Commentaire de travail de Afghani E et al., pp. 573

Elham Afghani, Venkata S. Akshintala, Mouen A. Khashab, Joanna K. Law, Susan M. Hutfless, Katherine J. Kim, Anne Marie Lennon, Anthony N. Kalloo, Vikesh K. Singh. 5-Fr vs. 3-Fr pancreatic stents for the prevention of post-ERCP pancreatitis in high-risk patients: a systematic review and network meta-analysis.

La pancréatite aigüe (PA) est la complication la plus fréquente après une CPRE, en particulier dans des situations dites “à haut risque” (sphinctérotomie pour dysfonction du sphincter d’Oddi, ampullectomie endoscopique). Plusieurs essais randomisés contrôlés ont démontré l’intérêt de la pose d’une endoprothèse pancréatique dans la prévention de la PA post-CPRE. Néanmoins, ces prothèses diffèrent en termes de diamètre, longueur, forme (droite ou queue de cochon) et présence d’ergots de maintien. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité des différents types de prothèses pour la prévention de la PA post-CPRE chez des individus à “haut risque” grâce à une méta-analyse en réseau.

Il s’agissait d’une méta-analyse en réseau de tous les essais randomisés contrôlés publiés de septembre 1993 à juin 2013, évaluant l’efficacité des endoprothèses pancréatiques pour la prévention des PA post-CPRE. Les études pouvaient soit comparer différents types de prothèses entre elles, soit la pose de prothèses à l’absence de pose. Les études évaluant des traitements médicamenteux étaient exclues. Le critère de jugement principal était l’incidence de PA post CPRE définie par la survenue de douleurs pancréatiques s’accompagnant d’une élévation de l’amylase supérieure à 3 fois la normale et d’une prolongation de l’hospitalisation d’au moins 2 jours. Les critères secondaires étaient la sévérité de la PA, une PA sévère étant définie comme une PA ayant prolongée l’hospitalisation de plus de 10 jours et/ou nécrosante et/ou nécessitant un drainage.

Six essais étaient inclus dans la méta-analyse, incluant un total de 561 patients, d’un âge médian de 50,8 ans dont 73,3 % de femmes. Quatre essais (3 avec des prothèses de 5-Fr et un avec des prothèses de 3-Fr) comparaient la pose à l’absence de pose, soit 234 patients. Deux comparaient en face à face les prothèses de 5-Fr aux prothèses de 3-Fr soit 327 patients. L’incidence de PA était de 17,3 % (97/561 patients) au total, de 36,2 % en l’absence de prothèse et de 11 % en présence d’une prothèse. L’incidence de PA sévère était de 9,09 % en l’absence de prothèse contre 0 % en présence d’une prothèse. Dans les 2 essais comparant spécifiquement le diamètre des prothèses (5-Fr vs 3-Fr), il n’y avait pas de différence significative d’incidence de PA. En revanche, l’analyse globale de l’ensemble des données suggérait une efficacité supérieure des prothèses d’un diamètre de 5-Fr pour la prévention de la PA post-CPRE. Aucune conclusion n’était possible concernant la forme de la prothèse, leur longueur, ou la présence d’ergots de maintien. Les raisons possibles de cette supériorité des prothèses de 5-Fr sont un flux pancréatique supérieur et une plus grande facilité de pose. La principale limitation de ce travail est le manque de puissance des essais analysés ne permettant pas de tirer de conclusion certaine quant à l’efficacité respective des différents types de prothèses.

En résumé, dans cette méta-analyse, la pose d’une endoprothèse pancréatique permet une diminution de l’incidence et de la gravité des PA post-CPRE chez des patients à “haut-risque” avec une possible supériorité des prothèses de 5-Fr de diamètre.