Von der Compliance zur Adhärenz

Die regionale AfnP-Fortbildung in Trier Anfang Juli behandelte die Strategien zur Optimierung der Therapietreue. PD Stefan M. Weiner, Trier, erläuterte zunächst die Grundlagen des Kalzium-Phosphat-Haushalts und der Auswirkungen einer Störung, wie sie bei Dialysepatienten vorkommen. Manfred Breit, Trier, stellte in seinem Vortrag die Problematik der Phosphatregulation bei Hämodialysepatienten vor. Der Hauptbestandteil des Seminars war der Workshop zur Optimierung der Therapietreue von der Firma keiro:denkt. Die Firma Shire Deutschland GmbH unterstützte die gesamte Veranstaltung.

Das Thema der regionalen AfnP-Fortbildung waren die Strategien zur Optimierung der Therapietreue. Die Ländervertreter Rheinland-Pfalz organisierten und führten das Seminar am 08.07.2010 durch. Hierbei unterstützten sie die Ländervertreter des Saarlandes. Manfred Breit, einer der Ländervertreter Rheinland-Pfalz, begrüßte die Teilnehmer im Namen der AfnP. Da die Firma Shire Deutschland GmbH die Veranstaltung unterstützte, richtete Karl-Peter Wald als Vertreter der Firma ebenfalls grüßende Worte an die Teilnehmer.

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Neues zum Kalzium-Phosphat-Haushalt

Wie PD Stefan M. Weiner, Trier, in seinem Vortrag erklärte, ist die Behandlung der Kalzium-Phosphat- und der Knochenstoffwechselstörungen bei chronischer Niereninsuffizienz die größte Herausforderung in der Nephrologie: Diese beeinflussen die Überlebensrate der Dialysepatienten maßgeblich.

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Knochenstoffwechsel, der Nierenfunktion, der Nebenschilddrüsenfunktion und dem Gefäßsystem. Phosphat wird in der Niere frei filtriert und 80 % davon im proximalen Tubulus durch aktive Transportprozesse wieder rückresorbiert. Der Fibroblastenwachstumsfaktor FGF-23, der im Knochen unter dem Einfluss des Phosphatspiegels gebildet wird, reguliert maßgeblich das Ausmaß der Phosphatrückresorption im Tubulus der Niere. Bei zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zu einer zunehmenden FGF-23-Ausschüttung. Hierdurch nimmt die Menge an Phosphat zu, die über die Nieren ausgeschieden werden kann. Dies entspricht einem Kompensationsmechanismus des Organismus, um einem Anstieg des Phosphatspiegels entgegenzuwirken. Trotzdem steigt das Serumphosphat beim Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 30 ml/min progredient an. Der Kompensationsmechanismus durch FGF-23 reicht somit nicht aus, um die Phosphatretention zu verhindern.

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Vermehrte Gefäßverkalkung bedingt höhere Mortalität

Steigt nun Phosphat im Serum an, so führt dies über komplizierte Mechanismen zu einer Bioapatitbildung unter dem Einfluss von glatten Muskelzellen der Gefäßwände und über diesen Mechanismus zur Gefäßverkalkung. Gefäßwandzellen können sich in knochenbildende Zellen umwandeln. Die Gefäßwand "verknöchert" zunehmend.

Hinsichtlich dieser Gefäßverkalkung spielt auch der Knochenstoffwechsel eine Rolle. Steigt durch hohe Phosphatbelastung, Vitamin-D- und Kalziummangel das Parathormon stark an, so werden vermehrt Kalzium und Phosphat aus dem Knochen mobilisiert, was die Weichteilkalzifizierung weiter fördert. Wird umgekehrt das Parathormon durch eine zu hohe Kalziumbelastung oder Überdosierung durch aktives Vitamin D zu stark unterdrückt, führt dies zu einem adynamen Knochen, der kein Phosphat oder Kalzium mehr aufnehmen kann. Auch dieser Zustand führt zu einer massiven Förderung der Weichteilkalzifizierung. Es gilt also, die Knochenfunktion im optimalen Bereich zu halten, damit der Knochen als Puffer für den Kalzium-Phosphat-Überschuss dienen kann.

Ein hohes Phosphat ist in der Normalbevölkerung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, dies gilt insbesondere für Dialysepatienten, bei denen nachweislich mit steigendem Serumphosphatspiegel die Überlebensrate absinkt. Kommt zu dem hohen Serumphosphat noch ein erhöhtes Kalzium und ein erhöhtes Parathormon hinzu, steigt das Mortalitätsrisiko weiter an. Die Patienten versterben dann insbesondere an den Folgen einer zunehmenden Gefäßverkalkung, insbesondere der Herzkranzgefäße. Wie Studien zeigen konnten, ist bereits nach 3 Jahren Dialyse bei 83 % der Patienten Koronarkalk nachweisbar.

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Phosphatwert im Normbereich halten

Bei Gesunden ist der Phosphatspiegel starken Tagesschwankungen unterworfen, mit den höchsten Werten in der Nacht und den niedrigsten Werten am Vormittag - dies zeigen aktuelle Studienergebnisse. Ob das auch für Dialysepatienten gilt, ist bislang nicht gut untersucht. Weitere Studien werden klarstellen, ob eine standardisierte Phosphatbestimmung bei Dialysepatienten eine bessere Aussagekraft hinsichtlich der tatsächlichen Phosphatbelastung mit sich bringt.

Ziel der Therapie ist es, das Serumphosphat im Normbereich zu halten. Dies gilt auch für das Serumkalzium. Das Parathormon wiederum sollte bei Dialysepatienten beim 2- bis 9-Fachen des oberen Normwertes liegen. Dieser breite Zielbereich erklärt sich dadurch, dass bei Dialysepatienten der Knochen für eine normale Funktion höhere Parathormonmengen benötigt. Die erforderliche Parathormonmenge ist individuell allerdings sehr unterschiedlich.

Die Phosphatsenkung erreicht man durch eine Diät und durch Hemmung der gastrointestinalen Phosphatabsorption durch Phosphatbinder. Die Entfernung von Phosphat durch eine Hämo- oder Peritonealdialyse ist leider nicht in ausreichendem Maße und nur durch lange Dialysezeiten möglich. Im Einsatz sind kalziumhaltige Phosphatbinder, die mit einem höheren Hyperkalzämierisiko verbunden sind im Vergleich zu kalziumfreien Phosphatbindern wie Sevelamer oder Lanthankarbonat. Diese neueren Phosphatbinder können das Voranschreiten von Gefäßverkalkungen abmildern. Um das Parathormon im optimalen Bereich zu halten, sollte man eine möglichste niedrige Dosis der aktiven Vitamin-D-Präparate anstreben, alternativ kommen selektive Vitamin-D-Rezeptoragonisten wie Paricalcitol oder Kalzimimetika wie Cinacalcet zum Einsatz, die ein deutlich geringeres Risiko für eine Hyperkalzämie und -phosphatämie mit sich bringen. Durch Kalzimimetika kann es im Gegenteil auch zu Hypokalzämien kommen, was engmaschige Kontrollen erforderlich macht. Diese neueren Therapeutika führen auch zu einem verminderten Bedarf an Nebenschilddrüsenoperationen.

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Problematik der Phosphatregulation bei Hämodialysepatienten

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Richtig dosiertes Phosphat ist lebenswichtig

Manfred Breit, Trier, referierte über die Phosphatregulation bei Hämodialysepatienten. Phosphate werden im Darm unter der Einwirkung von Vitamin D resorbiert und hauptsächlich im Knochen gespeichert. Phosphat und Kalzium sind die Hauptbestandteile des Skelettes im menschlichen Körper. Die Regulation erfolgt vor allem über die renale Ausscheidung, die über das Parathormon mit der Kalziumausscheidung gekoppelt ist.

Die Funktion und Aufgaben des Phosphates sind vor allem im Bereich der Energiegewinnung (ATP: Adenosintriphosphat), der Aufrechthaltung der Zellmembran sowie bei Transportvorgängen und dem Zellwachstum zu sehen. Phosphat ist für den menschlichen Metabolismus also sehr wichtig. Es gilt allerdings die Aussage von Paracelsus: "Allein die Dosis macht ein Ding zum Gift." Es gibt also je nach Menge "gutes" und "böses" Phosphat.

Mit zunehmender Niereninsuffizienz verliert die Niere die Fähigkeit, das Phosphat auszuscheiden und somit in einem geregelten Bereich zu stabilisieren. Folgen dieser "Hyperphosphatämie" sind unter anderem Verkalkungen von Gefäßen, von Organen, aber auch sogenannte Weichteilverkalkungen. Symptome einer Hyperphosphatämie sind Juckreiz, Knochenschmerzen und Frakturen infolge der gestörten Knochenbilanz.

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Phosphatbilanz bei Hämodialysepatienten

Die deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt selbst für "Nierengesunde" eine maximale Phosphataufnahme von 800-1000 mg/Tag. Tatsächlich liegt die Aufnahme jedoch bei circa 1500 mg Phosphat am Tag. Bei Dialysepatienten bedeutet dies einen Überschuss von etwa 600 mg/Tag. Etwa die Hälfte dieses Überschusses kann durch die in der Regel 3-mal wöchentlich erfolgten Dialysen eliminiert werden. Mehr ist nicht möglich, da das Phosphat bei den sogenannten Kurzzeitdialysen (weniger als 6 Stunden) schwierig zu entfernen ist. Dies liegt an der Struktur des Phosphates und dass sich das Phosphat überwiegend intrazellulär befindet.

Eine weitere Möglichkeit ist die phosphatbeschränkte oder -bewusste Ernährung: Phosphat ist vor allem in tierischem Eiweiß wie Fleisch, Wurst, Milch und Milchprodukten enthalten. Dialysepatienten sollten sich eher eiweißreich ernähren, um den Verlust an der Dialyse auszugleichen. Man kann hier in sogenannten Ernährungsgesprächen die Essgewohnheiten der Patienten analysieren, um dann alternativ Lebensmittel mit einem geringeren Phosphatgehalt anbieten zu können.

Die dritte Säule zur Phosphatbilanzierung sind die Phosphatbinder. Dies sind Medikamente, die die Phosphate aus der Nahrung binden, sodass sie nicht im Darm aufgenommen, sondern mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Voraussetzung ist jedoch die korrekte Einnahme dieser Medikamente, ansonsten ist die Wirkung eher gering. Auch kann eine falsche Einnahme mit anderen Medikamenten dazu führen, dass deren Wirkstoff teilweise gebunden wird und sie so nicht wirken können. Phosphatbinder sind in der Regel groß und eher weniger appetitanregend, eine Tatsache, die dazu führt, dass diese schon mal weggelassen und verworfen werden. Wie kann man dies verhindern? Kernstück der Fortbildungsveranstaltung war der anschließende 4-stündige Workshop zur Optimierung der Therapietreue von Sascha Rombock und Oliver Keifert von der Firma keiro:denkt.

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Neue Perspektiven für die Therapietreue

Schon der griechische Arzt Hippokrates (460-375 v. Chr.) hat das Phänomen beschrieben, dass Patienten nicht immer das machen, was ihnen der Arzt empfohlen hat. Seit den frühen 1970er-Jahren wurde dafür der Begriff "Compliance" verwendet, welcher stark auf die Mitarbeit des Patienten abzielte und das Maß seiner Bereitschaft, den ärztlichen Anordnungen Folge zu leisten, darstellte. Eine "Non-Compliance" lag demzufolge in der Verantwortung des Patienten und entspricht damit einer einseitigen Schuldzuweisung.

Seit einigen Jahren setzt sich allerdings auch im deutschsprachigen Raum immer mehr der Begriff der Adhärenz durch. Dieser sieht eine gemeinsame Verantwortung von Ärzten, Pflegekräften und Patienten darin, Therapieziele einverständlich zu definieren und unter der Anstrengung aller auch zu erreichen. Das heißt, aus einer Therapietreue (Compliance) wird heute ein Therapiebündnis (Adhärenz), bei dem alle gemeinsam versuchen, das Therapieziel zu erreichen.

Gesundheitsexperten sind sich weltweit einig: "Die Verbesserung der Therapietreue ist ein wesentliches Element zur Verringerung von weltweiten Krankheitsfolgen - sehr wahrscheinlich sogar effektiver als die Entwicklung neuer Medikamente und Wirkstoffe!" Das Thema Adhärenz ist besonders wichtig bei chronischen Erkrankungen. Der Dialysepatient ist aufgrund seiner komplexen Situation (Diät, Multimedikation, Maschinenabhängigkeit) bei diesem Thema sehr gefordert und braucht in der Regel Unterstützung und auch Ermunterung seitens des medizinischen Fachpersonals.

Doch was genau können Ärzte und Pflegekräfte tun, um die Patienten noch besser zu motivieren, um eine Therapie durchzuführen und damit das Therapieziel zu erreichen? Die Firma Shire nimmt sich bereits seit einigen Jahren des Themas Adhärenz an und zeigt in Zusammenarbeit mit der Beratungs- und Trainingssozietät keiro:denkt Wege auf, wie sich mit einfachen Mitteln die Therapietreue der Patienten positiv beeinflussen lässt. Im Wesentlichen sind es 3 Stellschrauben, die die Adhärenz und somit die Therapietreue der Patienten verbessern können: Kommunikation, PPP (Praxisabläufe, Prozesse und Praxisgestaltung) sowie Erinnerungsmanagement.

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Kommunikation

Die Kommunikation ist eines der wichtigsten Werkzeuge der medizinischen Berufe und wird viel zu oft unterschätzt. Mit Kommunikation sind nicht nur die sprachlichen Prozesse gemeint, sondern insbesondere auch die körpersprachlichen Signale, die einen sehr großen Anteil an der Überzeugungskraft haben. Auch Körpersprache kann trainiert werden. Versuchen Sie doch mal vor dem Spiegel, eine therapeutische Anweisung zu geben ohne dabei zu sprechen. Stellen Sie sich den Text nur vor, den Sie eigentlich sagen wollen und reden Sie stattdessen mit der Mimik Ihres Gesichtes und der Gestik Ihrer Hände. Das mag Ihnen vielleicht zuerst etwas seltsam vorkommen, aber Sie werden sehr schnell erkennen, dass Ihr Körper mehr aussagen kann als Ihnen bisher bewusst war.

Natürlich spielt die Sprache und das Ausgesprochene ebenfalls eine entscheidende Rolle. Auch hier gibt es einige sehr hilfreiche und einfache Tipps, wie Sie Missverständnisse vermeiden und Patienten noch besser zur Mitarbeit motivieren können. Therapiegespräche sollten so gestaltet sein, dass die Patienten verstehen, was, wie und warum es sich lohnt, eine Therapie durchzuführen. Gerade das "Warum" ist ein ganz zentraler Punkt zur Motivation der Patienten. Hier hilft weniger die Beschreibung der negativen Folgen, falls der Patient die Therapie nicht korrekt einhält, sondern vielmehr sind die positiven Perspektiven gefragt, die ein Patient erreichen kann. Außerdem werden die Patienten aktiv in den Gesprächsprozess einbezogen und animiert, mitzureden. Es ist weniger ein "Patienten anweisen", sondern mehr ein "miteinander reden". Da fällt es den Patienten auch leichter, über Schwierigkeiten oder Probleme mit einer Therapie zu sprechen.

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Praxisabläufe, Prozesse und Praxisgestaltung (PPP)

Wenn man es genau betrachtet, so stehen Sie täglich mehrere Stunden auf einer Bühne vor Ihren Patienten. Die Patienten haben 4-5 Stunden Zeit, Sie, Ihre Kollegen und die Abläufe in der Dialyse zu beobachten. Da wird geschaut, wie Sie arbeiten, wie Sie sich unterhalten und wie Sie mit den Kollegen und den Patienten umgehen. Wer sich dessen bewusst ist, hat definitiv einen Vorteil und kann sein Verhalten und die Abläufe in der Dialyse entsprechend optimieren. Wie möchten Sie denn gerne wahrgenommen werden?

Häufig beobachtet man, dass Gespräche mit den Patienten im Stehen geführt werden, auch bei der Besprechung wichtiger Fragen. Aus Sicht der Kommunikationsexperten ist die Haltung allerdings eindeutig: Setzen Sie sich! Und begeben Sie sich auf Augenhöhe mit Ihren Patienten. Das ist keine Zeitfrage, sondern gibt dem Gespräch Gewicht. Ein Gespräch auf Augenhöhe erzeugt nicht nur eine vertrauensvolle Atmosphäre, sondern hat auch großen Einfluss auf die kognitiven Leistungen Ihrer Patienten und deren Erinnerungsfähigkeiten.

Zu den Prozessen in der Dialyse gehört auch der richtige Zeitpunkt für wichtige therapiebezogene Gespräche. Sicher ist es nicht günstig, ein solches Gespräch zu beginnen, wenn es in der Küche schon klappert und gleich das Essen gereicht wird, oder gar kurz bevor die Dialysezeit zu Ende ist und der Patient schon fast im Taxi sitzt.

Und wie sieht es mit der Medikamentenausgabe zu den Mahlzeiten aus? Einfacher kann Adhärenz nicht gelehrt werden, als zum Beispiel den Phosphatbinder beim Essen auszugeben bzw. darauf zu achten, dass der Patient seinen Phosphatbinder mit zur Dialyse bringt und korrekt einnimmt. Hilfreich kann es durchaus auch sein, die korrekte Einnahme mit dem Patienten während der Dialyse "live" zu üben. Man kann einer fehlerhaften Einnahme nicht besser entgegenwirken. Und eine korrekte Einnahme bedeutet eine optimale Wirkung und Phosphatsenkung. Wenn der Patient den Eindruck hat, dass beim Essen während der Dialyse auf den Phosphatbinder nicht geachtet wird, so nimmt er die Erkenntnis mit nach Hause, dass er doch gar nicht so wichtig sein kann.

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Erinnerungsmanagement

Wer sich die Medikationspläne der Patienten anschaut, wird selbst als Fachmann/-frau schnell erkennen, dass es viele und sehr unterschiedliche Therapieempfehlungen (was, wann, wie?) gibt. Wie soll sich ein älterer Mensch das alles merken können? Und dann soll der Patient auch noch auf sein Essen bezüglich Kalium, Phosphat, Salz- und Flüssigkeitsaufnahme achten? Es ist klar: Hier benötigt man als Patient gute Lern- und Merkhilfen. Dosierboxen, Spickzettel, oder Postkarten können hier sehr hilfreich sein. Auch die Verankerung von Einnahmezeitpunkten mit alltäglichen Ritualen wie dem Zähneputzen am Morgen oder der Tagesschau am Abend helfen den Patienten, sich zu erinnern.

Dies ist nur eine exemplarische Darstellung der 3 Stellschrauben und was sich dahinter verbirgt. Doch Sie erkennen sehr schnell, dass es im Grunde einfach ist, Adhärenz wirklich zu leben und die Therapietreue der Patienten positiv zu beeinflussen. Letztlich geht es immer um positive Perspektiven. Die positiven Aspekte für den Patienten sind nicht nur bessere Laborwerte, die ihm meist nicht so viel sagen, sondern mehr Zufriedenheit mit seiner Zeit in der Dialyse, mehr Anerkennung durch Sie und die Aussichten, durch eine bessere Adhärenz eine bessere Lebensqualität zu erhalten. Die positiven Perspektiven durch verbesserte Adhärenz für Sie sind unter anderem mehr Therapierfolge, leichterer Umgang mit den Patienten und mehr Spaß bei der Arbeit.

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Eine gelungene Fortbildungsveranstaltung

"Eine interessante und gelungene Fortbildungsveranstaltung" - so oder so ähnlich klang das Fazit vieler Teilnehmer am Ende bei einem kleinen gemeinsamen Imbiss. Dies zeigt mir, dass immer noch ein enormer Fortbildungsbedarf besteht, der von der AfnP abgedeckt werden sollte. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine gewisse Anzahl von Mitgliedern in der AfnP, damit zukünftig solche Veranstaltungen auch finanziert werden können. Denn nicht immer steht die Industrie als Sponsor zur Verfügung. Zum Schluss bedanke ich mich noch bei allen, die zum Gelingen dieser Veranstaltung beigetragen haben.

Manfred Breit, Trier

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Steckbrief

Gabriele Steck

geboren 1958, wohnhaft in Künzelsau

Beruflicher Werdegang

1979 Examen als Kinderkrankenschwester in Ulm
Dialyseschwester in verschiedenen Dialyseeinrichtungen
2007 Abschluss Fachweiterbildung Nephrologie
seit Juni 2010 Stationsleitung LC-Dialyse Künzelsau

Erster Kontakt zur AfnP

Zusammenarbeit mit Uli Sander und Jürgen Brunner
Mitglied seit 1982

Aufgabengebiete in der AfnP

2000-2008 Ländervertreter Bayern-Nord
Schatzmeister seit 2009

Der Rest meiner Zeit gehört ...

... mir, meiner Familie und dem Tanzen.

So können Sie uns erreichen:

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Vorstand der AfnP e.V.

Marion Bundschu (1. Vorsitzende)
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Gabriele Steck (Schatzmeisterin)
Albin Leidinger (Schriftführer)