Mediale Schenkelhalsfrakturen Pauwels III - Was tun bei jüngeren Menschen?

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Die Wahl des richtigen Implantates bei der Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur Pauwels Typ III bei jüngeren Menschen wird kontrovers diskutiert. Ziel der Studie war es, winkelstabile und nicht winkelstabile Osteosynthesen bei dieser Fraktur, die mit einer höheren Rate an Pseudarthrose bzw. Femurkopfnekrose einhergehen, zu untersuchen.

Results of Internal Fixation of Pauwels Type-3 Vertical Femoral Neck Fractures. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1654 - 1659

Studiendesign

Zwischen 1993 - 2005 wurden 76 mediale Schenkelhalsfrakturen Pauwels Typ III mit einem Frakturwinkel > 70 ° (AO 31 B2.3 (Abb. [1])) mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren ( Range von 19 bis 64 Jahren) nach operativer Versorgung mit kanülierten Schrauben (37) oder einem winkelstabilen Implantat (25) DHS oder intramedullärer Nagel nach durchschnittlich 24 Monaten ( Range von 19 bis 36 Monate) nachuntersucht und die verschiedenen OP-Verfahren hinsichtlich Verlust der Reposition, Pseudarthroserate und Femurkopfnekrosen verglichen. Alle Patienten wurden innerhalb von 24 Stunden operativ versorgt. 14 Patienten konnten in der Follow up Studie nicht nachuntersucht werden.

Abb. 1 Klassifikation nach Pauwels. Typ I: Impaktierte Fraktur mit Impression des Femurkopfes in den Schenkelhals. Hierdurch kommt es zu einer Verkürzung des Schenkelhalses und einer Lateralverschiebung des Kopfzentrums. Häufig ist noch eine Retroversion des Femurkopfes vorhanden, die nicht abgebildet ist. Typ II: Fraktur des Schenkelhalses mit einem Winkel der Frakturebene bis 30 ° zur Horizontalen. Relativ stabiler Frakturtyp, der allerdings selten so beobachtet wird, zumindest nicht bei dislozierten Frakturen. Typ III: Frakturebene steiler verlaufend mit zunehmender Scherkraft zur Dislokation hin. (Quelle: Mutschler W, Haas NP. Praxis der Unfallchirurgie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004)

Kommentar

Eine mediale Schenkelhalsfraktur bei jüngeren Menschen sollte mit winkelstabilen Implantaten operativ behandelt werden. Weiterhin hat die Repositionsqualität einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung einer Pseudarthrose bzw. Femurkopfnekrose wie von den Autoren aufgezeigt wurde. Varusfehlstellungen und proximale Fragmentdislokationen nach inferior sollten unbedingt vermieden werden. Damit scheint sich abzuzeichnen, dass die Verwendung von kanülierten Schrauben zur Osteosynthese einer medialen Schenkelhalsfraktur Pauwels Typ III nicht mehr zeitgemäß ist und deshalb den winkelstabilen Implantaten der Vorzug gegeben werden sollte.

Tibor Taschner

Ergebnisse

46 der insgesamt 62 nachuntersuchten Frakturen (74 %) heilten ohne Komplikationen aus.

Die Rate der Pseudarthrose betrug 19 % (7 von 37) bei Frakturen die mit kanülierten Schrauben versorgt wurden, im Vergleich dazu lag die Pseudarthroserate bei den winkelstabilen Implantaten bei nur 8 % (2 von 25). Weiterhin wurde festgestellt, dass die Femurkopfnekroserate 14 % (5 von 37) bei der isolierten Schraubenosteosynthese betrug, wobei bei den winkelstabilen Implantaten eine wiederum niedrigere Komplikationsrate 8 % (2 von 25) nachweisbar war. Die Femurkopfnekrosen wurden radiologisch nach Ficat[1] klassifiziert. Ebenfalls wurde die Qualität der Reposition untersucht nach der Methode von Haidukewych[2]. Hiernach waren 59 Frakturen gut bis sehr gut reponiert, wovon 14 % (8) eine Pseudarthrose bzw. 12 % (7) eine Femurkopfnekrose entwickelt haben. 2 von 3 schlecht reponierten Frakturen zeigten eine Pseudarthrose.

Tibor Taschner

Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Literatur

• 01 Ficat RP . Idiopatic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment.  J Bone Joint Surg Br. 1985;  67 3-9
• 02 Haidukewych GJ . Rothwell WS . Jacofsky DJ . Torchia ME . Berry DJ . Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the age of fifteen and fifty years.  J bone Joint Surg Am. 2004;  86 1711-1716