DKOU 2009 - Ein Kongress diskutiert die Versorgungslage

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Bremse sein gegenüber einer falschen Ökonomisierung der Medizin ... das war ein Hauptmotto auf dem Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) 2009. In vielen Symposien zeigte sich aber auch: Oft fehlen Daten, um entscheiden zu können, welche Versorgung für einen Patienten die Beste ist.

Vom meist trüben Wetter draußen war in den, pardon, leicht überheizten Räumen des Berliner ICC nichts zu merken. Bei Europas größtem Fachkongress zum Thema Orthopädie und Unfallchirurgie, bei 252 Sitzungen mit 1 474 Vorträgen, 171 Postern, 283 Firmen auf knapp 5 600 Quadratmetern Ausstellungsfläche ging es gelegentlich allerdings etwas eng zu. Vier Tage lang, vom 21. bis 24. Oktober tummelte sich eine Rekordzahl von 11.666 Teilnehmern auf dem Kongress.

Manch Thema war eins, indem es keins war. Probleme mit der Fusion zweier Fachgesellschaften? Nein. Der Zusammenschluss zur Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sei "auf gutem Weg", so Professor Klaus-Peter Günther aus Dresden: "Hier sprechen Leute die gleiche Sprache." Günther, einer von drei Kongresspräsidenten, registrierte auch mit Genugtuung, dass der gebündelte Sachverstand der neuen Fachgesellschaft zunehmend gefragt ist: "Wir sind heute die Ansprechpartner für DFG und BMBF beim Thema muskuloskeletale Krankheiten – das war nicht immer so."

Groß genug ist das Fachgebiet: Infektionsprävention, MRSA oder eine Finite Element Analyse bei Implantaten: Das Forschungsspektrum von O und U der Medizin (so der Untertitel des neu präsentierten Logos der Fachgesellschaft) war auch in Berlin kaum noch überschaubar. Forschung allerdings nicht als Selbstzweck. Am Ende, betonte Günther, gelte es immer zu prüfen, "wo der konkrete Benefit für unsere Patienten liegt". Tatsächlich folgte in vielen Fachsymposien auf die Präsentation klinischer Studien gleich der EBM-Kurzkommentar eines Experten.

Die größten Fortschritte für Patienten, auch das machte der Kongress deutlich, bietet derzeit aber ein Mehr an Versorgungsforschung und, wenn Evidenz gegeben, bitte auch Neujustierungen im Gesundheitssystem.

Die Präsidenten des diesjährigen DKOU (von links nach rechts): Prof. Dr. Hans Zwipp. Prof. Dr. Klaus-Peter Günther und Dr. Siegfried Götte. Foto: Starface

Abrechnungssystem in den Krankenhäusern

Der Unmut am 2003 eingeführten DRG (Diagnosis Related Groups)-System war groß. Immer noch nicht letztgültig "scharf" gestellt, ist es dennoch in den meisten Kliniken heute Praxis.

Nach Ansicht von Professor Jürgen Stausberg von der LMU München hat das DRG zwei von drei Zielen nicht erreicht: "Es hat weder Kosten verringert, noch mehr Transparenz geschaffen, über Qualitätsverbesserung kann man diskutieren."

Deutschland reduziert Gesundheitsleistungen verballhornte Professor Christian Siebert aus Hannover die Abkürzung DRG. 1 200 Fallpauschalen legen heute fest, welche Diagnose der Arzt bei der Aufnahme eines Patienten im Krankenhaus stellen kann, was zugleich auch über den Geldwert entscheidet.

Das System sei ein Hamsterrad, das mit der regelmäßigen Anpassung und Verfeinerung der Fallgruppen zwar "schicker" aber auch stetig kleiner würde. "Wir haben in Verhandlungen die Preise der Implantathersteller um 20 Prozent runter geprügelt – mit dem Ergebnis, dass am Ende auch die Geldwerte für Gelenkoperationen im DRG-System niedriger angesetzt werden", nannte Siebert ein Beispiel. Am Ende stiegen nur Arbeitsverdichtung und Zeitdruck an. Ob hingegen ein Hauptziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern, erreicht wurde, ließe sich kaum überprüfen. Siebert: "Die vom Gesetzgeber vorgesehene Begleitforschung, Halleluja, da warten wir immer noch drauf."

Eine Lücke, die viele Experten monierten. "Die Begleitforschung zum DRG-System fehlt, ein Riesenproblem", monierte auch PD Peter Schräder, bis vor kurzem bei der BQS (Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung) tätig. Deren jetzt letztmalig für 2008 präsentierte Auswertung der Qualitätsdaten aus den Kliniken endet an der Klinikpforte, gibt keinen Aufschluss über die langfristige Ergebnisqualität.

Dabei, meinte Schräder, gebe es durchaus Daten für bessere Versorgungsforschung, wenngleich verstreut: "Wir müssen diese Daten nur mehr nutzen." Für eine eigene DRG-Evaluation behalf er sich mit Daten aus dem Routinedatenprojekt des wissenschaftlichen Instituts, wido, der AOK und der Qualitätsinitiative Niedersachsen. Sein Fazit am Beispiel Gelenkersatz: "Seit Einführung des Systems gibt es zumindest keine Hinweise auf mehr Komplikationen."

Von einem "Verkaufsschlager DRG", wie in manchen Medien bereits getitelt, mochte keiner der Experten reden. Die Schweiz hat das hierzulande weiter entwickelte DRG-System von Deutschland gekauft. In China sei es um Kaufpläne hingegen wieder ruhiger geworden, Thailand, Slowenien, Litauen, Zypern, Kasachstan seien vielleicht Interessenten, berichtete Professor Billing vom Klinikum Offenbach: "Das sehe ich nicht gerade als Verkaufsschlager." Und ärgerlich sei, dass die Fachgesellschaften, die in Zusammenarbeit mit dem federführenden Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) viel zur Verfeinerung der Fallpauschalen beigetragen hätten, für diesen Input keine Entschädigung erhielten.

Mangels Daten keine Aussagen über Erfolg oder Misserfolg möglich – das war ein roter Faden durch viele Debatten.

Integrierte Versorgung (IV)

Die Kassen können seit 2004 auch ohne Zustimmung der KVen Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern schließen. Ende 2008 hatten nach Zahlen der BQS etwa 75 Prozent aller Kassen an die 6.500 solcher Verträge abgeschlossen. Viele bedienen allerdings Schnittstellen, die ohnehin bereits etabliert sind: Etwa die Zusammenarbeit von Klinik und Rehaklinik. Jetzt stellt sich die Frage, wie viele Verträge bleiben: Denn seit dem Wegfall der Anschubfinanzierung Ende 2008 müssen Kassen die Kosten übernehmen. Bis dahin konnten Kassen Ausgaben für solche Verträge bis zur Höhe von einem Prozent vom Regelvolumen abziehen und dieses "bereinigen".

Die genaue Zahl der Verträge ist derzeit allerdings nicht zu ermitteln. Dass es weniger werden, machten Vertreter von Kassen klar. Die Barmer habe sich von 25 Prozent aller IV-Verträge wieder getrennt, berichtete Karsten Menn von der Barmer-Landesgeschäftsstelle NRW. Derzeit sind es noch 144. Menn: "Wir wollen IV-Verträge ausbauen, aber sie müssen sich selber tragen und es muss eine Qualitätsverbesserung erkennbar sein." Die DAK hat derzeit noch 300 IV-Verträge, 180 liefen aus oder wurden zusammengelegt, berichtete Frank Jäger von der DAK Zentrale in Hamburg.

"Derzeit wird vor allem abgewickelt", beobachtete Dr. Andreas Wagener von der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Viele KVen und Krankenhäuser wollten Geld zurück für IV-Verträge, die im Licht neuer Rechtsprechung keine gewesen sind. Die Barmer etwa verlor 2008 den Rechts-streit um ihren "Hausarztvertrag". Der generelle Wegfall der Anschubfinanzierung, meinte Wagener, sei aber ein Vorteil, da jetzt die Qualität von Verträgen im Vordergrund stehe.

Valide Daten zu medizinischen Erfolgen sind aber auch hier Mangelware. Was es gibt, sind Erfahrungsberichte. So habe man heute im Haus auch eine Reha-Station für Schlaganfallpatienten, berichtete Boris Knopf vom Klinikum Offenbach: "Betroffene können so zur Reha heute gleich im Haus bleiben – das ist ein Vorzug." Auch bei der Versorgung von Rückenschmerzpatienten arbeite man jetzt mit einer großen Praxis gut zusammen. Eines, so Knopf, hätten IV-Verträge gebracht: "Wir reden heute über Sektoren hinweg miteinander".

Fotos: Starface

Fotos: Starface

Präzise Daten zu medizinischen Erfolgensind aber auch hier Mangelware, werden kaum erhoben. Die Barmer sieht bei einem IV-Vertrag zum "Diabetischen Fuß" im Rheinland Hinweise auf eine verringerte Amputationsrate.

Im Projekt Endo-Münster zur Versorgung von Patienten mit künstlichen Gelenken, will die Kasse jetzt erstmals die Ergebnisqualität mit dem so genannten Staffelstein-Score messen.

Zugleich warnten Experten vor unbeabsichtigten Negativfolgen des Konzepts: Wenn IV-Verträge vorrangig nach wirtschaftlichen Kriterien, sprich mit dem billigsten Anbieter, zustande kommen, brächte das Instrument just jene Ärzte und Kliniken zurück ins Geschäft, die Patienten zuvor aus gutem Grund gemieden hatten.

Geführter Schnupperkurs

"Das war besser, als hier alleine durchzugehen", meint Isabel Hertrich, "man wird ja erschlagen von dem riesigen Angebot." Katrin Zimmermann haben die praktischen Übungen gefallen: "Marknägel einsetzen und Platten verschrauben, war sehr interessant."

Beide studieren im neunten Semester Medizin, Hertrich in Greifswald, Zimmermann in Dresden. Und beide sind zwei von 100 StudentInnen, denen die DGOU dieses Jahr erstmals 300 Euro bezahlt hat – für einen Besuch auf dem DKOU. Ausgewählt wurde aus fast 500 Bewerbungen.

Freitag um 16.00 Uhr liegt das Programm weitgehend hinter ihnen: In ein Symposium reinhören, Besuch der Firmenmesse, Gespräche mit Experten. Alles in kleinen Gruppen, geführt von einem Betreuer.

Und - hat der Besuch schon Wirkung gezeigt? OK, die falsche Frage. Überzeugungsarbeit ist langfristiges Investment: "Also..., dass ich jetzt Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie werde, kann ich heute noch nicht sagen", zögert Hertrich. Zimmermanns Berufswunsch steht hingegen fest: Orthopädin und Unfallchirurgin. Die Arzthelferin war bereits während ihrer Ausbildung von der Bandbreite des Fachs beeindruckt, ja, sie wäre vielleicht sogar ohne Stipendium zum Kongress angereist. "Aber dann hätte ich heute Abend zurückfahren müssen, so haben wir jetzt freie Zeiteinteilung für Berlin", meint sie lachend.

Fehlende Fehlerkultur in der Medizin

Ein großes Thema in Berlin war die Bekämpfung von Fehlern in der Medizin. An die 17.000 Patienten sterben jedes Jahr in Deutschland durch ärztliche Fehler, referierte Professor Hartmut Siebert, Generalsekretär von DGU und DGOOC.

Konzepte, um die Zahl zu senken, liegen lange auf dem Tisch, doch haben auch die Fachgesellschaften keine Übersicht, wie sie umgesetzt werden. Das Hauptproblem: "Das Thema ist negativ besetzt als Ärztepfusch und genau aus dieser Schmuddelecke müssen wir raus", so Siebert. No shame, no blame, no name – das sei der wichtigste Schritt. Siebert: "Wir brauchen eine neue, offene, Fehlerkultur."

Praktische Beispiele dafür brachte etwa Professor Matthias Rothmund vom Klinikum der Universität Marburg. Jede Klinik brauche ein System, mit dem Mitarbeiter anonym Fehler melden können. Dafür reicht ein Briefkasten. Rothmund: "Wichtig ist dann, dass eine Steuerungsgruppe jeder Meldung nachgeht." Probates Mittel im OP ist ein Time-Out. Vor dem Eingriff meldet sich der Reihe nach jeder Pfleger und Arzt am Tisch mit Namen, und erklärt, welche Geräte einsatzbereit sind. "Piloten machen das vor jedem Flug, warum nicht wir vor jeder OP", mahnte Rothmund. Auch könne man nicht für Fehler nur den gestiegenen Zeitdruck verantwortlich machen. Viele Kliniken, so Rothmund, hätten hierzulande immer noch keine Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz: "Das finde ich undenkbar."

Auf einigen Feldern haben Fachgesellschaften Qualitätsverbesserungen selbst in die Hand genommen – und offenkundig mit großen Erfolgen.

So bewertet das Traumaregister der DGU seit 1993 die Daten zur Behandlungsqualität von Schwerverletzten aus Notfallzentren. Die Teilnahme war bislang freiwillig, im August 2009 machten 113 Kliniken mit, einige auch aus Nachbarländern. Dreimal im Jahr erhalten die Kliniken ihre Daten ausgewertet zurück, nebst einem Benchmark. Letzterer ist ein von der DGU erarbeiteter Risiko-Score, der angibt, wie hoch bei adäquater Versorgung die Chance war, dass die Schwerverletzten einer Klinik überlebten.

"Die Rückspiegelung ist eine Messlatte für jede Klinik, wo konkreter Verbesserungsbedarf besteht", erläuterte Kongresspräsident Professor Hans Zwipp vom Universitätsklinikum Dresden. Das Resultat: Die Überlebensraten in den Kliniken des Traumregisters steigen und sind heute im Durchschnitt besser als der Benchmark. Seit 2007 sorgt obendrein das Traumanetzwerk für eine reibungslosere Zusammenarbeit der Kliniken vor Ort. August 2009 waren 752 Kliniken zu 44 regionalen, darunter auch grenzüberschreitenden Traumanetzwerken zusammen geschlossen. "Da ist ein System zur Qualitätssicherung entstanden, das weltweit führend ist", meinte Hans Zwipp.

Bei einem anderen Versorgungsthema sieht die Fachgesellschaft die Selbstverwaltung, sprich den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefordert. "Wir hoffen, dass bald Bewegung in die never ending story Endoprothesenregister kommt", betonte Professor Joachim Hassenpflug vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Der G-BA müsse das Register endlich beschließen (siehe auch das Interview Seite 651).

Fotos: Starface

In Schweden etwa konnte die Rate an primären Revisionen von Endoprothesen binnen dreier Jahre nach Einrichten eines Registers um 25 Prozent gesenkt werden. Auch die Zeiträume bis zur ersten Wechseloperation legen dort deutlich zu.

Ganz oben auf der Agenda der Fachgesellschaften steht das Thema Nachwuchsmangel. Noch sei die Situation in der Orthopädie und Unfallchirurgie nicht so schlimm, wie etwa in der Herzchirurgie, berichtete der Generalsekretär der DGOOC, Professor Fritz-Uwe Niethard. "Aber wir müssen die Attraktivität unseres Fachs erhöhen, schon im Studium, später in den Kliniken und dabei vor allem frauen- und familienfreundlicher werden." Ein kleiner Schritt: 30.000 Euro berappte die DGOU erstmals dieses Jahr für 100 Besucherstipendien an Studenten (siehe auch "Geführter Schnupperkurs"). Manch Umfrage unter Studenten verheißt nichts Gutes. Nicht einmal die Hälfte der PJler würde wieder Medizin studieren, berichtete Dr. Dorothea Osenberg von der Ruhr-Universität Bochum aus den Ergebnissen einer 2008 veröffentlichten online-Befragung unter 4.400 MedizinstudentInnen in Deutschland. Schlechte Arbeitsbedingungen, Budgetierung der Leistungen sind danach nur zwei Themen, die abschrecken. Angaben wie: "Unsere Ausbilder sind so depressiv, das überträgt sich.." hätten ihr manch schlaflose Nacht bereitet, bekannte Osenberg.

Facharztweiterbildung

Bei den Diskussionen um Probleme der Weiterbildung zum Facharzt war ein schon bekannter "Übeltäter" wieder mit dabei: Das DRG-System gibt Kliniken keine Extrapunkte für Ausbildung und Zeit ist Geld. "Chefärzten ist ein Facharzt lieber – denn ein Top-Operateur schafft eine Hüfte in 30 Minuten, ein Assistenzarzt braucht zwei Stunden", schilderte Professor Michael Almeling vom Vorstand der Damp Holding. Weiterbildung werde zum ökonomischen Verlustfaktor für Krankenhäuser, analysierte auch Dr. Miriam Rüsseler von der Universitätsklinik Frankfurt. Sechs Jahre Zeit für den Facharzt sieht die Musterweiterbildungsordnung vor. Rüsseler: "Es wird für Assistenten immer schwieriger, die OP-Zahlen in der Zeit zu schaffen.".

Eine entsprechende Reform des DRG-Systems, Zusatzpunkte für Ausbildung in Kliniken, müsse her, meinten viele Experten. Ein weiterer Lösungsvorschlag: "Wir müssen fehlende Zeit durch bessere Didaktik ausgleichen", so Professor Udo Obertacke aus Mannheim. So finden viele Kurse immer noch als Frontalunterricht statt. Das ist nach allen Erkenntnissen der Didaktik überholt, erklärte Professor Rolf Mutschler aus München, der das Kursprogramm "Fit after Eight" vorstellte.

Manch Redner sah sogar das Ende der konservativen Orthopädie voraus, da sich Assistenten bei ohnehin knapper Zeit dann notgedrungen auf Operationen konzentrieren. Ein Antrag von Fachgesellschaften und BVOU auf Einrichtung einer Zusatz-Weiterbildung Konservative Orthopädie, gedacht als Gegenmittel, hatte bei der Bundesärztekammer bislang aber keinen Erfolg. "Wir lassen da nicht locker", meinte der scheidende BVOU-Vorsitzende und Kongresspräsident Dr. Siegfried Götte.

Zugleich ist klar: Qualität beginnt mit der Qualität der Ausbilder: "Viele PJler landen bei Machos, die sie bei der OP nur Haken halten lassen", monierte Reiner Gradinger, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Und er sehe viele Anträge auf Erteilen der vollen Weiterbildungsermächtigung, die die Anforderungen überhaupt nicht erfüllten. Die meisten Kliniken können das ganze Spektrum des Faches eh nicht bieten. Eine Lösung ist ein Verbund von Kliniken und Arztpraxen.

Hie und da grummelte manch Koryphäe allerdings auch über die Novizen. Die Diskussion, die er hier höre, sechs Jahre, dann muss man mit der Weiterbildung fertig sein, das sei ein "Schmarren", meinte Gradinger. "Sechs Jahre sind kein Maß, lediglich ein Mindestmaß." Und wer den Facharzt frisch erworben habe, sei noch kein Meister, sondern erst Mal Geselle.

Diese Terminologie schmeckte wiederum manchem auf Veranstaltungen des Jungen Forums nicht. Doch konstatierte der Nachwuchs, der sich neue Sprecher wählte (Siehe auch Seite 653), dass er für manche Forderung auch ganz oben Gehör findet. So soll sich jetzt eine Arbeitsgemeinschaft Fort- und Weiterbildung beim Vorstand der DGOU des Themas annehmen.

Der nächste DKOU ist wieder in Berlin, vom 26. bis 29. Oktober 2010. Das Hauptprogramm endet dann bereits freitags – familienfreundlich.

Dr. Bernhard Epping

Weitere Informationen:

http://www.orthopaedie-unfallchirurgie.de/