Regionalanästhesie und direkte orale Antikoagulanzien

Zusammenfassung

NOAK werden postoperativ nach Hüft- und Knie-TEP zur Verhinderung von TVT/LE sowie bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF eingesetzt. Kardiale Risikopatienten profitieren besonders von regionalanästhesiologischen Verfahren inklusive einer Katheter-basierten postoperativen Schmerztherapie, haben aber durch Begleitmedikamente wie die NOAK ein höheres Risiko für punktionsbedingte Hämatome. Es ist daher essenziell, vor der Durchführung der RA die vorgeschriebenen zeitlichen Abstände zwischen Einnahme der NOAK und RA einzuhalten. Diese betragen je nach Substanz 22–34 h und gelten ebenso vor dem Entfernen des Epiduralkatheters. Anschließend muss ein Abstand von ≥6 h vor der nächsten Applikation eingehalten werden, nach blutiger Punktion von 24 h. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz verlängert sich das Intervall, vor allem bei Dabigatran, auf 36 bis zu 72 h. Generell sollten Risikopatienten mit NOAK vor einer Operation interdisziplinär besprochen und Techniken mit weniger Blutungskomplikationen wie die SPA und hautnahe PNB bevorzugt werden.

New oral anticoagulants (NOAC) are increasingly applied after hip and knee replacement and in patients with non-vavular atrial fibrillation. Patients with cardiac disease benefit from regional anaesthesia, especially catheter-provided postoperative pain relief, but are at higher risk for puncture-related haematoma when NOAC are applied simultaneously. Therefore recommended time intervals between drug application and performance of RA including catheter removal of 22-34 h must be respected. The next dose of NOAC must not be given before 6 h have been elapsed; after bloody tap a delay of 24 h is recommended. The respective time intervals are prolonged in patients with renal insufficiency, especially when Dabigatran is applied, until 36 to 72 h. In general, high risk patients with NOAC undergoing surgery benefit from an interdicsciplinary approach and from less traumatic techniques such as spinal anaesthesia or superficial peripheral nerve blocks.

Kernaussagen

• Neue direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden postoperativ nach Hüft- und Knie-TEP zur Verhinderung von tiefer Venenthrombose / Lungenembolie sowie bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern zunehmend eingesetzt.

• Risikopatienten profitieren besonders von regionalanästhesiologischen Verfahren inklusive einer Katheter-basierten postoperativen Schmerztherapie.

• Das Risiko neuraxialer Hämatome steigt vermutlich durch den Einsatz gerinnungshemmender Substanzen wie der DOAK, wenn diese perioperativ unkritisch weitergeführt oder angesetzt werden.

• Die Pharmakokinetik der DOAK muss vor der Durchführung einer RA ebenso beachtet werden wie Komorbiditäten des Patienten.

• Die herkömmlichen Gerinnungstests wie INR/Quick und PTT spiegeln in Abhängigkeit vom Zeitraum zwischen Einnahme der DOAK und Blutabnahme deren gerinnungshemmende Wirkung nur unzuverlässig wider.

• Bei gegebener Indikation für ein regionalanästhesiologisches Verfahren müssen die vorgeschriebenen zeitlichen Abstände zwischen Einnahme der DOAK und Durchführung der Regionalanästhesie (RA) eingehalten werden.

• Diese betragen je nach Substanz 22–34 h und gelten ebenso vor Entfernen des Epiduralkatheters. Anschließend muss ein Abstand von 6 h vor der nächsten Applikation eingehalten werden, nach blutiger Punktion von 24 h.

• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz verlängert sich das Intervall, v. a. bei Dabigatran, auf 36 bis zu 72 h.

• Techniken mit weniger Blutungskomplikationen wie die Spinalanästhesie und hautnahe periphere Nervenblockaden sollten bevorzugt zum Einsatz kommen.

• Die routinemäßig durchgeführten Gerinnungstests liefern im Notfall keine sichere Aussage bei DOAK über das Ausmaß der Gerinnungshemmung.

• Deshalb sollte bei Notfallpatienten mit DOAK-Einnahme nur bei strengster Indikation ein RA-Verfahren angewandt werden.

• Bei Verdacht auf eine spinale Blutung muss eine sofortige Schnittbilddiagnostik (MRT oder CT) und bei positivem Befund eine neurochirurgische Intervention erfolgen.

• Ein Reversor zur Aufhebung der Wirkung der DOAK existiert derzeit nicht.

• Risikopatienten, die mit DOAK eingestellt sind und sich einer Operation unterziehen, müssen interdisziplinär besprochen werden.

Schlüsselwörter:

Antikoagulanzien - oral - Epiduralanästhesie - Epiduralhämatom - Outcome - periphere Nervenblockaden - Schmerztherapie - postoperativ - Spinalanästhesie.

Key words:

Anticoagulants - oral - Epidural anaesthesia - Epidural haematoma - Outcome - Peripheral nerve block - Pain therapy - postoperative - Spinal anaesthesia.

• Literatur

• 1 Wu CL, Cohen SR, Richman JM et al. Efficacy of pot-operative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia. Anesthesiology 2005; 103: 1079-1088
• 2 Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ 2000; 321: 1-12
• 3 Wijesundera DN, Beattie WS Austin et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet 2008; 372: 562-569
• 4 Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction : a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: 853-858
• 5 Leichtle SW, Mouawad NJ, Welch K et al. Outcomes of carotid endarterectomy under general and regional anesthesia. J Vasc Surg 2012; 56: 81-88
• 6 Pöpping DM, Elia N, Marret E et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery. Arch Surg 2008; 143: 990-999
• 7 Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev CD 007105 2012; 17
• 8 Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC et al. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis ?. Anesthesiology 2006; 105: 660-664
• 9 Wuethrich PY, Schmitz SF, Kessler TM et al. Potential influence of anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-related outcome. Anesthesiology 2010; 113: 570-576
• 10 Gogarten W, Van Aken H, Büttner J et al. Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007; 48
• 11 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651
• 12 Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulation and neuraxial block : historical perspective, anesthetic implications, and risk management. Reg Anesth Pain Med 1998; (Suppl. 02) 129-134
• 13 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-959
• 14 Volk T, Wolf A, Van Aken H et al. Incidence of spinal haematoma after epidural puncture : analysis from the German network for safety in regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 170-176
• 15 Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J et al. The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catherization. Anesth Analg 2013; 116: 1380-1385
• 16 Bauersachs RM, Gogarten W, Hach-Wunderle V et al. Perioperatives Management der Antikoagulation mit Rivaroxaban. Klinikarzt 2012; 41: 385-396
• 17 Steiner T. Neue direkte orale Antikogulanzien: was ist im Notfall zu beachten ist. Dtsch Aerztebl 2012; 109: 1570-1572
• 18 Leitlinie der DGAI. Thromboembolieprophylaxe bei peripheren Blockadetechniken zur Regionalanästhesie. Anästh Intensivmed 2005; 46: 319-322
• 19 Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 999-1015