Depression im Alter – was trägt die aktuelle epidemiologische Forschung bei?

Bevölkerungsmedizinische Bedeutung lange unterschätzt

Depressive Störungen im Alter sind folgenschwer. Sie sind mit Funktionsbeeinträchtigungen, einer reduzierten Lebensqualität, erhöhten Suizidraten sowie einer erhöhten nicht suizidalen Mortalität verbunden.

Obwohl die Erkrankungsgruppe einen festen Platz im Spektrum gerontopsychiatrischer Erkrankungen hat, wurde die bevölkerungsmedizinische Bedeutung für Hochaltrige lange unterschätzt.

Die psychiatrisch-epidemiologische Forschung, die sich mit der Häufigkeit sowie der zeitlichen und räumlichen Verteilung psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung und deren Risikofaktoren beschäftigt, hat hier viel beizutragen.

Häufigkeit, Verlauf und Riskiofaktoren

Depressionen gehören nach den Demenzen zu den häufigsten psychischen Störungen im höheren Lebensalter. Schwere Formen, die mit den gängigen Klassifikationssystemen erfasst werden, sind seltener als leichtere. Eine aktuelle Metaanalyse bevölkerungsbasierter Studien ergab eine Prävalenz von 7,2 % (95 %-KI 4,4 – 10,6 %) für Major Depression bei über 75-Jährigen [1]. Darüber hinaus erlebt eine substanzielle Zahl von Senioren eine depressive Symptomatik, die nicht die geforderten Kriterien des ICD-10 oder DSM-IV erfüllen. Gleichwohl sind die Betroffenen davon beeinträchtigt. Die genannte Metaanalyse ergab eine Prävalenz für depressive Symptomatik, wie sie im Allgemeinen mit Depressionsskalen gemessen wird, von 17,1 % (95 %-KI 9,7 – 26,1 %) [1]. Eine weitere Metaanalyse, die über 50-Jährige inkludierte kam auf 19,5 % [2]. Die Leipziger Langzeitstudie in der Altenbevölkerung (LEILA75 +), eine populationsbasierte Studie, bei der die deutsche Version der Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) zum Einsatz kam, ergab eine Prävalenz von 14 % (95 %-KI 12 – 17 %) [3]. In der AgeCoDe-Studie, der größten laufenden Alterskohortenstudie in Deutschland, waren es, gemessen mit der Geriatric Depression Scale (GDS-15), 10 % [4]. Ältere Migranten erscheinen besonders belastet [5]. Eine systematische Übersichtsarbeit fand Neuerkrankungsraten von 0,2 – 14,1 pro 100 Personenjahre [6]. Ein substanzieller Teil der Erkrankungen verläuft chronisch. Über einen Beobachtungszeitraum von 8 Jahren zeigten 40 % der Studienteilnehmer einen intermittierenden oder chronischen Verlauf [3]. Eine 2011 publizierte Übersicht unterstreicht die Relevanz von sogenannten unterschwelligen Depressionen, die ein substanzielles Risiko für die Entwicklung einer Major Depression darstellen [7].

Weibliches Geschlecht, funktionelle Beeinträchtigungen aufgrund verschiedener somatischer Erkrankungen, insbesondere Mobilitäts- und Sehbeeinträchtigungen, sowie ein eingeschränktes soziales Netzwerk können als wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung von depressiven Symptomen gelten [8] [9] [10]. Die Richtung der Assoziation von funktionellen Beeinträchtigungen und depressiven Symptomen war lange unklar. Aktuelle Ergebnisse deuten darauf hin, dass funktionelle Beeinträchtigungen durch somatische Erkrankungen ein Risikofaktor für die Entwicklung depressiver Symptomatik sind und diesen oft vorausgehen.

Zahlreiche Befunde zeigen, dass komorbide depressive Störungen den Verlauf somatischer Erkrankungen, insbesondere kardiovaskulärer Erkrankungen, deutlich negativ beeinflussen [11] [12].

Versorgungsepidemiologische Befunde

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass depressive Störungen im Alter im primärärztlichen Setting unterdiagnostiziert sind. Grob die Hälfte bleibt unerkannt. Dabei wird davon ausgegangen, dass der Grad der Erkennung für alte Menschen deutlich unter dem von Depressionen im jüngeren Alter liegt [13]. Obwohl Depressionen behandelbar sind, werden auch Patienten, die als solche identifiziert werden, nur selten behandelt [14]. Versorgungsepidemiologische Befunde zur psychotherapeutischen Behandlungspraxis für depressive alte Menschen in Deutschland existieren nicht. Das ist wenig verwunderlich.

Trotzdem gehören Menschen mit depressiven Störungen zu den Vielnutzern des Gesundheitssystems, wobei die allerwenigsten eine depressionsspezifische Behandlung erhalten. Eine aktuelle systematische Übersicht zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Kosten bei Patienten mit depressiven Störungen zeigte durchgehend, dass die ambulanten, stationären sowie die Gesamtkosten depressiver Senioren ein Drittel über den entsprechenden Kosten nicht depressiver Senioren liegen [14]. Erste deutsche Daten zu den direkten Kosten von depressiven Störungen bei über 75-jährigen Allgemeinarztpatienten ergaben durchschnittliche jährliche direkte Gesamtkosten in Höhe von 5241 Euro für Depressive und von 3648 Euro für Nichtdepressive [15]. Obgleich auf unterschiedlichem Kostenniveau angesiedelt, ist dies auch mit den klassischen US-amerikanischen Studien vergleichbar [16] [17] [18].

Eine Pilotanalyse zum Verlauf der Versorgungskosten bei depressiver Symptomatik im höheren Alter aus der eigenen Arbeitsgruppe zeigt darüber hinaus, dass leichte depressive Symptome auch die Versorgungskosten in der Zukunft deutlich beeinflussen, unabhängig von vorliegenden körperlichen Erkrankungen [19].

Fazit und Implikationen für die Versorgung

Aktuelle epidemiologische Forschung unterstreicht die Relevanz depressiver Symptomatik für Hochaltrige. Depressive Störungen im Alter sind behandelbar. Internationale Arbeiten zeigen, dass sowohl psychopharmakologische Interventionen [20] [21], als auch psychotherapeutische Interventionen [22], wie z. B. die speziell für das allgemeinärztliche Setting entwickelte Problemlöse-Therapie (PST-PC) oder die interpersonelle Psychotherapie (IPT), sich für ältere Menschen als praktikabel und effektiv erwiesen haben. In einer deutschen Studie konnte auch für alte Menschen gezeigt werden, dass kognitive Verhaltenstherapie als Gruppentherapie eine gut angenommene, effiziente Behandlungsform darstellt [23]. Andere nicht pharmakologische Interventionen, wie physische Aktivierung und soziale Vernetzung zeigen ermutigende Resultate [24]. In der nationalen Versorgungsleitlinie zur Depression wird die Versorgung depressiver Störungen im Alter nur unzureichend aufgegriffen und nicht systematisch recherchiert [25].

Das Verständnis der Patientenperspektive wird gegenwärtig wenig berücksichtigt. Im Gegensatz zu früheren Annahmen, Senioren würden psychopharmakologische Interventionen präferieren, gibt es international zunehmend Evidenz, dass auch alte Menschen psychosozialen Interventionen einen bevorzugten Stellenwert einräumen [26].

Deutsche Senioren sind mehrheitlich regelmäßig bei ihrem Hausarzt in Behandlung. Er gilt nach wie vor als erster Ansprechpartner für psychische und somatische Probleme älterer Menschen. Eine Metaanalyse zeigt, dass einfache Trainingsprogramme für den allgemeinärztlichen Versorgungsbereich zur Erhöhung der Erkennungs- und Behandlungsraten ineffektiv sind [27] und komplexe Interventionen notwendig werden. International spielen deshalb positiv evaluierte Versorgungsmodelle eine besondere Rolle, die fachspezifische Expertise in das primärärztliche Setting inkludieren [28] [29]. Das IMPACT-Programm ist das am besten untersuchte Programm, das die stärkste Evidenz im Hinblick auf die Wirksamkeit einer kombinierten kollaborativen, gestuften Behandlung zeigte [28]. Niedrigschwellige Interventionen, die Selbstmanagementansätze einschließen und zum Beispiel körperliche Aktivitäten fördern, stellen sinnvolle Weiterentwicklungen dieser Versorgungsmodelle dar [30].

Epidemiologische und versorgungsepidemiologische Forschung zeigt, dass mit der demografischen Entwicklung depressive Störungen im Alter zu einer zentralen und drängenden Versorgungsherausforderung gehören werden. Evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten und exzellent evaluierte Versorgungsarrangements für alte depressive Menschen liegen international vor. Es besteht dringender Handlungsbedarf, um zur internationalen Entwicklung aufzuschließen.

Danksagung

Der Beitrag entstand im Zusammenhang mit den Projekten AgeMooDe (Depression im Alter: Versorgungsbedarf, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Kosten, BMBF: 01GY1155A).

Prof. Dr. med. Steffi G. Riedel-Heller

Melanie Luppa

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