Zentralbl Chir 2012; 137(04): 303-307
DOI: 10.1055/s-0032-1326689
Aktuelle Chirurgie
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Root-Cause-Analyse in der Chirurgie – Lernen aus unerwünschten Ereignissen – geeignet für den klinischen Alltag?

Andre Schreiber   *
1   Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Greifswald
,
Maria Cartes   *
2   Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit, Medizinische Hochschule Hannover
,
Stefanie Passauer-Baierl   *
3   Institut für Patientensicherheit, Universität Bonn
,
Alexandra Busemann
1   Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Greifswald
,
Claus-Dieter Heidecke
1   Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Greifswald
4   Vorsitzender der chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Qualität und Sicherheit (CAQS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
› Institutsangaben
Weitere Informationen

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
27. September 2012 (online)

Auch verfügbar auf
 

Die systematische Aufarbeitung unerwünschter Ereignisse ist mit Hinblick auf die Patientensicherheit unbedingt nötig. Die Root-Cause-Analyse und die prozessorientierte Risikoanalyse sind mögliche Instrumente zur verbesserten Systemanalyse.

* Autoren haben zu gleichen Teilen an dem Manuskript mitgewirkt.


 

  • Literatur

  • 1 Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 2 Ternov S, Akselsson R. System weaknesses as contributing causes of accidents in health care. Int J Qual Health Care 2005; 17: 5-13
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ 2000; 726-727
    PubMedGoogle Scholar
  • 4 Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College of London; 2004
    Google Scholar
  • 5 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 6 Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med 2011; 364: 1037-1045
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Dekker S. Field Guide to understanding human error. Hampshire, England: Ashgate Publishing Limited; 2006
    Google Scholar
  • 8 Hölscher U, Heidecke CD. Defizite in der Patientensicherheit. Deutsch Z klin Forsch 2012; 16: 102-105
    PubMedGoogle Scholar
  • 9 Cartes MI. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA). Das Krankenhaus 2012; Heft 6: 585-590
    PubMedGoogle Scholar
  • 10 Binner HF. Integriertes Organisations- und Prozeßmanagement. München, Wien: Carl Hanser Verlag; 1997. Band 1.
    Google Scholar