Pharmakotherapie von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) in der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung: eine Sekundärdatenanalyse

ZUSAMMENFASSUNG

Fragestellung Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten psychischen Störungen bei Kindern, mit zunehmender Bedeutung auch bei Erwachsenen. Es sollte untersucht werden, welche Bedeutung Neurologen und Psychiater bzw. Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte bei der Verordnung von ADHS-Medikamenten in Deutschland spielen und ob sich ihre Bedeutung im 10-Jahres-Zeitraum von 2008 und 2018 verändert hat.

Methode In dieser Sekundäranalyse von anonymisierten Verordnungsdaten berechneten wir die absoluten und relativen Häufigkeiten der ADHS-Verordnungen von Neurologen und Psychiatern – zusammengefasst als Spezialisten – und Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte – zusammengefasst als Generalisten – zwischen 2008 und 2018.

Ergebnisse Insgesamt 620 Praxen lieferten Daten für 77 504 Patienten mit der Diagnose ADHS, 38% (29 396/77 504) von ihnen hatten im Studienzeitraum mindestens einmal ein Rezept für ein ADHS-Medikament erhalten. Im Laufe der Zeit beobachteten wir eine Verlagerung von Generalisten zu Spezialisten. Erhielten im Jahr 2008 noch 59% der Patientinnen und Patienten ihre Verordnung von einem Generalisten und 41% von einem Spezialisten, so drehte sich das Verhältnis im Jahr 2018 ins Gegenteil: nur noch 37% erhielten ihr Medikament von einem Generalisten und die überwiegende Mehrheit (63%) von einem Spezialisten. Besonders deutlich war diese Entwicklung bei Erwachsenen: 58% von ihnen erhielten ihr ADHS-Medikament im Jahr 2008 von einem Spezialisten, im Jahr 2018 waren es bereits 80%. Der Anteil bei Kindern- und Jugendlichen mit Verordnung vom Spezialisten stieg im gleichen Zeitraum von 38% auf 51%.

Schlussfolgerung Es gibt eine Verschiebung in der Arzneimittelversorgung weg von Generalisten hin zu Spezialisten, ohne dass bisher über Vor- oder Nachteile diskutiert wurde. Dies wäre jedoch wünschenswert, nicht zuletzt, weil Spezialisten allein möglicherweise nicht über genügend Ressourcen verfügen, um alle ADHS-Patienten zu versorgen.

Abstract

Background Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common mental health disorders among children, and it is rapidly surging among adults as well. The aim of this study was to investigate the role of community neurologists and psychiatrists as well as general practitioners and paediatricians in prescribing ADHD medications in Germany and whether their role has changed over the 10-year period from 2008 and 2018.

Methods In this secondary analysis of anonymized prescribing data, we calculated the absolute and relative frequencies of ADHD prescriptions by neurologists and psychiatrists, summarized as specialists, and family physicians and paediatricians, summarized as generalists, and how it has changed during the years 2008 to 2018.

Results A total of 620 practices delivered data on 77,504 patients diagnosed with ADHD, 38% (29,396/77,504) of them had received a prescription for ADHD medicine at least once in the study period. Over time, we observed a shift from generalists to specialists. While 59% of patients received their prescription from a generalist and 41% from a specialist in 2008, there was reverse in the ratio in 2018: only 37% received their medication from a generalist and the vast majority (63%) from a specialist. This trend was particularly evident among adults: 58% of them received their ADHD medication from a specialist in 2008, but 80% in 2018. The proportion of children and adolescents who received their prescriptions from a specialist rose from 38% to 51% over the same period.

Conclusion There is a shift in drug prescription away from generalists to specialists, without any discussion of advantages or disadvantages so far. However, this would be desirable, not least because specialists alone may not have sufficient resources to care for all ADHD patients.

Schlüsselwörter

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung - Arzneiverordnungen - Medizinische Versorgung - Ärzte - Sekundäranalyse

Keywords

Attention deficit disorder with hyperactivity - Drug prescriptions - Delivery of health care - Physicians - Secondary analysis

Hintergrund

Die Aufmerksamkeitsdefizit‑/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit der Kernsymptomtrias Unaufmerksamkeit, Impulsivität und motorische Unruhe ist eine der häufigsten Entwicklungsstörungen im Kindes- und Jugendalter [1]; sie erstreckt sich nicht selten bis ins Erwachsenenalter [2] [3]. Die Prävalenz von ADHS unter Kindern wird mit etwa 3–7% angegeben [2] [4], bei Erwachsenen mit etwa 3%, bei letzteren mit deutlichem Aufwärtstrend [5] [6]. Während die Zahl der Kinder, die ein ADHS-Medikament erhalten, in den letzten Jahren in Deutschland etwas abnahm, gab es einen deutlichen Anstieg unter Erwachsenen [7].

Sowohl US-amerikanischer Studien zu Kindern/Jugendlichen mit ADHS [8] [9] wie auch eine Studie auf Basis von Routinedaten der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns zur Versorgungsqualität erwachsener Patienten mit ADHS [10] sehen Hausärzte als einen ersten wichtigen Anlaufpunkt. Deren Rolle ist aber gerade im Rahmen der Pharmakotherapie als weiterhin wichtigster Behandlungsoption [1] [5] umstritten. Zumindest die initiale Pharmakotherapie sollte in Deutschland gemäß der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ausschließlich durch Spezialisten erfolgen [11]. Der zugrundeliegende Beschluss aus dem Jahr 2010 beruht maßgeblich auf einem Risikobewertungsverfahrens der europäischen Zulassungsbehörde aus dem Jahr 2007, in Folge dessen die Fach- und Gebrauchsinformationen Methylphenidat-haltiger Arzneimittel geändert wurden. Ähnliche nationale Vereinbarungen zur initialen Pharmakotherapie gibt es auch zum Beispiel in Großbritannien [12] [13]. Auch nach der in Überarbeitung befindlichen deutschen S3-Leitlinie soll eine medikamentöse Behandlung nur von einem entsprechend qualifizierten Spezialisten initiiert und unter dessen Aufsicht angewendet werden, wobei bei Erwachsenen im Gegensatz zu Kindern und Jugendlichen eine Pharmakotherapie neben der Psychoedukation als primäre Therapieoption bereits bei leichter und moderater Ausprägung und Beeinträchtigung angesehen wird. In Ausnahmefällen könnten auch Hausärzte Folgeverordnungen vornehmen [14]. Für die Diagnostik werden ebenfalls Spezialisten empfohlen: bei Kindern und Jugendlichen ein Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie oder ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder ein Psychologischer Psychotherapeut mit Zusatzqualifikation für Kinder und Jugendliche oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit entsprechender Erfahrung und Fachwissen; bei Erwachsenen ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Neurologie, Facharzt für psychosomatische Medizin oder ärztliche oder Psychologische Psychotherapeuten [14].

Demgegenüber plädieren zum Beispiel kanadische Leitlinien, dass Hausärzte vor allem unkomplizierte Verläufe von Patienten jeglichen Alters mit ADHS eigenständig behandeln und nur bei komplizierten Verläufen Spezialisten, zum Beispiel Neurologen oder Psychiater, hinzuziehen [15].

Jenseits dieser unterschiedlichen Positionen ist jedoch unsere Kenntnis über die tatsächliche Rolle von Spezialisten, also Neurologen oder Psychiatern, einschl. Kinder- und Jugendpsychiatern, und Haus- und Kinder-/Jugendärzten als Generalisten in der Versorgung von ADHS sehr begrenzt. Thema der vorliegenden Studie ist die Versorgung von Kindern und Erwachsenen mit ADHS durch verschiedener Fachärzte. Es sollte untersucht werden, welche Bedeutung Neurologen und Psychiater bzw. Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte bei der Verordnung von ADHS-Medikamenten spielen und ob sich ihre Bedeutung im 10-Jahres-Zeitraum von 2008 und 2018 verändert hat.

Methoden

Design

Diese Sekundäranalyse beruht auf anonymisierten Verordnungsdaten niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, von IQVIA zur Verfügung gestellt. IQVIA ist ein Unternehmen im Bereich der Gesundheitsdatenanalyse, um z. B. pharmazeutische Unternehmen bei Entscheidungen zu unterstützen. Die Abkürzung steht für die beiden früheren, nun zu IQVIA fusionierten Firmen IMS Health und Quintiles im Jahr 2016.

Bei dem uns zur Verfügung gestellten Ausschnitt aus dem sog. Disease Analyzer handelt es sich um eine repräsentative Datenbank mit den Daten von über 2500 Praxen mit etwa 8 Millionen Patienten, die regelmäßig für pharmakoepidemiologische und -ökonomische Fragestellungen, aber auch für krankheitsepidemiologische Themen ausgewertet wird [16] [17].

Patienten

Einschlusskriterium für die vorliegende Analyse waren Patienten mit einer Diagnose ADHS (ICD-10-CM: F90 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) zwischen 2008 und 2018, einschließlich Informationen zur Arzt-Fachrichtung sowie Alter und Geschlecht des Patienten. Die Verordnungsdaten umfassten: Datum des Besuchs, Wirkstoff als anatomisch-therapeutisch-chemische (ATC) Klassifikation, Dosis und Packungsgröße. Anhand von Wirkstoff, Dosis und Packungsgröße wurden die definierten Tagesdosen (DDD) der Verordnungen ermittelt [18].

Ärzte

Wir verglichen die Verordnungen für ADHS-Medikamente von Fachärzten für Allgemeinmedizin, praktischen Ärzten und hausärztlich tätigen Internisten (Hausärzten) und Kinder-/Jugendärzten, zusammengefasst als „Generalisten“, mit den Verordnungen von Neurologen und Psychiatern, zusammengefasst als „Spezialisten“.

Wenn auch international üblich, könnte diese Unterscheidung in „Generalisten“ und „Spezialisten“ irreführend sein, weil sie nicht berücksichtigt, dass z. B. bestimmte Kinder- und Jugendärzte oder Hausärzte sich auf ADHS (oder andere psychische Erkrankungen) spezialisiert haben und insoweit „Spezialisten“-Status haben. Um zu erfahren, ob die Expertise dazu führt, dass sich diese Ärzte eher in Richtung ihrer Fachgruppe (also der Generalisten) oder in Richtung der von uns als Spezialisten definierten Ärzte verhält, haben wir in zwei Sub-Analysen jeweils die 10 Prozent der Kinder- und Jugendärzte bzw. Hausärzte mit den meisten Patienten mit Verordnungen von ADHS-Medikamenten gesondert betrachtet und überprüft, ob sich die absoluten und relativen Veränderungen im Verordnungsumfang denen der übrigen Gruppe der Kinder- und Jugendärzte bzw. Hausärzte ähneln oder eher denen der Spezialisten (also Neurologen und Psychiatern).

In einer weiteren Sub-Analyse sollten mögliche Unterschiede in der medikamentösen Versorgung zwischen Kinder-/Jugendpsychiatern und Erwachsenenpsychiatern beachtet werden. Da in der Datenbank nicht zwischen diesen Arztgruppen unterschieden wird, untersuchten wir das Durchschnitts- und Medianalter der Patienten auf Praxisebene und definierten die psychiatrische Praxen mit einem Durchschnittsalter der Patienten zwischen 10,9 und 14,6 Jahren (Median 10–12 Jahre) als Praxen von Kinder-/Jugendpsychiatern; die übrigen psychiatrischen Praxen mit einem mittleren Alter der Patienten zwischen 22,3 und 36,5 (Median 19–34) wurden als Praxen von Erwachsenenpsychiatern definiert. Dementsprechend teilten wir die Praxen von Psychiatern in diese beiden Gruppen.

Alle Daten sind arzt- und patientenbezogen nur für eine einzige Praxis, so dass ein Patient nicht weiterverfolgt werden kann, wenn er/sie die Praxis wechselt.

Medikamente

Ziel-Medikamente waren die in Deutschland im Untersuchungszeitraum zur Behandlung bei ADHS zugelassenen Arzneimittel: Dexamfetamin, Lisdexamfetamin und Methylphenidat sowie Atomoxetin und Guanfacin. Ergebnisse werden deskriptiv – als absolute und relative Häufigkeiten – der Verordnung dargestellt.

Zur Prüfung der Validität unserer Daten haben wir die relative Häufigkeit der einzelnen verordneten Wirkstoffe an allen ADHS-Arzneimitteln und deren Veränderung im Zeitverlauf mit Daten verglichen, die das Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) auf Grundlage aller Verordnungsdaten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) veröffentlicht [19]. Danach war die Übereinstimmung in der relativen Häufigkeit der verordneten Wirkstoffe sehr gut: Drei von vier Verordnungen betrafen jeweils Methylphenidat (Verordnungsanteil 76,6% in unseren Daten im Vergleich zu 78,2% nach WIdO) im Jahr 2018, gefolgt von Lisdexamfetamin (14,1% vs. 11,7%), Atomoxetin (4,6% vs. 5,5%), Guanfacin (3,5% vs. 3,3%) und Dexamfetamin (1,2% vs. 1,3%). Auch in der Entwicklung von 2016 – dem ersten Jahr, in dem alle 5 Wirkstoffe in Deutschland zugänglich waren – bis 2018 zeigte eine gute Übereinstimmung mit jeweiliger Abnahme der relativen Häufigkeiten für Methylphenidat (Abnahme von 2,3 Prozentpunkten in unseren Daten im Vergleich zu minus 3,2% nach WIdO) und Atomoxetin (minus 1,9% vs. minus 0,8%) und Zunahme der neueren Wirkstoffe Guanfacin (jeweils plus 2,2%), Lisdexamfetamin (plus 1,6% vs. plus 1,4%) und Dexamfetamin (plus 0,5% vs. plus 0,4%).

Ergebnisse

Insgesamt 620 Ärzte lieferten Daten für 77 504 ADHS-Patienten, vor allem Hausärzte (437/620; ≙ 70%), sowie 92 Kinder- und Jugendärzte (15%), 64 Neurologen (10%) und 27 Psychiater (4%). Etwa zwei Drittel der Patienten waren männlich (53 634 von 77 504). Es handelte sich bei 72,1% um Kinder/Jugendliche (55 908/77 504) und bei 27,8% um Erwachsene (fehlende Angabe bei 0,1%; 43/77 04). Im Folgenden berichten wir die absolute und relative Zahl von ADHS-Patienten mit einer Medikamentenverordnung im Zeitverlauf, zunächst unter dem Aspekt, welche Facharztgruppe diese Medikamente verordnete bzw. welchen Anteil Generalisten und Spezialisten daran hatten; anschließend wird diese Entwicklung gesondert für Kinder/Jugendliche und Erwachsene dargestellt.

Zwischen 2008 und 2018 erhielten etwa 38% (29 396 von 77 504) aller Patienten mindestens einmal eine Verordnung für ein ADHS-Medikament. Vor allem Patienten, die von einem Psychiater oder Neurologen behandelt wurden, erhielten eine Arzneiverordnung (57% oder 48%); Kinder- und Jugendärzte verordneten nur 33% ihrer Patienten mindestens einmal ein Medikament, Hausärzte nur 17%.

Von 2008 bis 2012 stieg die Zahl der Patienten, die ein ADHS-Medikament erhielten, um 36% (von 6613 auf 8969 Patienten) und fiel danach um 16%: auf 7533 Patienten in 2018 ([Tab. 1]). Der Anstieg beruhte vor allem auf einem Anstieg in psychiatrischen Praxen, die 2012 – im Vergleich zu 2008 – 90% mehr Patienten ein ADHS Medikament verordneten (Anstieg von 2386 auf 4539); auch bei ihnen ging in der Folge die Zahl bis 2018 etwas zurück. Bei Neurologen zeigte sich ein kontinuierlicher Anstieg von 240%, von allerdings nur 300 Patienten im Jahr 2008 auf 1022 im Jahr 2018. Im Gegensatz dazu ging die Zahl von Patienten, die von Haus- und Kinder-/Jugendärzten, die ein ADHS-Medikament erhielten, kontinuierlich zurück: um 23% bei den Hausärzten (von 639 auf 490) und um 30% bei den Kinder- und Jugendärzten (von 3288 auf 2312) ([Tab. 1]).

Tab. 1 Patienten mit Verordnung eines ADHS-Medikaments; 2008 bis 2018*. 

	Alle Patienten
		2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Hausärzte	N	639	682	733	633	623	614	533	507	490	500	490
	%	9,7	9,3	9,0	7,2	6,9	7,2	6,6	6,5	6,3	6,5	6,5
Kinder- und Jugendärzte	N	3288	3375	3489	3485	3237	2974	2819	2692	2511	2362	2312
	%	49,7	45,9	42,7	39,8	36,1	34,8	34,7	34,4	32,5	30,8	30,7
Neurologen	N	300	324	368	434	570	692	765	792	856	939	1.022
	%	4,5	4,4	4,5	5,0	6,4	8,1	9,4	10,1	11,1	12,2	13,6
Psychiater	N	2386	2970	3588	4196	4539	4256	4016	3844	3868	3872	3709
	%	36,1	40,4	43,9	48,0	50,6	49,9	49,4	49,1	50,1	50,5	49,2
Alle Praxen		6613	7351	8178	8748	8969	8536	8133	7835	7725	7673	7533

*  Die Tabelle zeigt zeilenweise die Anzahl (N) der Patienten, die von der jeweiligen Fachgruppe Verordnungen von ADHS-Medikamenten in den Jahren 2008 bis 2018 erhalten haben, woraus der zeitliche Gesamttrend für die Fachgruppe erkennbar ist. Zusätzlich ist der Anteil (%) der Patienten aufgeführt, der in dem jeweiligen Jahr auf diese Fachgruppe entfallen ist, woraus pro Spalte jeweils 100 Prozent resultieren.

Ärzte, die wir – gemäß des Alters der von ihnen behandelten Patienten – als Kinder-/Jugendpsychiater definiert hatten (n=7), zeigten denselben Trend, wie für alle Psychiater beschrieben, nämlich einen Anstieg der Medikamentenverordnungen von 11044 auf 22378 zwischen 2008 und 2012 und dann ein Plateau bis 2018. Im Gegensatz dazu zeigten die als Erwachsenenpsychiater definierten Ärzte (n=20), ein ähnliches Muster wie die Neurologen, d. h. einen stetigen Anstieg der medikamentös versorgten Patienten während des Studienzeitraums (von 632 auf 2651 Verordnungen).

Die Veränderung in der medikamentösen Versorgung wird noch deutlicher, wenn wir die Ärzte zu zwei Hauptgruppen, Generalisten und Spezialisten, zusammenfassen und vergleichen. Erhielten im Jahr 2008 noch 59% der Patienten ihre Verordnung von einem Generalisten und 41% von einem Spezialisten, so drehte sich das Verhältnis im Jahr 2018 ins Gegenteil: nur noch 37% erhielten ihr Medikament von einem Generalisten und die überwiegende Mehrheit (63%) von einem Spezialisten. Das Ergebnis ist ähnlich, wenn wir statt der Rezepte die definierten täglichen Dosen (DDD) vergleichen: dann veränderte sich das Generalist-Spezialist-Verhältnis von 63 zu 37 (2008) auf 35 zu 65 (2018).

Die Veränderung im Verhältnis von Generalisten zu Spezialisten bei der medikamentösen Versorgung zeigt sich besonders prägnant, wenn man nach Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen unterscheidet. Die Zahl der Kinder/Jugendlichen, denen ein Medikament verordnet wurde, ging in den Jahren 2008 bis 2018 um insgesamt 21% zurück: von 5694 auf 4478 ([Tab. 2]). Hausärzte spielten in der Verordnung dieser Medikamente schon 2008 eine marginale Rolle: Nur 9% (485 von 5694) aller Kinder und Jugendlichen mit einer Verordnung erhielten diese von einem Hausarzt; dieser Anteil schrumpfte noch einmal bis 2018 auf 4%. Auch Kinder- und Jugendärzte versorgten weniger Patienten medikamentös (Rückgang von 3060 auf 1986); Psychiater vergrößerten gar die Zahl der Kinder/Jugendlichen mit medikamentöser Versorgung geringfügig. Das Generalist-Spezialist-Verhältnis änderte sich in der medikamentösen Versorgung von ehemals 62 zu 38 (2008) auf 49 zu 51 (2018).

Tab. 2 Kinder/Jugendliche mit Verordnung eines ADHS-Medikaments; 2008 bis 2018 *. 

	Kinder/Jugendliche (<18 Jahre)
		2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Hausärzte	N	485	513	520	431	407	343	284	261	214	217	196
	%	8,5	8,1	7,5	6,0	5,7	5,4	4,9	4,9	4,2	4,5	4,4
Kinder- und Jugendärzte	N	3060	3151	3240	3197	2941	2679	2515	2386	2225	2079	1986
	%	53,7	49,7	46,9	44,6	41,5	42,0	43,5	44,4	43,7	43,2	44,4
Neurologen	N	115	116	107	84	78	83	76	62	51	51	35
	%	2,0	1,8	1,5	1,2	1,1	1,3	1,3	1,2	1,0	1,1	0,8
Psychiater	N	2034	2554	3044	3457	3665	3278	2909	2664	2600	2467	2261
	%	35,7	40,3	44,0	48,2	51,7	51,4	50,3	49,6	51,1	51,2	50,5
Alle Praxen		5694	6334	6911	7169	7091	6383	5784	5373	5090	4814	4478

* Erläuterungen s. [Tab. 1]

Die „Top-10%“-Verordner unter den Kinder- und Jugendärzten verhielten sich im Zeitverlauf nicht viel anders als die übrigen Kinder- und Jugendärzte: kontinuierlich sank der Anteil der von ihnen medikamentös behandelten Patienten von 16,2% in 2008 auf 11,5% in 2018, wenn auch dieser Rückgang geringer ausfiel als bei der Gesamtgruppe der Kinder-/Jugendärzte (von 33,5% auf 19,3%). Seit dem Jahr 2010, als mit 3489 Patienten am meisten Patienten ein ADHS-Medikament von einem Kinder- oder Jugendarzt verordnet bekamen, bis zum Jahr 2018 verloren jedoch auch die kinderärztlichen Schwerpunktpraxen ca. 1/3 der von ihnen medikamentös behandelten Patienten (minus 32%; von 1 269 auf 868 Patienten) und damit nur geringfügig weniger als die übrigen Kinder- und Jugendärzte (minus 35%; von 2220 auf 1444 Patienten). Bei den Hausärzten war der Rückgang bei den „Top-10%“-Verordnern mit minus 40% sogar stärker ausgeprägt als bei den übrigen Praxen der Fachgruppe (minus 29%).

Ganz anders als bei den Kindern/Jugendlichen entwickelte sich die Situation bei den Erwachsenen. Im Beobachtungszeitraum stieg die Zahl von Patienten mit einer Verordnung für ein ADHS-Medikament um 232%: von 919 auf 3055 ([Tab. 3]). Zwar stieg zwischen 2008 und 2018 die Zahl der in Hausarztpraxen versorgten Patienten um 91%, in neurologischen und psychiatrischen Praxen aber lag die Steigerung bei 434 bzw. 311%. Entsprechend stieg die Bedeutung der Spezialisten für die Pharmakotherapie. Während im Jahr 2008 58% der erwachsenen Patienten ihre Verordnung von einem Spezialisten erhielten (und 42% von einem Generalisten), waren dies 80% im Jahr 2018 (und nur noch 20% von einem Generalisten).

Tab. 3 Erwachsene mit Verordnung eines ADHS-Medikaments; 2008 bis 2018*. 

	Erwachsene (≥18 Jahre)
		2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Hausärzte	N	154	169	213	202	216	271	249	246	276	283	294
	%	16,8	16,6	16,8	12,8	11,5	12,6	10,6	10,0	10,5	9,9	9,6
Kinder- und Jugendärzte	N	228	224	249	288	296	295	303	306	286	283	326
	%	24,8	22,0	19,7	18,2	15,8	13,7	12,9	12,4	10,9	9,9	10,7
Neurologen	N	185	208	261	350	492	609	689	730	805	888	987
	%	20,1	20,5	20,6	22,2	26,2	28,3	29,3	29,7	30,6	31,1	32,3
Psychiater	N	352	416	544	739	874	978	1107	1180	1268	1405	1448
	%	38,3	40,9	42,9	46,8	46,5	45,4	47,1	47,9	48,1	49,1	47,4
Alle Praxen		919	1017	1267	1579	1878	2153	2348	2462	2635	2859	3055

* Erläuterungen s. [Tab. 1]

Diskussion

Zunehmend sind Spezialisten, nämlich Psychiater und Neurologen für ADHS und ihre Arzneimitteltherapie zuständig, während die Beteiligung von Generalisten, insbesondere von Hausärzten, abnimmt. Dieser Trend konnte in dieser Studie in absoluten und relativen Zahlen für Kinder/Jugendliche beobachtet werden. Die absolute Zahl der Erwachsenen, die ein Rezept erhielten, nahm zu, aber – wie bei den Kindern – ging der Anteil der Erwachsenen mit ADHS-Medikamenten, die ein Rezept von ihrem Hausarzt erhielten, stark zurück.

Die Stichprobe der Praxen ist gleichmäßig über das Land verteilt und gilt als repräsentativ für deutsche Praxen [17]. Der Vergleich unserer Daten mit GKV-weiten Daten zeigte zudem eine gute Übereinstimmung in den relativen Verordnungshäufigkeiten der einzelnen Wirkstoffe und der Veränderungen der Verordnungsanteile im Zeitverlauf. Insofern gehen wir von einer validen Datengrundlage auch für die vorliegende Analyse der Pharmakotherapie bei ADHS aus, wenn auch die absolute Zahl eingeschlossener Kinder- und Jugendpsychiater nicht optimal ist.

Da Patienten nicht nachverfolgt werden konnten, wenn sie die Praxis wechselten, wissen wir z. B. nicht, wie viele der Patienten gleichzeitig von Hausärzten und Spezialisten behandelt wurden. Aus demselben Grund können wir auch keine Aussage darüber treffen, wer die Therapie bei den Patienten eingeleitet hat.

Zu den weiteren Einschränkungen gehört die fehlende Information über den Schweregrad der Erkrankung, über mögliche psychiatrische Komorbiditäten (die ggf. ein entsprechend differenziertes Vorgehen durch Spezialisten verlangen ) und über nicht-pharmakologische Behandlungen, die die abnehmende Beteiligung der Hausärzte und Kinder-/Jugendärzte an der pharmakologischen Behandlung von ADHS ausgleichen könnte. Auch wenn der Datensatz nur die Jahre 2008 bis 2018 einschließt, ließ sich genau in dieser Zeitspanne der Trend von der hausärztlichen zur fachärztlichen Versorgung aufzeigen. Damit liegen, soweit wir sehen, erstmals für Deutschland empirisch belastbare Daten zu dieser Verschiebung in der pharmakologischen Betreuung vor.

Unsere Ergebnisse zeigen einen deutlichen Rückgang des Anteils der hausärztlichen Verordnungen für alle Patienten, die ADHS-Medikamente erhalten, von 8,5% (2008) auf 4,4% (2018) bei Kindern/Jugendlichen bzw. von 16,8% auf 9,6% bei Erwachsenen. Dafür sehen wir drei mögliche Erklärungen:

• Hausärzte halten sich strikt an die Richtlinie des „Gemeinsamen Bundesausschusses“ bzw. der nationalen Leitlinie und stellen daher keine Patienten neu auf ADHS-Medikamente ein und übernehmen nur in Ausnahmefällen Folgeverordnungen [11] [20].

• Allgemeinärzte in Gesundheitssystemen ohne Gatekeeping behandeln weniger schwer betroffene Personen. Da die Entwicklung der Patientenzahl und der verordneten DDD jedoch nahezu identisch war, könnte diese Hypothese nur die niedrige Versorgungsquote, nicht aber die Verlagerung hin zu einer stärkeren fachärztlichen Versorgung in den letzten Jahren erklären – ein Argument, das auch die Autoren des US-Praxis-Audits von 2010 vortrugen [21].

• Bei deutschen Hausärzten liegt – im Vergleich zu Spezialisten – die Verordnungsschwelle möglicherweise höher und gibt es größere Vorbehalte gegenüber ADHS-Medikamenten – auch dies könnte jedoch nur die niedrige Versorgungsquote, nicht aber die Verlagerung hin zu einer stärkeren fachärztlichen Versorgung in den letzten Jahren erklären.

Der Anteil der Kinder- und Jugendärzte an der medikamentösen Versorgung ging im Untersuchungszeitraum ebenfalls zurück, obwohl die Richtlinie des „Gemeinsamen Bundesausschusses“ Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin – dort definiert als „Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern und/oder Jugendlichen“ [11] – sehr wohl die initiale Verordnung von ADHS-Medikamenten gestatten. Der Rückgang betraf dabei auch diejenigen Kinder- und Jugendärzte, die aufgrund des Umfangs medikamentös versorgter Patienten Schwerpunktpraxen in der Versorgung darstellten. Dieser Rückgang ist schon deshalb problematisch, weil Psychiater – trotz eines deutlich verbesserten Images in den letzten Jahren – in der öffentlichen Wahrnehmung [22] immer noch seltener Raum für Gespräche bieten als Generalisten (und darunter fallen auch Kinder- und Jugendärzte). Gerade dies könnte betroffenen Kindern/Jugendlichen und ihre Eltern wichtig sein und die Bereitschaft, ärztliche Betreuung langfristig zu suchen, fördern.

Was auch immer der Grund für die abnehmende Beteiligung sowohl von Hausärzten als auch Kinder- und Jugendärzten an der ADHS-Behandlung ist, Neurologen und Psychiater allein verfügen möglicherweise nicht über genügend Ressourcen, um eine steigende Zahl von ADHS-Patienten zu versorgen, so dass es weiterhin der Ressourcen aus Hausarzt- und Kinderarztpraxen bedarf [10] [23]. Allgemeinärzte, Spezialisten, betroffene Eltern und erwachsene Patienten mit ADHS in England wünschten in Anbetracht überlasteter Spezialisten („secondary care services“) in der pädiatrischen Versorgung und regional teils komplett fehlender medizinischer Angebote für Erwachsenen, dass die dortigen Allgemeinärzte sich stärker an der ADHS-Pharmakotherapie beteiligen sollten [24]. Für Deutschland betonte eine Autorengruppe kürzlich nochmals, dass im kleinstädtischen und ländlichen Bereich, aber auch in Großstadtbezirken mit ungünstiger Sozialstruktur Kinder- und Jugendärzte für die Primärversorgung fehlen [25], erst recht wohl gilt das für Psychiater und Neurologen.

Für Thome et al. [10] könnte die auch in Teilen der Erwachsenenpsychiatrie vorhandene Skepsis, sich diesem Störungsbild zuzuwenden, zu einer Unterversorgung besonders von Erwachsenen mit ADHS führen. Hausärzte könnten daher ermutigt werden, mehr Verantwortung für die kontinuierliche Betreuung von ADHS-Patienten zu übernehmen, einschließlich ihrer Medikation in enger Zusammenarbeit mit Spezialisten [26] [27] [28] und der regelmäßigen Arzneimittelüberwachung gemäß der Arzneimittelrichtlinie und nationaler Leitlinien [11] [28]. In einer interventionellen Münchner Machbarkeitsstudie bewerteten teilnehmende Ärzte und Patienten eine hausärztliche Kurzintervention zu ADHS bei Erwachsenen, besonders die angebotene Psychoedukation als positiv [29]. Das spricht dafür, dass die Beteiligung auch von Hausärzten an der medikamentösen Versorgung auf positive Resonanz stieße.

Noch weiter reichen die Vorschläge einer Kommission von Gesundheitsexperten aus den Primär-, Sekundär- und tertiären Gesundheitsbereichen im Vereinigten Königreich – mit dem Ziel, den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Menschen mit ADHS zu verbessern. Dazu gehört der an das NICE angelehnte Vorschlag, Routineverordnungen und Gesundheitsmonitoring weitgehend der Primärversorgung zu überlassen, soweit dafür gemeinsame Versorgungsprotokolle zwischen Primärärzten und Spezialisten bestehen. Darüber hinaus sollten Behandlung und Management von ADHS an die Behandlungspfade für andere verbreitete psychische Störungen angelehnt werden. Dann könnten Primärärzte mit Fachkenntnissen über ADHS die medikamentöse Einstellung der Behandlung für Patienten mit unkomplizierteren klinischen Anzeichen übernehmen. Bei komplexeren Fällen wäre natürlich ebenfalls die Überweisung an allgemeine psychiatrische Spezialdienste angezeigt. Diese Empfehlungen beziehen sich gerade auch auf Erwachsene, weil die Autoren von einer weiteren Zunahme dieser Erkrankung unter Erwachsenen ausgehen und ADHS nicht selten mit körperlichen und psychischen Komorbiditäten einhergeht, die in den primärärztlichen Bereich fallen und sich dadurch die Betreuungssituation wechselseitig ergänzen und den Patienten wirksame Unterstützung bieten kann [30].

Rashid und Kollegen (2018) [12] beschreiben ADHS als Krankheit des 21. Jahrhunderts, in denen Generalisten, insbesondere Hausärzten, gewissermaßen die Position eines Leuchtturms zukommt, um Menschen mit ADHS eine ausgewogene und informierte Beratung zu bieten und eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern. Dies sollte durch Spezialisten ergänzt werden, die entscheiden, welche Patienten für eine medikamentöse Therapie geeignet sind. Stattdessen sehen wir einen Trend zur Marginalisierung von Hausärzten und auch von Kinder- und Jugendärzten bei der pharmakologischen Behandlung – sei es aufgrund neuer Richtlinien, der eigenen ärztlichen Entscheidung oder der Entscheidung der Patienten oder aufgrund der Durchsetzungskraft von Spezialisten. Diese schleichende und bisher wenig beachtete Entwicklung ist Anlass genug, die künftige Rolle von Hausärzten sowie Kinder- und Jugendärzten bei der Behandlung von ADHS zu diskutieren.

Fazit für die Praxis

• Die steigende Diagnoserate und die größere Aufmerksamkeit für ADHS, besonders unter Erwachsenen, erhöhen die Nachfrage nach Behandlung und Medikamenten.

• Unsere Ergebnisse zeigen, dass in Deutschland Hausärzte, aber auch Kinder- und Jugendärzte immer weniger an der medikamentösen Versorgung von ADHS-Patienten beteiligt sind.

• Diese gegensätzlichen Entwicklungen treffen auf einen Mangel an qualifizierten Psychiatern und Fachleuten im Bereich ADHS, insbesondere in ländlichen Gebieten oder Regionen mit begrenztem Zugang zu medizinischer Versorgung – mit der Folge erhöhter Arbeitsbelastung für die vorhandenen Fachärzte.

• Mögliche Maßnahmen gegen Überlastung und die Folgen von Personalmangel könnten eine bessere interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie, Pädiatrie, Psychologie und anderen Fachbereichen sein, bspw. durch das Angebot von Schulungen und anderen Ressourcen für Hausärzte und Kinderärzte, um die qualifizierte Versorgung von ADHS-Patienten zu unterstützen.

Ethik und Datenschutz

Die Autoren versichern, dass alle Verfahren, die zu dieser Arbeit beigetragen haben, den ethischen Standards der zuständigen nationalen und institutionellen Gremien sowie der Deklaration von Helsinki von 1975 in der Fassung von 2008 entsprechen. Diese Sekundäranalyse wurde von der lokalen Ethikkommission der Universitätsmedizin Göttingen genehmigt (Nr. 25/5/21).

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir danken der Fa. IQVIA (Frankfurt, Deutschland), die uns Zugang zu Teilen ihrer Datenbank gewährten. Professor Karel Kostev, wissenschaftlicher Leiter von IQVIA, unterstützte uns bei der Nutzung der Datenbank. Ein Vertrag garantierte den Autoren Unabhängigkeit beim Studiendesign, bei der Analyse und Interpretation der Daten, beim Verfassen des Berichts und bei der Entscheidung, den Artikel zur Veröffentlichung einzureichen.

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Publication History

Received: 24 May 2023

Accepted after revision: 22 April 2024

Article published online:
12 June 2024