Commentaire de travail de A. Fritscher-Ravens et al., pp. 925

A. Fritscher-Ravens, A. Ghanbari, T. Cuming, E. Kahle, H. Niemann, P. Koehler, K. Patel. Etude comparative chez l'animal de l'abord conventionnel vs l'abord écho-endoscopiquement guidé dans les procédures NOTES oesophagienne ou transgastrique

Les procédures chirurgicales de type NOTES évoluent rapidement et des approches hybrides combinant l'endoscopie avec la laparoscopie ont été décrites pour contourner un des problèmes qui est celui du manque d'orientation de l'opérateur une fois la paroi gastro-intestinale franchie. Un guidage par écho-endoscopie pourrait fournir une aide pour orienter le geste en donnant une vision en temps réel des organes situés en dehors du tractus digestif dans la cavité péritonéale comme dans le médiastin. En outre l'effet Doppler permettrait d'éviter un des problèmes majeurs qui est celui du saignement lors de la coupe de la paroi. Enfin l'écho-endoscopie pourrait permettre de cibler les organes intéressés par la procédure.

Le but de cette étude prospective était de comparer une approche écho-guidée et une approche conventionnelle dans des procédures NOTES par voie transoesophagienne ou par voie transgastrique.

Il s'agit d'une étude prospective sur des cochons répartis en deux groupes. Le premier bénéficiait de procédures de type NOTES pour effectuer soit des médiastinoscopies ou des thoracoscopies transoesophagiennes, soit par voie transgastrique la réalisation d'une gastrojéjunostomie ou d'une ablation de la surrénale. Le deuxième groupe bénéficiait d'une approche écho-guidée, avec, pour la résection de la surrénale, implantation d'un marqueur échogène par aiguille fine. La réalisation des différents gestes a été décrite par ailleurs.

46 animaux ont été inclus. 22 ont subi une procédure trans-gastrique, soit 12 gastrojéjunostomies dont six par voie conventionnelle et six par voie écho-guidée. 10 animaux ont subi une ablation de la surrénale, quatre par NOTES et six écho-guidées.

Trois complications majeures ont été rencontrées lors des procédures transoesophagiennes. Celles-ci étaient réalisées par la voie conventionnelle et il était prévu dans le protocole d'interrompre l'abord conventionnel en cas de survenue de trois accidents majeurs. Deux hémorragies ont été stoppées par voie chirurgicale, le troisième cochon a dû être euthanasié en raison d'une lacération de la trachée.

Tous les abords médiastinaux réalisés sous contrôle écho-guidé ont permis de réaliser les gestes proposés.

Aucune complication n'a été notée pour la réalisation des gestes transgastriques qu'il s'agisse des gastrojéjunostomies ou de la résection des surrénales. En revanche l'ablation de la surrénale n'a été possible que sous abord écho-guidé avec le repérage échographique injecté.

En conclusion, ce travail suggère l'assistance que pourrait apporter l'écho-endoscopie dans certaines des indications de procédures NOTES. Elle permettrait de réduire les complications en particulier dans certains espaces réduits comme le médiastin, ou pour atteindre certains organes ou lésions bien ciblées comme des glandes surrénales ou des adénopathies préalablement marquées. En revanche certaines procédures intrapéritonéales ne semblent pas profiter réellement de cette assistance. Des études plus larges seront nécessaires pour évaluer l'intérêt de ce travail préliminaire.