sur les modèles animaux reste indispensable. Ainsi, au début de son expérience, il est fortement recommandé de traiter une lésion localisée à distance d’un angle colique et sans caractère cicatriciel.