Vorteile der exklusiven Herzfrequenzreduktion – Mit Ivabradin kardiovaskuläre Risikopatienten doppelt schützen

Für das gesamte kardiovaskuläre Kontinuum von der koronaren Herzkrankheit (KHK) bis hin zur chronischen Herzinsuffizienz ist eine hohe Herzfrequenz mit einer schlechteren kardiovaskulären Prognose assoziiert. Bei stabiler KHK und Angina pectoris ermöglicht die Herzfrequenzreduktion mit dem I_f-Kanal-Hemmer Ivabradin (Procoralan®) eine Linderung der Angina-Symptomatik und schützt zudem vor koronaren Ereignissen. Kürzlich wurde dies in der SHI_fT--Studie (Systolic Heart Failure Treatment with the I_f Inhibitor Ivabradine Trial) auch bei kardiovaskulären Risikopatienten bestätigt.

Symptomatik reduzieren, Prognose verbessern

Bei Patienten mit stabiler KHK mit Angina pectoris gilt es zugleich, effektiv die Prognose zu verbessern und die pektanginöse Symptomatik zu lindern. Hierfür wird in allen relevanten Leitlinien die Einstellung auf eine Ruheherzfrequenz von 55–60/Min. empfohlen, was mit Betablockern alleine oft nicht gelingt. Daher forderte Prof. Erland Erdmann, Köln, dazu auf, Ivabradin nicht mehr nur anstelle eines Betablockers einzusetzen, sondern in Kombination mit einem Betablocker, wenn mit diesem alleine die Belastbarkeit nicht ausreichend verbessert werden konnte oder bei einer weiter zu hohen Herzfrequenz über 60/Min.

Betablocker mit Ivabradin kombinieren

Die Rationale hierfür ergibt sich insbesondere aus der ASSOCIATE-Studie (Evaluation of the anti-anginal efficacy and safety of the association of the I_f current inhibitor ivabradine with a betablocker), in der die additive Frequenzreduktion in den Zielbereich von < 60/Min. mit Ivabradin in Kombination mit dem Betablocker Atenolol im Vergleich zur Betablocker-Monotherapie nach 4 Monaten eine signifikante Verbesserung aller Belastungsparameter und der Ischämie bewirkte [1]. Lediglich für Ivabradin wurde zugleich auch eine prognostische Effektivität belegt, betonte Erdmann. So wurde in der placebokontrollierten BEAUTI_fUL-Studie (Morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricular dysfunction) zusätzlich zu einer Standardtherapie bei KHK-Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und hoher Herzfrequenz (> 70/Min.) eine signifikante Reduktion koronare Ereignisse erreicht [2]. "In einer Subgruppe von Patienten mit limitierender Angina wurde sogar eine signifikante Reduktion von Myokardinfarkten um 42 % und bei zugleich vorliegender Herzfrequenz ≥ 70/Min. sogar um 73 % dokumentiert", sagte Erdmann [3].

SHI_fT-Studie untermauert prognostischen Nutzen

Dass das Therapieprinzip der Herzfrequenzreduktion zur Verbesserung der Prognose auch bei kardiovaskulären Risikopatienten greift, konnte in der placebokontrollierten SHI_fT-Studie nachgewiesen werden. In der nach Prof. Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar, größten in dieser Indikation durchgeführten Mortalitäts- und Morbiditätsstudie wurden 6 505 Patienten mit moderater bis schwerer chronischer Herzinsuffizienz und erhöhter Herzfrequenz (≥ 70/Min.) eingeschlossen. Zusätzlich zur Standardtherapie mit Betablockern, ACE-Hemmern und Aldosteron-Antagonisten hatten die Patienten über bis zu 3,5 Jahre Ivabradin in einer Zieldosis von 2 x 7,5 mg/Tag oder Placebo erhalten.

Mit Ivabradin wurde eine zusätzliche Frequenzreduktion um im Mittel 10/Min. erreicht. Nach durchschnittlich 23 Monaten kam es unter Ivabradin zu einer signifikanten Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz um 18 % (p < 0,0001) (Abb. [1]) [4]. Auch die Endpunkte Tod aufgrund Herzinsuffizienz und Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz wurden durch Ivabradin jeweils signifikant um 26 % gesenkt (p = 0,014 bzw. p < 0,0001). Diese Ergebnisse konnten in allen präspezifizierten Subgruppen bestätigt werden.

Abb. 1 Signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts (kardiovaskulärer Tod, Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz) der SHI_fT-Studie durch Ivabradin.

Konsequenzen für die Praxis

Den größten Nutzen von Ivabradin hatten jene Patienten mit einer nach 28 Tagen besonders starken Frequenzsenkung auf ≤ 60/Min. [5]. "Somit wurde nachgewiesen, dass die Herzfrequenz als bedeutender Risikofaktor und nicht nur als Risikomarker einzustufen ist", erklärte Prof. Michel Komajda, Paris (Frankreich). Eine wichtige Schlussfolgerung aus SHI_fT: Künftig sollte eine Herzfrequenz ≤ 60/Min. angestrebt werden. Mit Ivabradin steht eine in Anbetracht der bei KHK-Patienten assoziierten hohen Mortalität und Morbidität zusätzlich die Prognose verbessernde Therapieoption für diese kardiovaskulären Risikopatienten zur Verfügung, betonte Komajda.

Dr. Michael Lohmann, Limburg /Lahn

Quelle: Satellitensymposium "Ein SHI_fT in der kardiovaskulären Therapie – symptomatischer & prognostischer Schutz durch exklusive Herzfrequenzreduktion", 77. DGK-Jahrestagung, Mannheim, 29. April 2011. Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Servier Deutschland GmbH.

• Literatur

• 1 Tardif JC et al. Eur Heart J 2009; 30: 540-548
• 2 Fox K et al. Lancet 2008; 372: 807-816
• 3 Fox K et al. Eur Heart J 2009; 30: 2337-2345
• 4 Swedberg K et al. Lancet 2010; 376: 875-885
• 5 Böhm M et al. Lancet 2010; 376: 886-894