Das Ende einer Ära ist der Anfang der Zukunft – Candida-Therapie im Wandel

Invasive Candidosen sind inzwischen ein quantitatives und qualitatives Problem auf unseren Intensivstationen, konstatierte Dr. Rainer Höhl, Nürnberg. Dort rangiert Candida spp inzwischen an vierter Stelle im Ranking der häufigsten Erreger monomikrobieller Blutstrominfektionen, ist aber im Vergleich mit den anderen Erregern mit der höchsten Mortalitätsrate (über 25 %) assoziiert, bestätigte Prof. Markus Ruhne, Berlin. Insgesamt gesehen ist fast jede fünfte mikrobiologisch bestätigte Infektion auf Intensivstationen durch Pilze bedingt [ 1 ], [ 2 ] – und das ist nach der Ansicht Höhls "nur die Spitze des Eisbergs".

Behandlung invasiver Candidosen wird immer besser

Erfreulicherweise werden wir immer besser, was die Therapie der betroffenen Patienten angeht, konstatierte Dr. Matthias Kochanek, Ulm. Problematisch ist und bleibt jedoch die Diagnostik. Sind Pilzinfektionen in der Regel doch deutlich schwieriger nachzuweisen als bakterielle Infektionen: Im Median benötigt man beispielsweise je nach Candidaspezies zwischen etwa 15 (C. krusei) und 58 Stunden (C. glabrata), bis eine positive Blutkultur vorliegt.

Dementsprechend oft ist man auf eine differenzierte empirische Therapie angewiesen, die dann auf klinischen Kriterien basieren muss. Bei einem erwachsenen nicht neutropenischen Patienten mit Verdacht auf eine Candidämie muss man sich dabei laut der amerikanischen Leitlinie 3 Fragen stellen [ 3 ]:

• Ist der Patient moderat bis schwer krank?

• Hat der Patient möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit C. glabrata oder C. krusei?

• Hatte der Patient bereits eine Azol-Vorexposition?

"Wenn Sie nur eine dieser 3 Fragen mit ‚ja’ beantworten", so Höhl, "empfehlen die amerikanischen Richtlinien inzwischen den Einsatz eines Echinocandins – und kein Azol mehr."

Aufgrund ihrer Studienergebnisse gehen die Autoren einer aktuellen Metaanalyse aus 7 randomisierten Studien mit insgesamt 1915 Patienten [ 4 ] sogar noch etwas weiter: Nicht nur schwer, sondern auch moderat kranke Patienten, nicht nur immunkompromittierte, sondern auch nicht neutropene Patienten und nicht nur Infektionen mit einer Non-albicans-Spezies, sondern insbesondere auch Infektionen mit Candida albicans erfordern ihrer Ansicht nach eine Echinocandintherapie.

Denn sie konnten in ihrer Studie die Mortalitätsraten von Patienten mit invasiver Candidose nur durch das Entfernen des zentralen Venenkatheters und den Einsatz eines Echinocandins senken – und zwar um 50 bzw. 35 %. Das Alter der Patienten, die Schwere der Erkrankung, der Einsatz immunsuppressiver Therapiestrategien oder eine Infektion mit Candida tropicalis hatten dagegen keinen Einfluss auf die Mortalitätsrate. "Ich denke, die Diskussion, womit wir diese schwer kranken Patienten behandeln, ist damit beendet", so Höhl.

Die aktuellen Leitlinien [ 5 ] tragen dieser breiten klinischen Erfahrung Rechnung und beurteilen die Echocandine in vielen Indikationsbereichen mit dem höchsten Empfehlungsgrad A-I. Für Micafungin (Mycamine^®) sind dies beispielsweise die Therapie invasiver Candida-Infektionen bei Intensivpatienten oder die Prophylaxe einer Candida-Infektion nach allogener Stammzeltransplantation bei Erwachsenen und Kindern. Eine A-II-Empfehlung besteht für Micafungin darüber hinaus für die First-line-Therapie von Candidämien und invasiven Candidosen bei neutropenischen Patienten.

Keine Lebertumorbildung gemeldet

Weltweit wurde Micafungin seit seinem erstem Einsatz im Jahr 2002 inzwischen bei mehr als 1 Million Patienten eingesetzt [ 6 ]. Eine Entwicklung eines Lebertumors wurde bislang nicht gemeldet. Die Sorge vor einem potenziellen Risiko einer Lebertumorbildung unter Micafungin, dem auch die Fachinformation Rechnung trägt, war aufgekommen, da in einer präklinischen Untersuchung an Ratten nach einer 3- bis 6-monatigen, supratherapeutischen (10-fach höher als die klinisch eingesetzte Dosierung) Exposition mit Micafungin Lebertumoren aufgetreten waren.

Dass in der breiten klinischen Anwendung noch kein Hinweis auf die Entwicklung eines Lebertumors eingegangen ist, ist zumindest ein erster Hinweis darauf, dass diese Sorge unbegründet sein sollte. Mehr Sicherheit werden jedoch die derzeit in den USA durchgeführten Langzeitstudien geben können.

Stephanie Schikora, Stuttgart

Quelle: Pressekonferenz "Herausforderungen meistern – Candida-Infektionen beim kritisch Kranken" im Rahmen des ECCMID 2013 am 28. April 2013 in Berlin. Veranstalter: Astellas Pharma GmbH, München.

• Literatur

• 1 Engel C et al. Intensive Care med 2007; 33: 606-618
• 2 Vincent JL et al. JAMA 2009; 302: 2323-2329
• 3 Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009; 48: 503-535
• 4 Andes DR et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1110-1122
• 5 ESCMID guideline for the diagnosis and management of candida diseases 2012. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 07) 1-77
• 6 Astellas Global Safety Database 10/2012;