Intrazerebrale Blutungen

Abkürzungen

aSAB: aneurysmatische Subarachnoidalblutung

aSDH: akutes Subduralhämatom

ASS: Azetylsalizylsäure

AVM: arteriovenöse Gefäßmalformation

cCT: kraniale Computertomografie

cMRT: kraniale Magnetresonanztomografie

CPP: zerebraler Perfusionsdruck

cSDH: chronisches Subduralhämatom

CTA: CT-Angiografie

dACF: durale arteriovenöse Fistel

DSA: digitale Subtraktionsangiografie

EDH: Epiduralhämatom

EEG: Elektroenzephalografie

EVD: externe Ventrikeldrainage

FAST: Face (Gesicht)/Arm/Speech (Sprache)/Time (Zeit)

FFP: Fresh Frozen Plasma (gefrorenes Frischplasma)

GCS: Glasgow Coma Scale

ICB: intrazerebrale Blutung

ICH-Score: Skala zur Beurteilung des Outcomes bei intrazerebraler Hämorrhagie

ICP: Intracranial Pressure (intrakranieller Druck)

INR: International Normalized Ratio

MAP: mittlerer arterieller Druck

NOAK: neue orale Antikoagulanzien

PPSB: Prothrombinkomplexkonzentrat

rtPA: rekombinanter Tissue Plasminogen Activator

SAB: Subarachnoidalblutung

SDH: Subduralhämatom

STICH: Studie „Surgical Trial in Intrazerebral Hemorrhage“

TAH: Thrombozytenaggregationshemmer

tSAB: traumatische Subarachnoidalblutung

Einleitung

Der Schlaganfall zählt zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland und ist eine der führenden Ursachen von Morbidität und Mortalität weltweit. Volkswirtschaftlich spielt der Schlaganfall eine bedeutende Rolle. Er ist heute die häufigste Ursache dauerhafter Behinderung und in Industrieländern die teuerste Krankheit überhaupt [1], [2].

Im Vergleich zu anderen Organsystemen ist das zentrale Nervensystem extrem empfindlich gegenüber Sauerstoffmangel:

„Time is Brain“.

Der Neuromedizin kommt daher auch in der Notfallmedizin eine besondere Bedeutung zu: So bedürfen Patienten mit neurologischen Notfällen einer besonders raschen Diagnostik und Therapie, z. B. bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall. Etwa 10 % aller stationären Aufnahmen einer zentralen Notaufnahme liegen im Bereich der Neurofächer [3]. Daher ist die Beschäftigung mit dem Thema Schlaganfall für alle Mediziner im Bereich der Notfall- und Intensivmedizin wichtig.

Man unterscheidet beim Schlaganfall zwischen:

• ischämischen Schlaganfällen, die durch eine Durchblutungsstörung verursacht werden und mit ca. 85 % die in Europa häufigste Form darstellen

• Hirnblutungen (ca. 15 %)

Eine Unterscheidung zwischen den beiden Entitäten ist anhand der klinischen Symptome nicht möglich. Die rasche Bildgebung ist indiziert, da sich die Behandlungskonzepte unterscheiden.

Im allgemeinen Sprachgebrauch werden sämtliche innerhalb des Schädels (also intrakraniell) gelegenen Blutungen als „Hirnblutungen“ bezeichnet. Jedoch ist zwischen Blutungen, die innerhalb (intrazerebral) oder außerhalb (extrazerebral) des Gehirns liegen, zu unterscheiden (Abb. [1]). Beispiele für intrakranielle extrazerebrale Blutungen zeigen Abb. [2] u. [3].

Abb. 1 Die intrakraniellen Blutungen.

Abb. 2 Natives cCT bei akutem Subduralhämatom (aSDH) als Beispiel für eine intrakranielle, aber extrazerebrale Blutung. Es zeigt sich der deutliche raumfordernde Aspekt der Blutung auf das Gehirn mit Zeichen der Einklemmung.

Abb. 3 Natives cCT bei akuter Subarachnoidalblutung (SAB), ausgehend von einem Aneurysma der A. communicans anterior. Es zeigt sich die Blutungsverteilung außerhalb des Gehirns (extrazerebral).

Bei den intrazerebralen resp. extrazerebralen Blutungen handelt es sich bezüglich Genese und Prognose um völlig unterschiedliche Erkrankungen. Diagnostik und Therapie sind der jeweiligen Entität der Blutung anzupassen.

In der vorliegenden Arbeit werden Epidemiologie, Ursachen, Diagnostik und Therapie der intrazerebralen Blutungen dargestellt.

Die primäre und sekundäre ICB sind streng voneinander zu trennen, da die Behandlung der beiden Blutungsarten wesentlich differiert: Während bei der primären ICB die Behandlung im Wesentlichen konservativ ist (Blutdruckmanagement, Hirndruckmanagement, Oxygenierung, antikonvulsive Therapie), richtet sich die Therapie der sekundären ICB in erster Linie nach der Grundkrankheit.

Intrazerebrale Blutungen (ICB) sind trotz moderner Intensivmedizin weiterhin mit einer hohen Mortalitäts- und Komplikationsrate assoziiert. In einer aktuellen, prospektiven Studie beträgt die1-Jahres-Mortalität 59 % [4] und ist damit höher als für den ischämischen Schlaganfall.

Während für den ischämischen Schlaganfall mittlerweile eine Vielzahl von großen randomisierten Studien zur Therapie und Prophylaxe vorliegen, ist die Evidenzlage für die Therapie der Hirnblutungen deutlich geringer [5]–[8]. Die Therapie der ICB ist vor allem supportiv und konzentriert sich auf die Vermeidung von Komplikationen [8], [9].

Epidemiologie

Die Inzidenz der spontanen intrazerebralen Blutung in Mitteleuropa beträgt 30–35/100 000 Einwohner pro Jahr. Dies entspricht einem Anteil von 10–15 % an allen Schlaganfällen [10]. Das Alter, männliches Geschlecht und die ethnische Zugehörigkeit sind die epidemiologischen Risikofaktoren: Während Männer häufiger betroffen sind als Frauen, steigt das Risiko mit dem Alter [11]. Im Vergleich zur weißen Bevölkerung konnte für die Afroamerikaner ein um den Faktor 2 erhöhtes Risiko gezeigt werden [12]. Bedingt durch die steigende Lebenserwartung und die demografische Entwicklung ist für die Zukunft von einer Steigerung der Inzidenz der ICB auszugehen [13].

Neben diesen epidemiologischen Risikofaktoren gibt es eine Vielzahl von modifizierbaren Risikofaktoren: erhöhter Alkoholkonsum und arterielle Hypertonie zählen zu den häufigsten Risiken. Dabei steigt das Risiko mit der Menge des täglichen Alkoholkonsums [11]. Weitere Risikofaktoren sind in der [Infobox 1] dargestellt.

Ätiologie

Primäre ICB

Für die Ätiologie der primären ICB, die im allgemeinen Sprachgebrauch häufig mit der „hypertensiven Blutung“ gleichgesetzt wird, gibt es im Wesentlichen 2 Modelle:

• Die Verfechter der Theorie der zerebralen Mikroaneurysmata, die erstmalig 1868 von Charcot beschrieben und 1963 von Ross Russel aufgenommen und weiterentwickelt wurde, gehen von etwa 0,2–1 mm großen miliaren Aneurysmata aus, die durch Degeneration der Gefäßwand mit Einlagerung fibrinoiden Materials (Lipohyalinose) infolge langjähriger Hypertensionsbelastung entstehen [14]. Die Ruptur dieser Mikroaneurysmata führt zur ICB. Die Lipohyalinose und damit die Mikroaneurysmata treten bevorzugt an kleinen Hirnarteriolen, die rechtwinklig aus großen Arterien entspringen und damit einem erhöhten intravasalen Druck ausgesetzt sind, auf. Hierbei handelt es sich überwiegend um lentikulostriäre und pontine Gefäße. Auf diese Weise lässt sich das Verteilungsmuster der spontanen intrazerebralen Blutungen erklären (Tab. [1]) [15], [16].

• Bei der erstmals 1961 von Fisher beschriebenen Dominotheorie wird die Entstehung der intrazerebralen Blutungen auf das an einer Stelle beginnende, serienweise Abreißen kleiner Hirnarterien zurückführt. Dabei geht man davon aus, dass eine Blutung mit dem Ausreißen einer kleinen Arteriole (Durchmesser 200–500 µm) beginnt und in der Nähe liegende kleine Arterien durch die ausströmende Blutmasse reißen und die Blutung so nach Art eines Dominoeffektes weiter speisen. Auch diese Theorie, die durch elektronenmikroskopische Untersuchungen unterstützt wird, setzt die hypertoniebedingte Lipohyalinose der Gefäßwand voraus, die die Ruptur der Arteriolen erleichtert [17], [18].

Tabelle 1 Übersicht über altersabhängige Ursachen für ICB.

Alter (Jahre)	häufigste Ursache	häufigste Lokalisation
< 40	Gefäßmalformationen	ubiquitär
40–70	Hypertonie	Stammganglienblutung Loco typico
> 70	zerebrale Amyloidangiopathie	Marklager (Lobärhämatome)

Cave. Unstrittig und in beiden Modellen bestätigt ist, dass die arterielle Hypertonie maßgeblich für die Ätiologie der primären ICB ist. Auch für kurzfristige Blutdruckanstiege, z. B. bei Drogenkonsum, Reizung des N. trigeminus im Rahmen zahnärztlicher Behandlung, körperlicher Aktivität oder extremer Kälteexposition, sind ICB beschrieben.

Lokalisation

Die häufigsten Lokalisationen für primäre ICB (s. a. Tab. [1]) sind

• Stammganglien,

• Kleinhirn und

• Pons (Loco typico).

Sekundäre ICB

Die sekundäre ICB entsteht als unmittelbare Folge einer Grunderkrankung. Häufige Ursache sind Erkrankungen der kleinen, arteriellen, intrazerebralen Arterien.

Zerebrale Amyloidangiopathie

Die zerebrale Amyloidangiopathie oder kongophile Angiopathie wird bei 7–17 % aller intrazerebralen Blutungen als Ursache angenommen. Durch Amyloidablagerungen in der Wand (Media und Adventitia) kleiner und mittelgroßer Arterien des Gehirns und der Leptomeningen kommt es dazu, dass die betroffenen Gefäße zu starren und fragilen Rohren deformiert werden. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für ein Blutungsereignis. Die Blutungen liegen meist lobär, häufig direkt subkortikal. Auch diese Patienten haben häufig – aber nicht immer – eine Hypertonieanamnese.

Gefäßanomalien und intrakranielle Aneurysmata

Vaskuläre Malformationen (arteriovenöse Malformationen, Kavernome, Durafisteln, okkulte vaskuläre Malformationen) liegen ungefähr 5 % aller intrazerebralen Blutungen zugrunde. Sie treten häufiger bei jungen Patienten auf und liegen meist subkortikal. Die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas führt normalerweise zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum, lediglich in seltenen Fällen kann es zur Einblutung in das Ventrikelsystem und/oder Hirnparenchym kommen.

Diese Blutungen sind typischerweise im Frontal- oder im Temporallappen lokalisiert und stehen in Beziehung zu den großen Gefäßen. Die Lokalisation der Blutung im CT sowie die fast immer zusätzlich vorhandene Subarachnoidalblutung legen in den meisten Fällen die aneurysmatische Genese der intrazerebralen Blutung nahe (Abb. [4]).

Abb. 4 Natives cCT bei „typischer ICB“: Stammganglien-/Thalamusblutung mit Ventrikeleinbruch einer 85-jährigen Patientin mit langjährigem Hypertonus.

Gerinnungsstörung

Gerinnungsstörungen sind die Ursache von etwa 7–10 % aller intrazerebralen Blutungen, meist infolge von Antikoagulation nach Beinvenenthrombose oder bei Arrhythmia absoluta. Typische Kennzeichen dieser ICB sind die lobäre Lokalisation und das meist sehr große Hämatomvolumen.

Die Inzidenz der ICB unter oraler Antikoagulation liegt für jeden Patienten bei etwa 0,6–2 % pro Behandlungsjahr. Die Prognose ist deutlich schlechter im Vergleich zu Betroffenen mit intakter Gerinnung [19].

Neben Marcumar und ASS kommen zunehmend sog. neue Antikoagulanzien (NOAK; s. [Infobox 2]) zum Einsatz [20]. Das Risiko für eine ICB unter NOAK im Vergleich zur Marcumar-Therapie scheint um ca. die Hälfte geringer.

Bei der Therapie gilt es, in jedem Fall so rasch wie möglich eine intakte Gerinnung zu induzieren [21], [22].

Einblutung in einen Gehirninfarkt

Hämorrhagische Infarkte sind im CT meist an fleckförmigen, nicht zusammenhängenden Einblutungen in ein hypodenses Areal zu erkennen. Häufig handelt es sich um die hämorrhagische Transformation des Infarktareals als Folge der Reperfusion des ischämisch geschädigten Gewebes. Ob es sich alternativ um eine intrazerebrale Blutung handelt, kann nicht immer sicher unterschieden werden.

Seltene Ursachen

Intrazerebrale Ursachen können als Folge von intrakraniellen Tumoren, Sinusvenenthrombosen, Leukämien, Eklampsien, Arteriitiden, Moya-Moya-Syndrom und infolge „mykotischer“ Aneurysmata bei Endokarditis auftreten.

Diagnostik

Klinik, Symptomatik

Die Symptome beim Auftreten einer ICB hängen von deren Größe und Lokalisation ab. Typisch für die klinische Manifestation einer ICB ist ein akut („schlagartig“) auftretendes neurologisches Defizit (beispielsweise eine motorische Schwäche, Sprach- oder Sprechstörung oder Neglect).

Im Vergleich zum ischämischen Schlaganfall treten häufiger Kopfschmerzen und Vigilanzminderungen auf (in ca. 50 % der Fälle).

Die klinische Unterscheidung der ICB von einem ischämischen Schlaganfall ist nur anhand der Symptome nicht möglich.

Neben den neurologischen Ausfallerscheinungen kann es durch die Zunahme des intrakraniellen Drucks (ICP) zur Hirndrucksymptomatik kommen. Je nach Intensität der Drucksteigerung entwickeln die Betroffenen dabei zunächst Kopfschmerzen, häufig in Begleitung mit Übelkeit und Erbrechen. Im Verlauf kann es zur Wachheitsstörung bis hin zum Koma mit Pupillendifferenz und respiratorischer Insuffizienz als Zeichen der transtentoriellen Herniation kommen.

Im Rahmen der präklinischen Notfalldiagnostik hat sich der sog. FAST-Test als geeignetes Diagnostikum herausgestellt. Hinter diesem englischen Akronym verbirgt sich die Untersuchung der Gesichtsmuskulatur, der Arme und der Sprache (Tab. [2]). Dabei wird der Patient aufgefordert,

Tabelle 2 FAST-Test als geeignetes Diagnostikum des Schlaganfalls (unabhängig von der Ursache) in der präklinischen Notfalldiagnostik.

F	A	S	T
Face (Gesicht)	Arm	Speech (Sprache)	Time (Zeit)
einseitige Gesichtslähmung, z. B. hängender Mundwinkel?	Beweglichkeit der Arme, Absinken im Armhalteversuch?	Sprach- oder Sprechstörung?	„Time is Brain“

• zu lächeln (Face),

• die Arme vorzuhalten (Arms); dabei ist

• die Sprache durch die Anamneseerhebung zu evaluieren (Speech).

Klinische Studien [23], [24] zeigten eine hohe Sensitivität dieses Tests auch bei Laien:

• Armschwäche 97 %,

• Sprachdefizite 96 %,

• Gesichtslähmung 74 %.

Cave:

• Aufgrund der klinischen Manifestation kann eine ICB nicht von einem ischämischen Schlaganfall unterschieden werden!

• Da die Behandlungen sich konträr unterscheiden, verbietet sich eine Behandlung, z. B. Lysetherapie, Thrombozytenfunktionshemmer oder Heparingabe, im Rettungswagen ohne vorherige Bildgebung.

Die klinische, neurologische Untersuchung bildet zusammen mit dem Erheben der Anamnese die Grundlage der Diagnostik.

Typische Symptome für bestimmte Blutungsarten sind im Folgenden dargestellt:

Lobäre Blutungen

• Starke Variation der klinischen Symptomatik je nach betroffenem Hirnlappen.

• Kleinere Blutungen können asymptomatisch sein.

• Häufig liegen Einzelsymptome wie homonyme Hemianopsie, Monoparesen oder Aphasie vor.

Stammganglienblutungen

• Kontralaterale sensomotorische Hemiparese, homonyme Hemianopsie, konjugierte Blickparese zur Gegenseite.

• Aphasische Störungen bei Lage in der dominanten Hemisphäre.

• Bei Thalamusblutungen steht meist eine kontralaterale sensible Hemisymptomatik im Vordergrund. Auch bei kleinen Thalamusblutungen kann es durch Beteiligung des rostralen retikulären aktivierenden Systems zu einer Bewusstseinstrübung kommen.

• Eine Ausbreitung der ICB in die subthalamischen Kerngebiete und das Mittelhirn verursacht typische Störungen der Okulomotorik wie vertikale Blickparese, Blickdeviation nach unten.

Kleinhirnblutungen

• Übelkeit und Erbrechen mit Schwindel.

• Extremitäten- oder Stand- und Gangataxie.

• Rasch progrediente Bewusstseinstrübung und variable andere Hirnstammsymptome bei raumfordernder Wirkung der Kleinhirnblutung auf den Hirnstamm oder bei Kompression des IV. Ventrikels mit nachfolgender Liquorzirkulationsstörung.

Intraventrikuläre Blutungen

• Uncharakteristische Präsentation mit akut einsetzenden heftigen Kopfschmerzen.

• Meningismus (gelegentlich).

• Hydrocephalus obstructivus bei Behinderung der Liquorzirkulation.

Radiologische Diagnostik

Der Verdacht auf einen Schlaganfall erfordert eine sofortige Bildgebung des Kopfes.

Zur Differenzierung zwischen Ischämie und Blutung ist die native cCT ausreichend [25]. Während in der Frühphase eine Blutung sich hyperintens darstellt, ist der ischämische Schlaganfall häufig in der Computertomografie nicht sichtbar. Loco-typico-Blutungen (Stammganglien, Kleinhirn oder Pons; Abb. [5]) bedürfen bei einer positiven Anamnese einer arteriellen Hypertonie in der Regel keiner weiteren bildgebenden Diagnostik. Allerdings muss eine atypische Blutung ohne Hypertonieanamnese weiter abgeklärt werden. Der aktuelle Blutdruck ist für diese Unterscheidung nicht wegweisend, da ca. 80 % aller ICB-Patienten einen erhöhten initialen Blutdruck zeigen (Bedarfshypertonie) [26].

Abb. 5 Natives cCT einer Ponsblutung bei einem 77-jährigen Patienten mit linksseitiger Hemiparese und Dysarthrie.

Bei atypisch lokalisierter Blutung ist die Nativ-CT zur Klärung der weiteren Differenzialdiagnosen nicht ausreichend. Hier sind CT-Angiografie (CTA) und/oder die MRT sinnvolle Ergänzungen der Diagnostik. Während in der CTA pathologische Gefäße, z. B. bei AVM, nachweisbar sind, kann in der MRT u. a. ein Tumor als Blutungsursache detektiert werden (s. [Fallbeispiel 1], Abb. [6]).

Jedoch haben auch diese Untersuchungsmethoden Grenzen: So sind durale AV-Fisteln in der Akutphase der Blutung häufig mittels Schnittbildgebung nicht darstellbar (s. [Fallbeispiel 2], Abb. [7]). Daher sollte die Indikation zur zerebralen Angiografie bei unklarer Blutungsursache großzügig gestellt werden.

Vor allem bei jüngeren Patienten wird die Indikation zur CT-Angiografie weit gestellt, da hier häufig auch bei scheinbar bekannter Ätiologie, etwa anamnestischem Drogenkonsum, vaskuläre Ursachen für die Blutung gefunden werden.

Vor allem in der Frühphase nach der Blutung kommt es häufig (in bis zu 75 % der Fälle) zur Vergrößerung des Blutvolumens [27], [28]. Sowohl für das funktionelle Outcome wie auch die Mortalität ist die sekundäre Vergrößerung der Blutung ein Risikofaktor. Nach der initialen Diagnostik sollte daher bei Verschlechterung der Bewusstseinslage oder Progredienz der neurologischen Defizite eine CT-Verlaufsuntersuchung durchgeführt werden, um adäquat auf eine Liquorzirkulationsstörung oder eine Nachblutung reagieren zu können.

Regelhaft wird diese Kontrolle 6 Stunden nach der initialen Diagnostik durchgeführt. Bei allen ICB mit Ventrikeleinbruch oder mittelliniennahen Blutungen mit Gefahr einer Behinderung des Liquorabflusses wird eine weitere Verlaufs-CT nach 1–3 Tagen durchgeführt, um Liquorzirkulationsstörungen bereits im Frühstadium detektieren zu können, selbst wenn diese noch kein klinisches Korrelat verursacht haben. Bei kleinen lobären ICB ohne Ventrikeleinbruch ist eine Verlaufs-CT nicht zwingend erforderlich, falls der Patient klinisch sicher beurteilbar ist und eine Verschlechterung definitiv ausgeschlossen werden kann.

Therapeutisches Vorgehen

Die intrazerebrale Blutung führt zu einer primären Hirnschädigung durch die Blutung selbst. Durch eine Größenzunahme der Blutung innerhalb der ersten 6–24 Stunden entstehen weitere Schäden [28]. Während der Hirnschaden durch diese primäre Schädigung nur schwer therapiert werden kann, konzentriert sich die Therapie vor allem auf das Vermeiden von sekundären Schädigungen, z. B. um eine Größenzunahme der Blutung durch rasche Senkung des Blutdrucks zu vermeiden oder andere Komplikationen wie Thrombosen oder epileptische Anfälle zu therapieren.

Alle Patienten mit einer ICB sollten auf einer spezialisierten Station (Stroke-Unit, Neuro-Intensivstation, Neuro-Intermediate-Care-Station) behandelt werden, da dies mit einem verbesserten Outcome im Vergleich zur Behandlung auf einer Normalstation assoziiert ist. Eine vergleichende prospektive Studie konnte eine deutliche Reduktion der Mortalität nachweisen [29]. Ursächlich wird das frühere Erkennen und Behandeln bzw. Vermeiden von sekundären Komplikationen wie Fieber, Aspiration, Infektion und Dehydratation angesehen [30].

Notfallmanagement

Bei der Primärversorgung von Patienten mit V. a. ICB oder ischämischen Schlaganfall steht die Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen im Vordergrund.

Aufgrund bereits insuffizienter Schutzreflexe oder einer schleichenden Entwicklung insuffizienter Schutzreflexe sollte die Indikation zur Intubation bewusstseinsgetrübter Patienten großzügig gestellt werden. Vor einer etwaigen Intubation sollte jedoch die Erhebung des neurologischen Befundes erfolgen, da dieser wichtige therapeutische Konsequenzen bedingen kann.

Auch sollten die Umstände des Auffindens und die erweiterte Anamnese durch z. B. Befragen weiterer Anwesender dokumentiert werden, da die bildmorphologische Unterscheidung zwischen ICB und Kontusionsblutung nach Trauma nicht immer gelingt und Patienten z. B. auch erst infolge einer primären Blutung gestürzt sein könnten.

Blutdruckeinstellung

Ein wichtiger therapeutischer Bestandteil bei der Versorgung von Patienten mit ICB ist die strikte Einstellung des Blutdrucks. Dies ist konträr zum ischämischen Schlaganfall, bei dem erhöhte Blutdruckwerte toleriert werden sollten, um eine bessere zerebrale Perfusion zu gewährleisten. Bei der Hirnblutung führt der erhöhte intravasale Druck zu einer Zunahme der Blutung. Durch eine strikte Blutdrucksenkung und -kontrolle kann die Größenprogredienz der Blutung verhindert werden. Die Blutdrucksenkung sollte erst nach erfolgter zerebraler Bildgebung erfolgen [31]. Mit dem konsequenten Senken des Blutdrucks ist ein verbessertes funktionelles Outcome assoziiert [32].

Angestrebter systolischer Blutdruck bei V. a. ICB: < 140 mmHg.

Wenn es durch die ICB zur Erhöhung des Hirndrucks (ICP) kommt, ist eine pauschale Zielvorgabe für den angestrebten Blutdruck nicht mehr möglich. Jetzt muss durch kontinuierliches Messen von MAP und ICP der individuelle Zieldruck (s. [Infobox 3]) festgelegt werden, um zum einen den Perfusionsdruck (CPP) ausreichend hoch zu halten und zum anderen einer Nachblutung vorzubeugen.

Antikonvulsive Therapie

Symptomatische epileptische Anfälle treten klinisch manifest bei bis zu 24 % der Patienten mit ICB auf und sind damit wesentlich häufiger als beim ischämischen Schlaganfall. Bei bis zu 31 % der Betroffenen sind im EEG sichtbare Krampfanfälle beschrieben.

Epileptische Anfälle sollten entsprechend therapiert werden, um sekundäre Komplikationen, z. B. durch einen Anstieg des ICP, vorzubeugen. Treten die Anfälle innerhalb von 14 Tagen nach ICB auf, spricht man von epileptischen Frühanfällen. Auch hier ist eine antikonvulsive Therapie notwendig, ein medikamentöser Auslassversuch kann aber nach einer Therapiedauer von 1–3 Monaten erwogen werden. Aus den aktuellen Daten lässt sich jedoch keine Evidenz für eine prophylaktische Gabe von Antikonvulsiva bei Patienten mit ICB ableiten [33].

Hämostatische Therapie

Vor allem eine Zunahme des intrazerebralen Hämatoms innerhalb der ersten Stunden bei über ein Drittel der Fälle ist eine gefürchtete Komplikationen bei ICB, da die Nachblutung mit einer deutlichen Zunahme der Mortalität und einer Verschlechterung des Outcomes assoziiert ist [27], [34].

Neben der korrekten Blutdruckeinstellung gilt es daher, das Nachblutungsrisiko durch ein adäquates Gerinnungsmanagement möglichst gering zu halten.

Das Risiko einer Nachblutung ist für Patienten mit oraler Antikoagulation deutlich erhöht [35]. Ein sofortiges Absetzen dieser Medikation und der Ausgleich der INR (International Normalized Ratio) bzw. des Quick-Wertes sollten erfolgen. Hierbei hat die Gabe von Prothrombinkomplexkonzentraten (PPSB) aufgrund der geringeren Volumenbelastung und schnellen Applikationszeit vermutlich einen Vorteil gegenüber der Substitution mit Fresh Frozen Plasma (FFP) (s. [Infobox 4]). Ungeklärt bleibt derzeit, ob Patienten mit einer ICB, die unter einer Therapie mit Plättchenaggregationshemmern stehen, von einer Thrombozytengabe profitieren [36]. Zur Klärung dieser Fragestellung läuft aktuell eine randomisierte multizentrische PATCH-Studie. Bei einer ICB unter Heparin sollte die Wirkung durch die Gabe von Protaminsulfat antagonisiert werden.

Zwar ist das Risiko einer ICB unter den sog. neuen direkten Antikoagulanzien (NOAK) geringer als unter Marcumar-Therapie, jedoch besteht hier die Schwierigkeit, dass bei nicht allen NOAK die Wirkung zum Zeitpunkt der Blutung quantifiziert werden kann und kein direktes Antidot existiert. Neben der Möglichkeit der Gabe von Aktivkohle oder der Durchführung einer Dialyse, was häufig nicht praktikabel umsetzbar ist, wird daher empfohlen, bei Blutungen unter NOAK ebenfalls PPSB zu substituieren [36].

Strittig ist die Rolle der Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) nach ICB. Hauptsächlich ergeben sich zwei Problemfelder:

• Zum einen sind die Patienten unmittelbar nach einer ICB häufig krankheitsbedingt, z. B. durch Halbseitenlähmung, immobilisiert und somit dem Risiko einer zusätzlichen Thrombose ausgesetzt.

• Zum anderen gibt es eine Vielzahl von Patienten, die z. B. aufgrund von Vorhofflimmern TAH einnehmen und dann zusätzlich eine ICB entwickeln.

Hinsichtlich Beginn bzw. Wiederaufnahme der Therapie mit TAH bei stattgehabter ICB existieren heterogene Empfehlungen [37]. Die Therapie mit TAH nach ICB ist nicht grundsätzlich kontraindiziert, sie sollte nach Abwägen der individuellen Risikofaktoren im Einzelfall geprüft werden.

Eine Low-Dose-Heparinisierung kann 48 Stunden nach dem Ereignis begonnen werden [9].

Hirndrucktherapie

Durch die ICB kann es zum Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) kommen. Der Anstieg des ICP ist bedingt durch die Größe der Blutung einerseits und zusätzlich durch im Verlauf auftretende perifokale Ödeme und Infarzierungen in ursprünglich nicht betroffenen Arealen andererseits. Bei bis zu 40 % der ICB-Patienten kommt es zu einem Einbruch der Blutung ins Ventrikelsystem, wodurch die Prognose verschlechtert wird [38]. Die konsekutive Liquorabflusstörung trägt ebenfalls zur Steigerung des ICP bei.

Zur Senkung des ICP stehen eine Reihe konservativer und operativer Maßnahmen zur Verfügung (s. [Infobox 5]). Eine konsequente Hirndrucktherapie sollte nur nach invasiver Messung des intrakraniellen Drucks erfolgen. Eine prophylaktische dauerhafte Therapie ohne ICP-Monitoring ist nicht sinnvoll.

Zweckmäßig ist die sukzessive Steigerung der Maßnahmen, beginnend bei der am wenigsten invasiven Behandlung.

Zu Details der Hirndrucktherapie sei auf die einschlägigen Arbeiten verwiesen.

Operative Therapie

Die Wirksamkeit einer operativen Behandlung supratentorieller, spontaner ICB ließ sich ganz allgemein und ohne Differenzierung des ICB-Typs anhand von Studien bisher nicht belegen [6]. Die Entscheidung für oder gegen eine Operation ist abhängig

• von der genauen Lokalisation der Blutung,

• von der Größe der Blutung sowie

• vom klinischen Zustand des Betroffenen.

Die Entscheidung für oder gegen ein chirurgisches Vorgehen muss jeweils im konkreten Einzelfall getroffen werden.

Verfahren

Als Operationsverfahren stehen zur Verfügung:

• konventionelle Hämatomausräumung über eine Kraniotomie

• CT-geführte stereotaktische Hämatomaspiration, meist mit lokaler Fibrinolytikaapplikation

• endoskopische Hämatomausräumung

• geschlossene externe Ventrikeldrainage bei Liquorzirkulationsstörung mit der zusätzlichen Möglichkeit zur intraventrikulären Lysetherapie

Therapieziele

Ziel der operativen Therapie ist neben der Herabsetzung des Masseneffekts der Blutung die Reduktion des toxischen Effekts des Blutes, sodass die sekundäre Hirnschädigung in der die Blutung umgebenden Penumbra möglichst gering gehalten wird [39].

Die Resultate der operativen Behandlung der ICB lassen bei globaler Betrachtung der Gesamtkollektive weder bezüglich der Überlebensrate noch des funktionellen Endergebnisses einen eindeutigen Vorteil gegenüber der konservativen Behandlung erkennen.

Indikationen

Intraventrikuläre Blutung. Bei intraventrikulären Blutungen, bzw. ICB mit Anschluss an das Ventrikelsystem, ist die externe Ableitung des Liquors sinnvoll, um einem durch die Liquorabflussstörung bedingten ICP-Anstieg vorzubeugen. Über die externe Drainage kann eine intraventrikuläre fibrinolytische Therapie (Urokinase oder rtPA) durchgeführt werden [40], [41]. Abhängig von der Dosis der Lyse und der Lokalisation des Katheters kommt es zur Verbesserung der Hämatomresorption [42]–[44].

Aufgrund des Risikos einer sekundären Einblutung empfiehlt sich die Durchführung dieser Therapie nur in spezialisierten Zentren.

Kleinhirnblutung. Konsens herrscht bei der Versorgung von Kleinhirnblutungen: Bei zerebellären Hämatomen, deren Größe oberhalb eines kritischen Durchmessers von 3 cm bzw. deren Volumen oberhalb von 20 ml liegt, besteht die Indikation zur operativen Entlastung, wenn die ersten Zeichen einer Hirnstammkompression zu bemerken sind.

Da die klinische Verschlechterung oft rasch eintritt, sollte bei entsprechenden Raumforderungscharakteristika in der CT (Kompression bzw. Verlagerung des IV. Ventrikels, einseitige Zisternenkompression) eher „prophylaktisch“ operiert als zu lange gewartet werden. Meist ist bei diesen Patienten mit guten Resultaten zu rechnen.

Tief bewusstlose Patienten mit länger bestehenden Hirnstammschädigungszeichen sollten aufgrund der infausten Prognose nicht operiert werden.

Studienlage

Die bedeutendsten Publikationen der letzten Jahre zur operativen Therapie von intrazerebralen Blutungen sind sicherlich die STICH-I- und -II-Studien („Surgical Trial in Intrazerebral Hemorrhage“) [6], [7]. STICH I vergleicht als randomisierte Studie konservatives versus operatives Vorgehen bei Patienten mit spontanen intrazerebralen Blutungen. Alles in allem zeigt sie keine signifikante Differenz zwischen den beiden Gruppen bezüglich des klinischen Outcomes oder der Mortalität. Lediglich die Subgruppe der lobären Blutungen zeigt einen Trend zum verbesserten Outcome nach operativer Therapie [6]. Dieser Trend ist in der Folgestudie (STICH II) jedoch nicht mehr nachweisbar: Hier ergibt sich kein sicherer Benefit für Betroffene, bei denen eine Hämatomevakuation durchgeführt wurde [7].

Sollte die Indikation zur Operation einer oberflächlichen Blutung im Individualfall gestellt werden, sollte diese zeitnah (innerhalb der ersten 8 Stunden) erfolgen [46].

Trotz zahlreicher neuer Studien und Weiterentwicklung der Neurointensivtherapie konnten wir in einer eigenen Studie zeigen, dass sich das neurochirurgische Verhalten für oder gegen ein operatives Vorgehen innerhalb eines Zeitraumes von 10 Jahren zwischen 1999 und 2009 nicht wesentlich verändert hat. Allerdings scheinen Stammganglienblutungen eine klare Domäne der konservativen Therapie zu sein [47]. Tief gelegene Blutungen sollten konservativ behandelt werden. Nur im Rahmen einer sekundären Verschlechterung ist eine Operation ggf. zu erwägen.

Prognose

Prognostische Faktoren für die ICB sind:

• Hämatomgröße

• klinischer Zustand zum Aufnahmezeitpunkt

• Hämatomlokalisation

• Alter

• Ventrikeleinbruch

Broderick und Mitarbeiter konnten zeigen, dass das Hämatomvolumen der wichtigste Faktor zur Vorhersage der 30-Tage-Letalität von ICB ist. Dies gilt für alle Lokalisationen von Blutungen.

Wenn zusätzlich die Glasgow Coma Scale (GCS) bei Aufnahme mit einbezogen wurde, konnte die 30-Tage-Letalität mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 98 % vorhergesagt werden. Patienten mit einer ICB von über 60 ml und einem GCS von 8 oder weniger hatten eine 30-Tage-Letalität von 91 %, Patienten mit einer Blutung von weniger als 30 ml und einem GCS von 9 oder mehr eine von 19 %. Nach 30 Tagen lebte lediglich einer von 76 Patienten mit einer tief liegenden Blutung über 60 ml Volumen [48].

Tabelle 3 ICH-Skala zur Abschätzung der 30-Tage-Mortalität (sog. Hemphill-Skala) [49].

Parameter		ICH-Punkte	Signifikanzniveau
Glasgow Coma Scale (GCS)	3–4 5–12 13–15	2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte	p ≤ 0,001
Alter	> 80 < 80 Jahre	1 Punkt 0 Punkte	p ≤ 0,001
infratentorielle Blutung	ja nein	1 Punkt 0 Punkte	p ≤ 0,03
Blutvolumen	> 30 cm3 < 30 cm3	1 Punkt 0 Punkte	p ≤ 0,047
intraventrikulärer Blutungsanteil	ja nein	1 Punkt 0 Punkte	p ≤ 0,052
Auswertung:		0 Punkte	30-Tage-Mortalität 0 %
		1 Punkt	30-Tage-Mortalität 13 %
		2 Punkte	30-Tage-Mortalität 26 %
		3 Punkte	30-Tage-Mortalität 73 %
		4 Punkte	30-Tage-Mortalität 97 %
		5 + 6 Punkte	30-Tage-Mortalität 100 %

Anhand der sog. ICH-Skala (Tab. [3]) lässt sich die 30-Tage-Mortalität abschätzen: Mit zunehmendem Score steigt die Mortalität an. Auch hier zeigt sich, dass der initiale Zustand des Patienten bei Eintreffen der Erstversorger ein wichtiges diagnostisches Kriterium ist (hier quantifiziert durch die GCS).

Kernaussagen

Prinzipiell differenziert man beim Schlaganfall zwischen

• ischämischen Schlaganfällen (85 %) und

• Hirnblutungen (ca. 15 %).

Eine Unterscheidung zwischen den beiden Entitäten ist anhand der klinischen Symptome nicht möglich. Der Verdacht auf einen Schlaganfall erfordert eine sofortige Bildgebung des Kopfes zur Differenzierung, da sich die Behandlungskonzepte konträr unterscheiden und die Therapie möglichst früh eingeleitet werden soll: „Time is Brain“.

Bei der Primärversorgung von Patienten mit V. a. ICB oder ischämischen Schlaganfall steht die Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen im Vordergrund.

Intrazerebrale Blutungen (ICB) sind trotz moderner Intensivmedizin weiterhin mit einer hohen Mortalitäts- und Komplikationsrate assoziiert.

Bei der ICB besteht die weitere Behandlung in Blutdruckeinstellung, antikonvulsiver, hämostatischer und Hirndrucktherapie, u. U. operativer Therapie.

Über die Autoren:

Jens Kleffmann, LL. M.

Dr. med. LL.M., Jahrgang 1983. Studium der Humanmedizin an der Philipps-Universität in Marburg. Studium Medizinrecht an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster. Approbation 2009. Promotion 2011. Juristischer Master 2014. Seit 2010 Assistenzarzt in der Klinik für Neurochirurgie am Klinikum Kassel. Nachwuchspreis der NeuroWiss 2012.

Christian Roth

Dr. med., Jahrgang 1975. Studium der Humanmedizin an der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz. 2003–2007 AIP, Assistenzarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Kassel. 2007–2009 Zentrum für Soziale Psychiatrie Kurhessen in Bad Emstal (jetzt Vitos Kurhessen). 2009–2013 Oberarzt und Leiter der Neurologisch-Neurochirurgischen Intensivstation, Klinikum Kassel. Seit April 2013 Leitender Oberarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Kassel. Zusatzbezeichnungen: Notfallmedizin, Spezielle neurologische Intensivmedizin. Robert-Wartenberg-Preis 2011, NeuroWiss-Preis 2014.

Ralf Siekmann

Dr. med., Jahrgang 1962. 1981–1987 Studium der Medizin in Bochum und Münster. Ausbildung zum Radiologen und Neuroradiologen an den Universitätskliniken Freiburg und Virchow-Klinikum Berlin. 1998–2006 neuroradiologische Tätigkeit in Buffalo, New York und ab 2001 als Oberarzt in der Neuroradiologie der Universitätsklinik Gießen. Seit 2007 Chefarzt der Abteilung für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie des Klinikums Kassel.

Wolfgang Deinsberger

Prof. Dr. med., Jahrgang 1962. 1981 – 1987 Studium der Humanmedizin an der Karl Franzens Universität Graz, Ausbildung zum FA für Neurochirurgie an den neurochirurgischen Kliniken Klagenfurt, Univ. Klinik Homburg Saar, Nordstadtkrankenhaus Hannover und der JLU Giessen. 1996 – 2001 OA der Neurochirurgischen Klinik UK Giessen, 2001 – 2005 ltd OA, Gastaufenthalte in Paris und Japan, Habilitation 2001, apl. Professur 2005. 2001 Dipl. Gesundheitsökonom (BI), 2005 FA für Neurochirurgische Intensivmedizin. Seit 2005 Direktor der Neurochirurgischen Klinik Klinikum Kassel.

Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

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