Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom – Lymphknotenstatus - wie bestimmen bei NSCLC?

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Für das weitere therapeutische Vorgehen bei nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) ist der Lymphknotenstatus entscheidend. Dieser kann jedoch auch durch PET-CT nicht mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden. J. T. Annema et al. haben nun die ösophageale und bronchiale Endosonografie mit Zytologiegewinnung dem Goldstandard der Mediastinoskopie gegenübergestellt. JAMA 2010; 304: 2245-2252

In die randomisierte, kontrollierte Studie wurden 241 NSCLC-Patienten aufgenommen mit Indikation zur Abklärung des nodalen Status. Bei ihnen waren anreichernde Lymphknoten (PET) oder über 1 cm große Lymphknoten mediastinal oder am kontralateralen Hilus (CT) festgestellt worden. Die Probanden wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: eine Gruppe erhielt ausschließlich eine Mediastinoskopie, die andere Gruppe eine Endosonografie, gefolgt von einer Mediastinoskopie in sonografisch negativen Fällen. Blieb der Nachweis einer mediastinalen Tumorausbreitung bei beiden Methoden aus, erfolgte eine Thorakotomie mit Lymphknotendissektion.

Primärer Endpunkt war die Sensitivität der Detektion von N2/N3-Lymphknoten. Sekundäre Endpunkte waren vor allem die Rate unnötiger Thorakotomien, die Komplikationsrate und die Rate vermiedener Mediastinoskopien. Die Sensitivität der Mediastinoskopie allein lag bei 79 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] 66 %-88 %), die der Endosonografie bei 85 % (95 %-KI 74 %-92 %; p = 0,47) und die des kombinierten Vorgehens bei 94 % (95 %-KI 85 %-98 %; p = 0,02). Die Thorakotomie erwies sich bei 18 % der nur mediastinoskopierten Patienten als unnötig (i. d. R. wegen einer primär nicht erkannten "extensive disease"), im Vergleich zu 7 % der Patienten mit kombiniertem Vorgehen (p = 0,02).

Die Komplikationsrate war bei alleiniger Endosonografie geringer als bei Mediastinoskopie. Mediastinoskopisch fanden sich bei 9 % (95 %-KI 4 %-19 %) der endosonografisch negativ eingestuften Patienten mediastinale Tumorabsiedlungen, allerdings erlitten dabei auch 8 % der Patienten(95 %-KI 3 %-17 %) Komplikationen.

Fazit

Die Autoren schlussfolgern, dass ein kombiniertes Vorgehen aus Endosonografie und Mediastinoskopie die Sensitivität des nodalen Stagings verbessert und dadurch die Rate unnötiger Thorakotomien mehr als halbieren kann.

Dr. Peter Pommer, Oberammergau