Intensivmedizin up2date 2009; 5(3): 189-208
DOI: 10.1055/s-0029-1215044
Internistische Intensivmedizin

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie[*]

Heiko  Pohl, Thomas  Rösch
Further Information

Publication History

Publication Date:
12 August 2009 (online)

Kernaussagen

Initiales Management und Endoskopie

  • Das initiale Management bei einer oberen GI-Blutung richtet sich nach der klinisch eingeschätzten Schwere der Blutung. Wichtig ist immer die Stabilisierung des Patienten vor der Endoskopie.

  • Anamnese und körperliche Untersuchung können wichtige Hinweise auf den Ort, die Ursache und die Schwere der Blutung geben.

  • Die Prognose ist abhängig von der Blutungsursache, der Schwere der Blutung, dem Alter des Patienten, dem Vorliegen anderer Erkrankungen und davon, ob die Blutung im Krankenhaus erstmalig aufgetreten ist und ob es sich um eine Rezidivblutung handelt.

  • Die Endoskopie ist notwendiger Bestandteil der Diagnostik und Prognoseeinschätzung. Bei 20 – 35 % der Patienten ist eine endoskopische Therapie erforderlich.

Ulkus

  • Ulzera sind die häufigste Ursache einer oberen GI-Blutung.

  • Eine endoskopische Therapie ist bei aktiv blutenden Ulzera (Forrest I), bei Ulzera mit Gefäßstumpf (Forrest IIa) und bei Ulzera mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb) indiziert.

  • Eine endoskopische Blutstillung ist bei mehr als 90 % der Patienten erfolgreich. Die Behandlungsverfahren sind vielfältig und richten sich nach der zugrunde liegenden Läsion, den verfügbaren Mitteln und der Expertise des Endoskopikers.

  • Patienten mit Risikoulzera sollten nach der endoskopischen Therapie für 72 Stunden mit hoch dosierten PPI behandelt werden.

  • Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden ist umstritten.

  • Das Risiko einer rezidivierenden Ulkusblutung ist innerhalb von 72 Stunden nach der initialen Blutung am größten und kann durch die endoskopische und medikamentöse Therapie bei Patienten mit Risikoulzera von etwa 30 % auf 5 – 15 % gesenkt werden.

Varizen

  • Etwa 10 % aller oberen GI-Blutungen sind Varizenblutungen. Die Prognose hängt von einer erfolgreichen Blutstillung ab.

  • Die endoskopische Gummibandligatur ist Standardtherapie bei Blutungen aus Ösophagusvarizen.

  • 80 – 90 % aller blutenden Varizen können endoskopisch gestillt werden.

  • Terlipressin führt in 70 – 80 % zu einem Sistieren der Varizenblutung. Bei V. a. eine aktive Varizenblutung kann deshalb Terlipressin in der Notaufnahme gegeben werden. Terlipressin sollte auch bei unzureichender oder nicht erfolgreicher Blutstillung verabreicht werden.

  • Ein TIPSS kann bei Versagen der endoskopischen und medikamentösen Therapie angelegt werden. Ggf. sollte eine vorübergehende Ballontamponade erfolgen.

Andere Blutungsursachen

  • Mallory-Weiss-Risse sistieren fast immer spontan und benötigen meist keine endoskopische Therapie (nur bei einer aktiven Blutung).

  • Blutungen aus Angiodysplasien können endoskopisch erfolgreich mit thermischen Methoden gestillt werden, wobei die Schwierigkeit in der Lokalisation der tatsächlichen Blutungsquelle besteht.

  • Dieulafoy-Läsionen und Tumoren sind in < 5 % Ursache einer oberen GI-Blutung. Seltene Ursachen sind gastroantrale Angiektasien (Wassermelonenmagen), portale Hypertension, Erosionen, Fisteln und Blutungen aus dem Pankreas oder den Gallengängen.

1 Erstveröffentlichung des Beitrages in: Gastroenterol up2date 2005; 1: 167-184.

Literatur

  • 1 Longstreth G F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study.  Am J Gastroenterol. 1995;  90 206-210
  • 2 Yavorski R T, Wong R K, Maydonovitch C. et al . Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities.  Am J Gastroenterol. 1995;  90 568-573
  • 3 Lee J G, Turnipseed S, Romano P S. et al . Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial.  Gastrointest Endosc. 1999;  50 755-761
  • 4 Cooper G S, Chak A, Harper D L. et al . Care of patients with upper gastrointestinal hemorrhage in academic medical centers: a community-based comparison.  Gastroenterology. 1996;  111 385-390
  • 5 Rockall T A, Logan R F, Devlin H B. et al . Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage.  Gut. 1996;  38 316-321
  • 6 Chak A, Cooper G S, Lloyd L E. et al . Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage.  Gastrointest Endosc. 2001;  53 6-13
  • 7 Jensen D M, Machicado G A. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge.  Gastroenterology. 1988;  95 1569-1574
  • 8 Graham D Y, Smith J L. The course of patients after variceal hemorrhage.  Gastroenterology. 1981;  80 800-809
  • 9 Corley D A, Stefan A M, Wolf M. et al . Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage.  Am J Gastroenterol. 1998;  93 336-340
  • 10 Fleischer D. Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.  Gastroenterology. 1983;  84 538-543
  • 11 Frossard J, Spahr L, Queneau P. et al . Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding: A randomized, controlled, double-blind trial.  Gastroenterology. 2002;  123 17-23
  • 12 Jutabha R, Jensen D M. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease.  Med Clin North Am. 1996;  80 1035-1068
  • 13 Barkun A, Sabbah S, Enns R. et al . The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 1238-1246
  • 14 Katschinski B, Logan R, Davies J. et al . Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding.  Dig Dis Sci. 1994;  39 706-712
  • 15 Jensen D, Kovacs T, Jutabha R. et al . Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots.  Gastroenterology. 2002;  123 407-413
  • 16 Lai K C, Hui W M, Wong B C. et al . A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy.  Gastrointest Endosc. 1997;  45 26-30
  • 17 Llach J, Bordas J M, Salmeron J M. et al . A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage.  Gastrointest Endosc. 1996;  43 117-120
  • 18 Cipolletta L, Bianco M A, Rotondano G. et al . Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding.  Gastrointest Endosc. 1998;  48 191-195
  • 19 Makela J T, Kiviniemi H, Laitinen S T. Randomized trial of endoscopic injection sclerosis with ethanolamine oleate and ethanol for bleeding peptic ulcer.  Scand J Gastroenterol. 1996;  31 1059-1062
  • 20 Rutgeerts P, Rauws E, Wara P. et al . Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.  Lancet. 1997;  350 692-696
  • 21 Cipolletta L, Bianco M A, Marmo R. et al . Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial.  Gastrointest Endosc. 2001;  53 147-151
  • 22 Calvet X, Vergara M, Brullet E. et al . Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.  Gastroenterology. 2004;  126 441-450
  • 23 Raju G S, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy.  Gastrointest Endosc. 2004;  59 267-279
  • 24 Lau J Y, Sung J J, Lam Y H. et al . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.  N Engl J Med. 1999;  340 751-756
  • 25 Leontiadis G I, McIntyre L, Sharma V K. et al . Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding.  Cochrane Database Syst Rev. 2004;  CD002094
  • 26 Udd M, Miettinen P, Palmu A. et al . Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study.  Scand J Gastroenterol. 2001;  36 1332-1338
  • 27 Maton P N. Omeprazole.  N Engl J Med. 1991;  324 965-975
  • 28 Chiu P W, Lam C Y, Lee S W. et al . Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomised trial.  Gut. 2003;  52 1403-1407
  • 29 Gisbert J P, Pajares J M. Helicobacter pylori and bleeding peptic ulcer: what is the prevalence of the infection in patients with this complication?.  Scand J Gastroenterol. 2003;  38 2-9
  • 30 Gisbert J P, Khorrami S, Carballo F. et al . H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer.  Cochrane Database Syst Rev. 2004;  CD004062
  • 31 Stiegmann G V, Goff J S, Michaletz-Onody P A. et al . Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.  N Engl J Med. 1992;  326 1527-1532
  • 32 Lo G H, Lai K H, Cheng J S. et al . A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices.  Hepatology. 2001;  33 1060-1064
  • 33 Ioannou G N, Doust J, Rockey D C. Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage.  Aliment Pharmacol Ther. 2003;  17 53-64
  • 34 Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R. et al . Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding.  Cochrane Database Syst Rev. 2002;  CD002907
  • 35 Boonpongmanee S, Fleischer D E, Pezzullo J C. et al . The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated.  Gastrointest Endosc. 2004;  59 788-794
  • 36 Savides T J, Jensen D M, Cohen J. et al . Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and outcome.  Endoscopy. 1996;  28 244-248
  • 37 Norton I D, Petersen B T, Sorbi D. et al . Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion.  Gastrointest Endosc. 1999;  50 762-767
  • 38 Sone Y, Kumada T, Toyoda H. et al . Endoscopic management and follow up of Dieulafoy lesion in the upper gastrointestinal tract.  Endoscopy. 2005;  37 449-453
  • 39 Trevino H H, Brady C E 3rd, Schenker S. Portal hypertensive gastropathy.  Dig Dis. 1996;  14 258-270

1 Erstveröffentlichung des Beitrages in: Gastroenterol up2date 2005; 1: 167-184.

Prof. Dr. med. Thomas Rösch

Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf

Martinistr. 52
20246 Hamburg

Email: t.roesch@uke.de