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DOI: 10.1055/s-0032-1329396
Tipps & Tricks – Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen mit Kapnoperitoneum
Anesthesia for laparoscopic surgeryPublication History
Publication Date:
24 October 2012 (online)
Zusammenfassung
Neben dem klinischen Benefit, wie einer geringeren Blutungsrate, einer schnelleren postoperative Erholung der Magen-Darm- und Lungenfunktion, einer niedrigeren perioperativen Komplikationsrate und eines reduzierten postoperativen Schmerzniveaus, spielt auch der gesundheitsökonomische Vorteil einer verkürzten Krankenhausverweildauer eine entscheidende Rolle für den Vormarsch laparoskopischer Eingriffe in den letzten Jahren.
Infolge des erhöhten intraabdominellen Drucks und der erhöhten CO2-Resorption treten zahlreiche pathophysiologische Veränderungen auf. Durch eine adäquate Narkoseführung bleiben die meisten dieser Veränderungen klinisch inapparent. Ziel des Artikels ist es, den Anästhesisten für die pathophysiologischen Veränderungen zu sensibilisieren. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den hämodynamischen und respiratorischen Veränderungen, ihren Komplikationen, Differenzialdiagnosen und Therapien.
Abstract
Among clinical benefits like reduction in blood loss, faster postoperative recovery of gastrointestinal and lung function, lower rate of perioperative complications and less postoperative pain level, cost reduction by shortening of hospital stay plays a pivotal role for high incidence of laparoscopic surgery.
Elevated intraabdominal pressure due to creation of pneumoperitoneum induces various pathophysiologic changes. Most of these changes are clinical inapparent in case of appropriate anesthesiologic management. This paper aims to sensibilize the anaesthesiologist for pathophysiologic changes, particularly with regard to hemodynamic and pulmonary complications, differential diagnosis and therapies.
Kernaussagen
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Laparoskopische Eingriffe erfreuen sich seit Jahren zunehmender Beliebtheit aufgrund einer geringeren intraoperativen Blutungsrate, einer schnelleren postoperativen Erholung der Magen-Darm- und Lungenfunktion, einer geringeren perioperativen Komplikationsrate und eines reduzierten postoperativen Schmerzniveaus sowie einer verkürzten Krankenhausverweildauer.
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Das Standardverfahren, um eine optimale Übersicht über den Operationssitus zu schaffen, ist die Etablierung eines Kapnoperitoneums. Je niedriger der intraabdominelle Druck, desto geringer die pathophysiologischen Auswirkungen des Pneumoperitoneums.
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Bei kardiopulmonalen Hochrisikopatienten sollte der intraabdominelle Druck so niedrig wie möglich gewählt werden.
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Pathophysiologische Veränderungen infolge des erhöhten intraabdominellen Drucks betreffen die Endokrinologie, die Hämodynamik sowie die Lungen-, Nieren- und Splanchnikusfunktion.
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Um Hyperkapnie und Azidose zu vermeiden, muss die alveoläre Ventilation um 20–50 % gesteigert werden. Diese Steigerung erfolgt im Zeitalter der lungenprotektiven Beatmungsstrategien über eine Erhöhung der Atemfrequenz.
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Aufgrund einer geringeren Inzidenz von Atelektasen und einer verbesserten Oxygenierung wird die Anwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks empfohlen.
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Zu den schwerwiegenden kardiovaskulären Komplikationen laparoskopischer Eingriffe zählen Hypertension, Hypotension und Arrhythmien bis hin zur Asystolie.
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Hypertensionen treten v. a. in der Initalphase der Etablierung des Pneumoperitoneums auf. Über eine Kompression der Splanchnikusvenen steigt der venöse Rückstrom und somit das HZV. Darüber hinaus verstärken die zentrale Sympathikusstimulation sowie eine Vasopressin-Freisetzung und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-(Aldosteron)-Systems die Hypertension.
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Neben Hypovolämie und einer vagalen Reaktion infolge der Peritonealdistension müssen bei einer Hypotension differenzialdiagnostisch eine Gasembolie, ein Pneumothorax oder ein Pneumoperikard ausgeschlossen werden. Zu den Erstmaßnahmen zählt das Ablassen des Pneumoperitoneums.
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Prophylaktische Maßnahmen wie eine adäquate Volumenzufuhr und die Verwendung intermittierender pneumatischer Venenpumpen verbessern die hämodynamische Stabilität bei laparoskopischen Eingriffen.