Candidämie – Echinocandine Therapie der ersten Wahl

19 % der Infektionen auf Intensivstationen sind Mykosen, davon 17 % ausgelöst durch Candida [ 1 ]. In der EPIC-Studie zeigte sich, dass 99 von 14 000 Patienten eine positive Blutkultur für Candida hatten, die mit der höchsten Sterblichkeit auf der Intensivstation assoziiert ist, wie Prof. Martin A. Weigand, Gießen, in Bremen erklärte. Das höchste Mortalitätsrisiko bestehe im ersten Lebensjahr sowie bei älteren Intensivpatienten. Als Hauptwege der Infektion nannte Weigand die Ausweitung einer Kolonisation zur Infektion, die Translokation zum Beispiel bei Darmperforation, die über eine Peritonitis zur Sepsis führt, sowie Katheter assoziierte Infektionen. Zentraler Risikofaktor sei Intensivmedizin [ 2 ]: "76 % der Candidämien treten in den ersten drei Wochen nach Aufnahme auf die Intensivstation auf."

Später Therapiestart, schlechtes Outcome

Einschätzen lässt sich das Infektionsrisiko etwa mit dem Candida-Score, der die Items Operation, multifokale Kolonisation und parenterale Ernährung mit je 1 Punkt, schwere Sepsis mit 2 Punkten bewertet. Bei einem Score von 3 ist das Risiko 3,7-fach erhöht, 7,3-fach bei 4 Punkten und 10,3-fach bei 5 Punkten [ 3 ]. Ab 3 Punkten sei eine frühe, präemptive, empirische Therapie gerechtfertigt, erklärte Weigand vor dem Hintergrund, dass Blutkulturen des Erregers frühestens nach 3 Tagen positiv werden – eine frühe antimykotische Therapie aber entscheidend für die Prognose der Patienten ist. Weigand: "Je später der Start, desto schlechter das Outcome." Einen "immensen Überlebensvorteil" zeigt etwa eine Studie von Kollef und Mitarbeitern [ 4 ] für Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten eines septischen Schocks, der auf Candida zurückzuführen war, behandelt wurden: Bei Patienten, die sowohl früh therapiert und deren Fokus adäquat saniert wurde, war die Mortalität 52,8 %, gegenüber fast 100 % bei Patienten, die nur eine oder keine der Maßnahmen erhielten. "Am effektivsten ist es, beide Maßnahmen zusammen durchzuführen", kommentierte Weigand. Auch eine Studie von Andes et al. [ 5 ] zeigt, dass die Entfernung eines zentralvenösen Katheters die Mortalität halbiert, die antimykotische Therapie mit Echinocandinen reduziert sie um 35 %.

ESCMID:
Grad A1-Empfehlung für Echinocandine

Echinocandine – neben Caspofungin (Cancidas^®) auch Anidulafungin und Micafungin – empfehlen aktuell die Leitlinien der ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) mit Grad A1 für die Therapie der Candidiasis bei nicht-neutropenischen, erwachsenen Patienten [ 6 ]. Berücksichtigt werden sollte dabei die lokale Epidemiologie. Liposomales Amphotericin B und Voriconazol werden mit Grad B1 empfohlen. Gegen Fluconazol, das mit Grad C1 empfohlen wird, spricht Weigand zufolge die deutlich langsamere Clearance der positiven Blutkultur (median 5 Tage versus 2 Tage für Echinocandine).

(Bild: Thieme Verlagsgruppe, Fotograf/Grafiker: Alexander Fischer)

Die frühe antimykotische Behandlung sei entscheidend für ein positives Outcome von Hochrisiko-Intensivpatienten, insbesondere für Patienten mit septischem Schock infolge Candidämie; Echinocandine seien aufgrund ihrer guten Verträglichkeit und schnellen Wirksamkeit bei Candidämie Mittel der ersten Wahl, resümierte Weigand.

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Symposium "Diagnose und Therapie von Pilzinfektionen – Update 2013", im Rahmen des 23. Symposiums Intensivmedizin und Intensivpflege, am 13. Februar 2013 in Bremen. Veranstalter: MSD Sharp & Dohme, Haar.

• Literatur

• 1 Vincent JL et al. JAMA 2009; 302: 2323-2329
• 2 Lichtenstern C et al. Anaesthesist 2010; 59: 30-52
• 3 Lam SW et al. Crit Care Med 2009; 37: 1580-1593
• 4 Kollef M et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1739-1746
• 5 Andes DR et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1110-1122
• 6 Ullmann AJ et al. CMI 2012; DOI: 10.1111/1469-0691.12037.