Commentaire de travail de D. Kjaer et al., pp. 304

D. Kjaer, A. Kruse, P. Funch-Jensen. Drainage endoscopique de patients présentant une cholécystite aiguë

Le traitement de référence de la cholécystite aiguÍ lithiasique est la cholécystectomie en semi-urgence; quand l'état du patient ne le permet pas, des drainages percutanés peuvent s'avérer utiles.

Il s'agit d'une étude rétrospective sur un seul centre sur une période de 9 ans: 34 cholécystites aiguÍs ont ainsi été adressées initialement pour traitement endoscopique d'une lithiase de la voie biliaire principale. Après sphinctérotomie et retrait des calculs cholédociens, un cathétérisme du cystique était tenté pour permettre l'introduction sur un fil guide puis d'un cathéter pour aspirer de la bile vésiculaire puis d'une prothèse cholécysto-duodénale ou d'un drain cholécysto-nasal permettant eu outre des lavages vésiculaires lorsque la bile vésiculaire était purulente.

Sur les 34 patients inclus, 24 ont pu être drainés (22 cholécystites lithiasiques et 2 alithiasiques). Les 10 échecs ont été dus à une impossibilité de visualiser le cystique (1 fois), de le cathétériser (5 fois) ou de franchir l'obstruction par les calculs impactés (4 fois).

Parmi les 24 patients effectivement drainés, 21 se sont améliorés dans les 48 premières heures, permettant une disparition de la fièvre et le retrait du drainage en 5,5 jours en moyenne. Ils ont été opérés à froid, secondairement dans les 24 jours après (pour moitié par coelioscopie et pour l'autre moitié par chirurgie ouverte). Les 3 derniers patients ont eu une récidive fébrile, sans cause (et sans lendemain) pour l'un, en raison d'une occlusion du drain naso-vésiculaire qui a du être retiré pour un second et en raison d'une pneumonie pour le dernier: ces 3 patients ont guéri sans cholécystectomie. Les complications spécifiques du drainage endoscopique ont été 3 cas de pancréatites peu sévères et une perforation rétro-péritonéale par l'extrémité duodénale d'une prothèse double queue de cochon: la prothèse a été retirée sans problème quelques jours avant la chirurgie qui n'a pas eu de complication. Finalement, 10 patients (dont les 2 cholécystites alithiasiques) n'ont pas eu de chirurgie du tout: 5 sont encore en vie et vont bien, 2 présentant quelques douleurs, les autres apparaissant guéris sans douleurs ni autres symptômes biliaires; le suivi moyen est de presque 3 ans.

Il est difficile de dire ce qu'il ce serait passé en l'absence de ce drainage endoscopique, mais l'impression des auteurs est que la rapidité de l'amélioration clinique plaide pour ce type d'approche. Il n'est pas actuellement possible de déterminer des facteurs prédictifs de guérison complète sans intervention non plus que des critères de durée nécessaire de tels drainages, mais cette approche semble promise à un bel avenir!