Praktikabilität und Nutzen eines aktiven Screenings auf Rehabedarf mit anschließender schriftlicher Beratung zur Rehaantragstellung bei AOK-Versicherten im Disease-Management-Programm Diabetes Typ 2 (PARTID-Studie)

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellungen: Der Diabetes mellitus Typ 2 ist die weltweit häufigste Stoffwechselerkrankung. Untersuchungen zeigen, dass durch intensive, multimodale Interventionen das Auftreten von Folgeerkrankungen sowie die Mortalität verringert werden können. Medizinische Rehabilitation könnte eine solche, wenn auch zeitlich begrenzte, Möglichkeit darstellen. Ein aktives Screening nach möglichem Rehabedarf findet in Deutschland so gut wie nicht statt. In der vorliegenden Arbeit wird den Fragen nachgegangen, ob ein Screening auf Rehabedarf bei Diabetespatienten mit anschließender Beratung zur Stellung eines Rehaantrages zur Generierung einer unter Versorgungsgesichtspunkten relevanten Zahl von Rehamaßnahmen führt, ob die (stationären) Rehamaßnahmen zu einer Verbesserung der mittelfristigen Prognose führen und welche Patientengruppen besonders profitieren.

Methoden: 5 500 erwerbstätige Versicherte im Alter zwischen 18 und 54 Jahren, die im Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 der AOK Rheinland/Hamburg eingeschrieben und bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Rheinland rentenversichert waren, wurden mittels eines umfangreichen Fragebogens auf möglichen Rehabedarf nach dem „Lübecker Algorithmus“ gescreent. Patienten mit Rehabedarf, bei denen keine Ausschlussgründe für eine (wohnortferne) Rehamaßnahme bestanden, wurden dann im Verhältnis 3:1 in die Interventions- und Kontrollgruppe randomisiert. Patienten in der Interventionsgruppe erhielten ein Schreiben der AOK, in dem ihnen geraten wurde, einen Rehaantrag zu stellen. Ein stark vereinfachtes, kurzes Antragsformular war beigefügt. 12 Monate nach der Randomisierung wurde eine katamnestische Befragung durchgeführt. Hauptendpunkt war ein kardiovaskulärer Risikoscore speziell für Diabetiker. Die Auswertung erfolgte mittels Multi-Ebenen-Modellen für Veränderungen.

Ergebnisse: 850 Patienten (Rücklaufquote=16%) schickten ausgefüllte Screeningbögen zurück. Nach Ausschluss von Fällen mit fehlendem Einverständnis und falscher Diagnose verblieben 829 Patienten. Bei 94% bestand Rehabedarf nach den vorgegebenen Kriterien (39% einfache und 55% komplexe Problemlagen). 266 Patienten hatten im Fragebogen angegeben, dass für sie eine Rehateilnahme aus persönlichen Gründen nicht möglich ist. Von den übrigen wurden 299 Patienten in die Interventions- und 102 in die Kontrollgruppe randomisiert. Fast 70% der Patienten in der Interventionsgruppe stellten im Nachbeobachtungszeitraum einen Rehaantrag und absolvierten überwiegend auch eine Rehamaßnahme. Die Rücklaufquote zum Katamnesezeitpunkt betrug 82%. Bei der Analyse nach dem Prinzip intention-to-treat (ITT) fand sich kein signifikanter Effekt hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos (p=0,68); bei der Analyse per-protocol zeigte sich dagegen ein signifikanter Effekt zugunsten der Interventionsgruppe (p=0,025). Männer und Patienten mit einfachen Problemlagen profitierten von der Intervention.

Diskussion: Das proaktive Vorgehen führt zur Identifizierung einer unter Versorgungsgesichtspunkten hoch relevanten Versichertengruppe und ist geeignet, eine große Zahl von medizinisch begründeten Rehaanträgen zu generieren. Die Ergebnisse der ITT-Analyse zur Wirksamkeit der stationären Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich des kardiovaskulären 5-Jahres-Risikos zeigen aber bei der hier eingeschlossenen Population (Versicherte mit mehrheitlich niedrigem Sozialstatus ohne primäre Antragsintention) keine statistisch signifikanten Effekte und erlauben nicht, der stationären Diabetes-Rehabilitation eine generelle Wirksamkeit zuzusprechen. Dies kann aber nicht auf die Rehabilitation insgesamt verallgemeinert werden, da diese überwiegend aufgrund eigener Antragsintention durchgeführt wird. Hier ist weitere Forschung notwendig.

Abstract

Background and Study Aims: Type 2 diabetes (DM II) is the world's most widespread metabolic disease. Numerous investigations have demonstrated that intensive, multimodal interventions can reduce the occurrence of DM-associated comobidities and mortality. Medical rehabilitation could offer such an alternative, albeit one with an obvious time limit. There is currently no active program in Germany designed to screen for pa­tients' need for rehab. Here, we investigated ­whether screening for rehab need in DMII pa­tients accompanied by written advice to file an application for rehab treatment would generate a relevant number of rehab measures, whether ­inpatient rehab results in improved mid-term prognoses, and which patients demonstrate a particular benefit from such a program.

Methods: We screened 5 500 employed individuals aged 18–54 years for their need for rehab via an extensive questionnaire based on the “Lübeck Algorithm”. The patients were registered in the DMP (disease management program) Diabetes mellitus Type 2 in the AOK Rheinland/­Hamburg health insurance division, and payed into DRV (German statutory pension insurance ­scheme) Rheinland retirement insurance. Pa­tients needing rehab who presented no exclusion criteria (i. e., for a rehab intervention far from their place of residence) were randomized to a control or intervention group at a ratio of 3:1. Patients in the intervention group received a letter from the AOK advising them to fill out an application for rehab. A very short, simple application form was included in the mailing. 12 months after randomization we conducted a query to determine the effects of rehab. Our primary endpoint was a cardiovascular risk score specifically devised for diabetics. Multi-level models were applied to measure changes in cardiovascular risk.

Results: 850 patients (rate of return=16%) returned completed screening forms to us. After having excluded those with faulty diagnoses and/or those who had refused to participate, 829 patients remained. 94% of them presented a need for rehab according to specific criteria (39% with a simple and 55% with complex problem profiles). 266 patients stated in the questionnaire that a rehab program was impossible for them for personal reasons. Of those patients who remained, we randomized 299 to the intervention cohort and 102 to the control group. Almost 70% of the intervention group completed an application for rehab, and our follow-up revealed that most of them participated in a rehab intervention. Return rate after one year was 82%. Analysis on the intention-to-treat (ITT) principle revealed no significant effect on cardiovascular risk (p=0.68); however, per-protocol analysis demonstrated a significant effect in the intervention cohort (p=0.025). Males, and patients with an uncomplicated problem profile profited from the intervention.

Discussion: We discovered that a proactive procedure leads to the identification of a highly relevant group of insured individuals, and that it is suited to generating a large number of medically ­justified rehab applications. ITT analysis on the effi­cacy of inpatient rehabilitation for type 2 diabetes mellitus in terms of the cardiovascular 5-year risk, however, failed to display a significant statistical effect in this study population (insurees of generally lower socioeconomic status having no intention to apply for rehab treatment). Rehab treatment for type 2 diabetes does not seem to be universally effective. This of course does not apply to rehab in general, as patients usually participate in rehab of their own volition. More research is needed on this issue.

Schlüsselwörter

Diabetes mellitus Typ 2 - Rehabedarf - Rehabilitation - Wirksamkeit

Key words

type 2 diabetes - rehab need - rehabilitation - efficacy