Klinische Verläufe und Kosten für Hospitalisierungen von COVID-19-Patienten mit potenziell eingeschränktem Immunsystem in Deutschland

Zusammenfassung

Hintergrund Patienten, die wegen ihrer Erkrankung bzw. Therapie ein erhöhtes Risiko haben, unzureichend auf COVID-19-Impfungen anzusprechen, sind potenziell vulnerabel gegenüber schweren COVID-19-Verläufen. Ziel ist es, ihre Populationsgröße, klinischen Verläufe und Hospitalisierungskosten in Deutschland zu beurteilen.

Methode Die retrospektive Kohortenstudie basiert auf Hochrechnungen einer repräsentativen Stichprobe von GKV-Abrechnungsdaten des Jahres 2020. Klinische COVID-19-Verläufe, Hospitalisierungskosten und -dauern werden zwischen der Gruppe mit erhöhtem Risiko für inadäquate Immunreaktion auf COVID-19-Impfungen (Risikogruppe) und der Gruppe ohne dieses Risiko verglichen.

Ergebnisse Es gibt ca. 1,82 Mio. GKV-Versicherte in der Risikogruppe, von denen schätzungsweise 240 000 Versicherte keine humorale Immunantwort nach 3 COVID-19-Impfungen bilden. Die Risikogruppe zeigt im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko höhere Anteile mit COVID-19 (Relatives Risiko [RR] 1,21; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 1,20–1,23), Hospitalisierungen wegen COVID-19 (RR 3,40; 95 %-KI 3,33–3,48), Hospitalisierungen wegen COVID-19 mit intensivmedizinischer Behandlung (RR 1,36; 95 %-KI 1,30–1,42) und Mortalität (RR 5,14; 95 %-KI 4,97–5,33). Zudem sind Hospitalisierungen in der Risikogruppe durchschnittlich 18 % länger (15,36 Tage vs. 13,00 Tage) und 19 % teurer (12 371 € vs. 10 410 €). Die erwarteten Hospitalisierungskosten in der Risikogruppe betragen das Vierfache der Gruppe ohne Risiko (4115 € vs. 1017 €).

Diskussion Die Risikogruppe ist vulnerabel gegenüber COVID-19 und beansprucht zusätzliche Ressourcen im deutschen stationären Sektor. Hieraus resultiert ein Bedarf an weiteren Schutzmöglichkeiten. Weitere Studien sind notwendig, um den Einfluss verschiedener Virusvarianten, aktiver/passiver Immunisierungen und Therapien auf die klinischen COVID-19-Verläufe und deren Kosten zu bewerten.

Abstract

Background Patients at increased risk of inadequate immune response to COVID-19 vaccinations due to their underlying disease or therapy are potentially vulnerable to severe COVID-19 courses. The aim is to assess the population size, clinical courses and hospitalization costs of these patients in Germany.

Methods This retrospective cohort study is based on extrapolations of a representative sample of statutory health insurance (SHI) claims data from 2020. Clinical COVID-19 courses, hospitalization costs and durations are compared between the insured group at increased risk for inadequate immune response to COVID-19 vaccinations (risk group) and the insured group without this risk.

Results There are approximately 1.82 million SHI-insured individuals in the risk group, of whom an estimated 240 000 insured individuals do not develop a humoral immune response after 3 COVID-19 vaccinations. The risk group shows higher proportions with COVID-19 (relative risk [RR] 1.21; 95 % confidence interval [95 % CI] 1.20–1.23), hospitalizations for COVID-19 (RR 3.40; 95 % CI 3.33–3.48), hospitalizations for COVID-19 with intensive care treatment (RR 1.36; 95 % CI 1.30–1.42), and mortality (RR 5.14; 95 % CI 4.97–5.33) compared with the group without risk. In addition, hospitalizations in the risk group are on average 18 % longer (15.36 days vs. 13.00 days) and 19 % more expensive (12 371 € vs. 10 410 €). Expected hospitalization costs in the risk group are four times greater than in the group without risk (4115 € vs. 1017 €).

Conclusions The risk group is vulnerable to COVID-19 and requires additional resources in the German hospital sector. This results in a need for further protective measures. Further studies are needed to evaluate the impact of different viral variants, active and passive immunizations, and therapies on clinical COVID-19 courses and their costs.

Schlüsselwörter

COVID-19 - immungeschwächt - Krankheitslast - Krankenhauskosten - Präexpositionsprophylaxe

Keywords

COVID-19 - immunocompromised - burden of disease - health care resource utilization - pre-exposure prophylaxis

Einleitung

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie wurden bis zum 20.01.2023 insgesamt über 37 Mio. SARS-CoV-2-Infektionen in Deutschland gemeldet [1]. COVID-19-Erkrankungen führten im Jahr 2020 zu einem Anstieg der Sterbefallzahlen, die im Vergleich zu 2019 2,3-fach höher lagen als erwartet [2]. Die Gesundheitsausgaben waren im Jahr 2020 rund 26,8 Mrd. € bzw. 6,5 % höher als 2019 [3]. Damit fiel der jährliche Anstieg der Gesundheitsausgaben um 22 % höher aus als im Vorjahr. Die assoziierte Gefahr der Überlastung des Gesundheitssystems war ein konstanter und zentraler Treiber in der politischen Diskussion um den Umgang mit der Pandemie. Erst die Zulassung der ersten COVID-19-Impfstoffe ab Dezember 2020, die die Wahrscheinlichkeit einer COVID-19-Erkrankung und eines schweren Verlaufs bis hin zum Tod verringern können, konnte den Druck auf das deutsche Gesundheitssystem etwas reduzieren [4] [5].

Personen, die wegen bestimmter Grunderkrankungen oder Therapien ein geschwächtes Immunsystem haben, sind dem Risiko ausgesetzt, nicht von aktiven Immunisierungen durch COVID-19-Impfstoffe profitieren zu können. Diese Risikogruppe hat weiterhin keinen oder zumindest keinen ausreichenden Schutz vor SARS-CoV-2-Infektionen, COVID-19 und schweren COVID-19-Verläufen. Risikofaktoren für eine inadäquate Immunreaktion auf COVID-19-Impfungen umfassen insbesondere Autoimmun-Erkrankungen unter immunsuppressiver Therapie, dialysepflichtige chronische Nierenerkrankungen, Fibrosen und/oder Zirrhosen der Leber, HIV-Infektionen mit < 200 CD4 +-Zellen/µl, onkologische Erkrankungen unter Behandlung, Organtransplantation sowie primäre und/oder sekundäre Immundefekte [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]. Studien aus Europa und den USA zeigen für diese Risikogruppe erhöhte COVID-19-assoziierte Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten im Vergleich zu Patienten ohne Risikofaktoren [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [1].

Entsprechende Untersuchungen gibt es für Deutschland bisher nicht. Ziel dieser Studie ist es daher, zum einen erstmals die Größe der Gruppe von gesetzlich Versicherten mit einem erhöhten Risiko für eine inadäquate Immunreaktion auf COVID-19-Impfungen zu quantifizieren. Zum anderen werden die Inzidenz von COVID-19, COVID-19-Krankheitsverläufen und Mortalitätsraten mit COVID-19, sowie die Dauer und Kosten assoziierter Hospitalisierungen innerhalb der Risikogruppe mit der Gruppe ohne Risiko verglichen.

Methoden

Die vorliegende retrospektive Kohortenstudie wird aus der Perspektive der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Forschungsdatenbank des Wissenschaftlichen Instituts für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung (WIG2) durchgeführt. Diese enthält von mehr als 4 Mio. anonymisierten GKV-Versicherten demografische Daten sowie longitudinale Abrechnungsdaten der stationären und ambulanten Versorgung sowie von Arzneimitteln. Die Repräsentativität hinsichtlich Alter, Geschlecht und Morbidität ist für die gesamte GKV-Population gegeben [20].

Der Beobachtungszeitraum der Studie erstreckt sich vom 01.01.2020 bis zum 31.12.2020. Innerhalb dieses Zeitraums wurden alle Versicherten inkludiert, die mind. 12 Jahre alt sind und eine vollständige Versichertenperiode aufwiesen. Diese Population wird vorliegend in Versicherte mit erhöhtem Risiko, keine adäquate Immunreaktion bzw. keinen adäquaten COVID-19-Impfschutz aufbauen zu können (Risikogruppe), und Versicherte, die dieses Risiko nicht aufweisen (Gruppe ohne Risiko), aufgeteilt. Das Risiko einer inadäquaten Immunreaktion auf COVID-19-Impfungen wurde mit mind. einem der in [Tab. 1] aufgeführten Risikofaktoren (Risiko-Subgruppen) im Beobachtungsjahr definiert. Die Operationalisierungen der Risikofaktoren über die Abrechnungsdaten sind in Appendix 1 (s. „Online Supplemental Material“) dargestellt.

Tab. 1 Definition der Risikogruppe und der Gruppe ohne Risiko
Quelle: Kriterien auf Grundlage von [21] definiert.

	Risikogruppe	Gruppe ohne Risiko
Einschluss- (✓) und Ausschlusskriterien (X)
≥ 12 Jahre	✓	✓
Vollständige Versichertenperiode (über den gesamten Beobachtungszeitraum bei der gleichen Krankenkasse versichert oder mit mind. einem Versichertentag verstorben)	✓	✓
Mind. einer der folgenden Risikofaktoren
Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung [6]	✓	X
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung [7]	✓	X
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber [8]	✓	X
HIV mit CD4 +-Zellen < 200/μl [9]	✓	X
Onkologische Erkrankungen unter Therapie [10]	✓	X
Organtransplantation [11]	✓	X
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte [12]	✓	X
Studienpopulation	1823 978	64 052 034

Die ermittelten Versichertenzahlen der Risikogruppe bzw. Risiko-Subgruppen und der Gruppe ohne Risiko werden auf die gesamte GKV-Population hochgerechnet. Dazu wird die KM6-Statistik zur Berechnung der Grundgesamtheit in der GKV [22], standardisiert nach Alter und Geschlecht, analog zur Vorgehensweise in Dossiers bei Verfahren der frühen Nutzenbewertung angewendet.

Unterschiede zwischen der Risikogruppe bzw. Risiko-Subgruppen im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko in Bezug auf eine COVID-19-Inzidenz (ambulante COVID-19-Diagnose und/oder Hospitalisierung wegen COVID-19, s. Appendix 1, „Online Supplemental Material“), Hospitalisierungen wegen COVID-19 sowie Hospitalisierungen wegen COVID-19 mit intensivmedizinischer Behandlung und Mortalität von Patienten mit Hospitalisierung wegen COVID-19 werden durch relative Risiken (RR) und zugehörige 95 %-Konfidenzintervalle (95 %-KI) untersucht. Erwartete Hospitalisierungskosten-Unterschiede werden durch Multiplikation der Hospitalisierungsrate (Mengenkomponente) mit den mittleren Hospitalisierungskosten (Kostenkomponente) betrachtet. Unterschiede in der Dauer und den (erwarteten) Kosten der Hospitalisierungen werden durch Längen- bzw. Kostenverhältnisse und den 95 %-KI der Mittelwerte untersucht. Die Analysen wurden mit „Microsoft SQL Server Management Studio (17.4)“ und „R Version 4.2.0“ durchgeführt. Konfidenzintervalle wurden unter Verwendung der Bibliothek „epiR“ auf Grundlage invertierter Wald-Tests ermittelt.

Ergebnisse

Populationsgröße und Merkmale der Versicherten

Die Risikogruppe umfasst ca. 1,82 Mio. GKV-Versicherte. Die Gruppe ohne Risiko umfasst etwa 64,05 Millionen. Der Anteil weiblicher Versicherter ist in beiden Gruppen etwa gleich (53,30 % mit Risiko; 52,16 % ohne Risiko). Das Durchschnittsalter in der Risikogruppe beträgt 60 ± 16,54 Jahre und liegt damit über dem der Gruppe ohne Risiko (48 ± 19,85). Die meisten Versicherten in der Risikogruppe weisen exakt einen der definierten Risikofaktoren (92,39 %) auf. Die häufigsten Risikofaktoren sind onkologische Erkrankungen unter Therapie (41,27 %), Autoimmun-Erkrankungen unter immunsuppressiver Behandlung (22,19 %) sowie Fibrosen und/oder Zirrhosen der Leber (18,37 %) ([Tab. 2]). Die Anzahl Versicherter mit HIV und CD4 +-Zellen < 200/μl beträgt weniger als 5, sodass die Ergebnisse dieser Risiko-Subgruppe aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht dargestellt werden können.

Tab. 2 Demografie der Risikogruppe sowie Verteilung der Risikofaktoren.

Merkmal	Anzahl	Anteil
GKV-Versicherte	1823 978
Weiblich	972 189	53,30 %
Durchschnittsalter	60,01
Standardabweichung Alter	16,54
Risiko-Subgruppen
Autoimmun-Erkrankung unter immunsupressiver Behandlung	404 745	22,19 %
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung	122 014	6,69 %
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber	335 135	18,37 %
Onkologische Erkrankungen unter Therapie	752 810	41,27 %
Davon: Hämatoonkologische Erkrankungen unter Therapie	125 834	6,90 %
Organtransplantation	87 336	4,79 %
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte	273 387	14,99 %
Versicherte mit exakt:
Einem Risikofaktor (1)	1685 210	92,39 %
2 Risikofaktoren	122 485	6,72 %
3 Risikofaktoren	14 792	0,81 %
Mehr als 3 Risikofaktoren	1490	0,08 %

COVID-19-Inzidenz

Versicherte der Risikogruppe haben ein um 21 % höheres Risiko, an COVID-19 zu erkranken, als Versicherte ohne Risikofaktoren (1,96 % vs. 1,62 %; RR 1,21; 95 %-KI 1,20–1,23). Für Versicherte mit einer dialysepflichtigen chronischen Nierenerkrankung ist dieses Risiko mit einer mehr als 3-mal so hohen Inzidenz besonders ausgeprägt (5,48 % vs. 1,62 %; RR 3,39; 95 %-KI 3,31–3,48). Aber auch Versicherte mit Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung (2,02 %; RR 1,25; 95 %-KI 1,23–1,28) sowie mit primären und/oder sekundären Immundefekten (2,24 %; RR 1,39; 95 %-KI 1,35–1,42) und Organtransplantation (2,53 %; RR 1,57; 95 %-KI 1,50–1,63) zeigen im Vergleich zu der Gruppe ohne Risiko ein überdurchschnittliches Risiko, an COVID-19 zu erkranken ([Tab. 3]).

Tab. 3 COVID-19-Inzidenz innerhalb der Risikogruppe, Risiko-Subgruppen und der Gruppe ohne Risiko.

Merkmal	Anzahl	Anteil	RR[*]	95 %-KI[*]
Gruppe ohne Risiko	1035 152	1,62 %	–	–
Risikogruppe	35 740	1,96 %	1,21	1,20–1,23
Risiko-Subgruppen
Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung	8196	2,02 %	1,25	1,23–1,28
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung	6689	5,48 %	3,39	3,31–3,48
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber	4840	1,44 %	0,89	0,87–0,92
Onkologische Erkrankungen unter Therapie	11 180	1,49 %	0,92	0,90–0,94
Davon: Hämatoonkologische Erkrankungen unter Therapie	2248	1,79 %	1,11	1,06–1,15
Organtransplantation	2211	2,53 %	1,57	1,50–1,63
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte	6136	2,24 %	1,39	1,35–1,42

^* im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko.

Hospitalisierungen von COVID-19-Erkrankten

Bei der Risikogruppe ist die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts wegen COVID-19 mehr als 3-mal so hoch (33,26 % vs. 9,77 %; RR 3,40; 95 %-KI 3,33–3,48) als bei der Gruppe ohne Risiko ([Tab. 4]). An COVID-19 erkrankte Versicherte mit hämatoonkologischen Erkrankungen unter Therapie weisen die höchste Hospitalisierungsrate auf (56,76 %; RR 5,81; 95 %-KI 5,42–6,22). Zudem haben COVID-19-Patienten mit dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung, onkologischen Erkrankungen unter Therapie, Leberfibrose und/oder -zirrhose oder nach Organtransplantation gegenüber den restlichen Subgruppen ein überdurchschnittlich hohes Hospitalisierungsrisiko aufgrund von COVID-19. Die Risikogruppe zeigt im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko ein um 36 % höheres Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund von COVID-19 mit intensivmedizinischer Behandlung (ICT) (24,83 % vs. 18,24 %; RR 1,36; 95 %-KI 1,30–1,42). Für Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen unter Therapie, dialysepflichtiger chronischer Nierenerkrankung, Fibrose und/oder Zirrhose der Leber sowie nach Organtransplantation liegt das Risiko einer Hospitalisierung wegen COVID-19 mit ICT über dem Durchschnitt der Risikogruppe.

Tab. 4 Hospitalisierung wegen COVID-19 und intensivmedizinische Behandlung (ICT) der Versicherten mit COVID-19.

Merkmal	Hospitalisierungen aufgrund von COVID-19 (bezogen auf Versicherte mit COVID-19)				Hospitalisierungen aufgrund von COVID-19 mit ICT (bezogen auf hospitalisierte Versicherte mit COVID-19)
	Anzahl	Anteil	RR[*]	95 %-KI[*]	Anzahl	Anteil	RR[*]	95 % KI[*]
Gruppe ohne Risiko	101 167	9,77 %	–	–	18 453	18,24 %	–	–
Risikogruppe	11 887	33,26 %	3,40	3,33–3,48	2952	24,83 %	1,36	1,30–1,42
Risiko-Subgruppen
Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung	1422	17,35 %	1,78	1,68–1,88	229	16,10 %	0,88	0,77–1,02
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung	3525	52,70 %	5,39	5,17–5,62	1102	31,26 %	1,71	1,60–1,84
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber	1880	38,84 %	3,97	3,77–4,19	618	32,87 %	1,80	1,64–1,98
Onkologische Erkrankungen unter Therapie	4791	42,85 %	4,38	4,24–4,54	984	20,54 %	1,13	1,05–1,21
Davon: Hämatoonkologische Erkrankungen unter Therapie	1276	56,76 %	5,81	5,42–6,22	496	38,87 %	2,13	1,92–2,37
Organtransplantation	860	38,90 %	3,98	3,68–4,31	287	33,37 %	1,83	1,60–2,09
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte	985	16,05 %	1,64	1,54–1,76	144	14,62 %	0,80	0,67–0,96

^* im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko.

COVID-19-assoziierte Mortalität

Die Risikogruppe hat ein rund 5-fach höheres Mortalitätsrisiko als die Gruppe ohne Risikofaktoren (11,70 % vs. 2,27 %; RR 5,14; 95 %-KI 4,97–5,33) ([Tab. 5]).

Tab. 5 COVID-19-assoziierte Mortalität bei Versicherten mit Hospitalisierung aufgrund von COVID-19.

	Verstorbene	Mortalität, bezogen auf Versicherte mit COVID-19			Mortalität, bezogen auf hospitalisierte Versicherte mit COVID-19
	Anzahl	Anteil	RR[*]	95 %-KI[*]	Anteil	RR[*]	95 %-KI[*]
Gruppe ohne Risiko	23 533	2,27 %			23,26 %
Risikogruppe	4180	11,70 %	5,14	4,97–5,33	35,16 %	1,51	1,46–1,57
Risiko-Subgruppen
Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung	342	4,17 %	1,84	1,65–2,05	24,05 %	1,03	0,92–1,16
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung	1203	17,98 %	7,91	7,43–8,42	34,13 %	1,47	1,37–1,57
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber	727	15,02 %	6,61	6,11–7,15	38,67 %	1,66	1,52–1,81
Onkologische Erkrankungen unter Therapie	1909	17,08 %	7,51	7,14–7,90	39,85 %	1,71	1,62–1,81
Davon: Hämatoonkologische Erkrankungen unter Therapie	562	25,00 %	11,00	10,02–12,07	44,04 %	1,89	1,71–2,09
Organtransplantation	165	7,46 %	3,28	2,80–3,85	19,19 %	0,82	0,70–0,97
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte	222	3,62 %	1,59	1,39–1,82	22,54 %	0,97	0,84–1,12

^* im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko.

Die höchsten Mortalitätsraten weisen COVID-19-Erkrankte mit einer hämatoonkologischen Erkrankung unter Therapie (25,00 %; RR 11,00; 95 %-KI 10,02–12,07) auf. Darüber hinaus liegt das Mortalitätsrisiko bei an COVID-19 erkrankten Versicherten mit onkologischen Erkrankungen unter Therapie (17,08 %; RR 7,51; 95 %-KI 7,14–7,90), dialysepflichtigen chronischen Nierenerkrankungen (17,98 %; RR 7,91; 95 %-KI 7,43–8,42) sowie Leberfibrose und/oder -zirrhose (15,02 %; RR 6,61; 95 %-KI 6,11–7,15) über der Mortalitätsrate der Risikogruppe insgesamt. Der Anteil der verstorbenen Patienten unter den aufgrund von COVID-19 hospitalisierten Patienten fällt in der Risikogruppe um 51 % höher aus als bei Patienten ohne Risikofaktoren (35,16 % vs. 23,26 %; RR 1,51; 95 %-KI 1,46–1,57). Auch hier weisen Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen das höchste relative Risiko auf (44,04 % vs. 23,26 %; RR 1,89; 95 %-KI 1,71–2,09).

Dauer, Kosten und erwartete Kosten von COVID-19-assoziierten Hospitalisierungen

COVID-19-assoziierte Krankenhausaufenthalte von Patienten der Risikogruppe sind im Durchschnitt rund 18 % länger (15,36 vs. 13,00 Tage; Verhältnis 1,18) und um 19 % teurer (12 371 € vs. 10 410 €; Verhältnis 1,19) als diejenigen von hospitalisierten COVID-19-Patienten ohne Risiko ([Tab. 6]). Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen unter Therapie weisen im Durchschnitt mit 18,94 Tagen die längste Dauer und mit 19 150 € die höchsten Kosten auf. Die erwarteten Hospitalisierungskosten wegen COVID-19 unter Berücksichtigung des Hospitalisierungsrisikos (Mengenkomponente) und der mittleren Hospitalisierungskosten wegen COVID-19 (Kostenkomponente) sind in der Risikogruppe etwa 4-fach höher als in der Gruppe ohne Risiko (4115 € vs. 1017 €; Verhältnis 4,04).

Tab. 6 Durchschnittliche Dauer, Kosten und erwartete Kosten von Hospitalisierungen der Versicherten wegen COVID-19.

	Mittlere Dauer von Hospitalisierungen wegen COVID-19			Mittlere Kosten für Hospitalisierungen wegen COVID-19			Erwartete mittlere Kosten für Hospitalisierungen wegen COVID-19
	Dauer (Tage)	Verhältnis[*]	95-%-KI	Kosten (Euro)	Verhältnis*	95 %-KI	Kosten (Euro)	Verhältnis*	95 %-KI
Gruppe ohne Risiko	13,00	–	–	10 410			1017
Risikogruppe	15,36	1,18	13,95–16,77	12 371	1,19	10 736,51–14 005,65	4115	4,04	4050,15–4179,01
Risiko-Subgruppen
Autoimmun-Erkrankung unter immunsuppressiver Behandlung	15,27	1,17	10,99–19,54	11 605	1,11	7180,42–16 030,21	2013	1,98	1947,83–2079,20
Dialysepflichtige chronische Nierenerkrankung	15,70	1,21	12,61–18,79	14 500	1,39	10 290,85–18 709,10	7641	7,51	7311,32–7917,21
Fibrose und/oder Zirrhose der Leber	18,17	1,40	14,14–22,20	13 571	1,30	10 045,77–17 097,06	5271	5,18	5092,21–5450,88
Onkologische Erkrankungen unter Therapie	15,35	1,18	13,46–17,24	11 534	1,11	9570,07–13 498,26	4943	4,86	4829,64–5055,91
Davon: Hämatoonkologische Erkrankungen unter Therapie	18,94	1,46	14,80–23,09	19 150	1,84	13 586,44–24 714,14	10 870	10,68	10 380,53–11 359,48
Organtransplantation	15,89	1,22	10,37–21,42	14 061	1,35	9019,17–19 102,12	5469	5,38	5212,01–5726,17
Primäre und/oder sekundäre Immundefekte	14,66	1,13	10,62–18,69	14 938	1,43	8383,02–21 492,13	2398	2,36	2311,89–2483,91

^* im Vergleich zur Gruppe ohne Risiko.

Diskussion

Die vorliegende Studie identifiziert für das Jahr 2020 ca. 1,82 Mio. GKV-Versicherte, die ein erhöhtes Risiko für eine inadäquate Immunreaktion auf COVID-19-Impfungen aufweisen. Versicherte der Risikogruppe haben ein um 21 % höheres Risiko, an COVID-19 zu erkranken, als Versicherte ohne Risikofaktor. In der Risikogruppe ist die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts wegen COVID-19 mehr als 3-mal so hoch und die Wahrscheinlichkeit, während einer COVID-19-bedingten Hospitalisierung zu sterben, mehr als 5-mal so hoch wie in der Gruppe ohne Risiko.

Insbesondere die Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen, onkologischen Erkrankungen und dialysepflichtigen chronischen Nierenerkrankungen weisen höhere Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten auf als die Gruppe ohne Risiko, wobei die Ergebnisse durch bisherige Untersuchungen für diese Patienten unterstützt werden [14] [17] [18] [19]. Die Ergebnisse zu allen Risikofaktoren korrespondieren hinsichtlich der Hospitalisierungsrate, der Inanspruchnahme von ICT und der Anzahl der Todesfälle während einer Hospitalisierung aufgrund von COVID-19 mit der internationalen Literatur [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]. Zum Teil sind bei bestimmten Risiko-Subgruppen in der vorliegenden Studie die Effekte gegenüber der Literatur kleiner, wie bspw. die Mortalitätsrate bei Versicherten mit onkologischen Erkrankungen unter Therapie bzw. die Inanspruchnahme von ICT und die Mortalitätsrate bei hospitalisierten COVID-19-Erkrankten mit Organtransplantation [17] [18]. In der Gruppe von Versicherten mit primären und/oder sekundären Immundefekten zeigt sich vorliegend eine Mortalitätsrate von 3,62 %, bezogen auf Versicherte mit COVID-19. Eine Studie aus Großbritannien von März bis Juli 2020 zeigt für 60 betrachtete Patienten mit primären Immundefekten eine Mortalitätsrate von 20,00 % bzw. 33,33 % von 33 Patienten mit sekundären Immundefekten. Ebenfalls werden höhere Hospitalisierungsraten für primäre (53,33 %; 32 von 60) bzw. sekundäre Immundefekte (75,75 %; 25 von 33) gegenüber 16,05 % in vorliegender Studie für die gepoolte Gruppe aus Patienten mit primären und/oder sekundären Immundefekten berichtet [19].

Während die Risikogruppe ein deutlich höheres Mortalitätsrisiko als die Gruppe ohne Risikofaktoren aufweist, ist das Mortalitätsrisiko unter den aufgrund von COVID-19 hospitalisierten Patienten in der Gruppe der Patienten mit Organtransplantation geringer als in der Vergleichsgruppe (RR 0,82; 95 %-KI 0,70–0,97). Auch wenn die obere Grenze des 95 %-Konfidenzintervalls nahe an 1 liegt, ist der scheinbar protektive Effekt nicht erklärbar. In der Literatur wurde die Mortalität von mit COVID-19 hospitalisierten Empfängern von Organtransplantaten betrachtet und bspw. eine im Verlauf des Jahres 2020 sinkende Mortalität beobachtet. Gründe für diese Entwicklung konnten, wie in vorliegender Studie, nicht aufgezeigt werden [23].

Die mittleren Kosten durch Hospitalisierungen wegen COVID-19 betrugen im Jahr 2020 in der Gruppe ohne Risiko 10 410 € je hospitalisiertem Versicherten. Dies entspricht einer Auswertung der Daten von Versicherten der AOK, die jedoch nicht zwischen Risikogruppe bzw. Gruppe ohne Risiko differenziert hat (auf Anfrage der Welt am Sonntag, siehe bspw. [24]). Im Ergebnis quantifiziert die vorliegende Studie erstmals die erhöhte ökonomische Last, die mit der erhöhten Inanspruchnahme des stationären Sektors durch Versicherte mit Risikofaktor für eine inadäquate Immunreaktion auf eine COVID-19-Impfung verbunden ist.

So lagen in der Risikogruppe im Jahr 2020 die mittleren Kosten durch Hospitalisierungen je hospitalisiertem Versicherten um knapp 2000 € bzw. 19 % höher als in der Gruppe ohne Risiko. Die mittlere Hospitalisierungsdauer je hospitalisiertem Versicherten ist um etwa 2,36 Tage bzw. 18 % höher als bei Versicherten ohne Risikofaktor. Die höchsten mittleren Kosten wurden mit 19 150 € von den Patienten mit hämatoonkologischer Erkrankung unter Therapie verursacht, wobei die durchschnittliche Dauer der Hospitalisierung knapp 19 Tage betrug. Die im Mittel zu erwartenden Kosten aufgrund von Hospitalisierung der Risikogruppe sind 4-mal so hoch wie bei Versicherten ohne Risikofaktor. Dies verdeutlicht die Belastung der Ressourcen im stationären Sektor durch die Risikogruppe. Die bisher diskutierten Studien quantifizierten keine Kosten für die Behandlung der Risikogruppe, zeigen aber zumindest ähnliche Effekte bei der Mengenkomponente, d. h. höhere Hospitalisierungsraten sowie eine höhere Inanspruchnahme von ICT.

Seit Ende 2020 sind Impfstoffe gegen COVID-19 verfügbar und aktuell sind bereits 76,4 % der deutschen Bevölkerung durch eine 2-fache Impfung gegen COVID-19 grundimmunisiert [25]. Die in der Studie erfassten 1,82 Mio. Versicherten zeigen potenziell eine inadäquate Immunantwort auf COVID-19-Impfungen. Zur Ermittlung der Anzahl der Versicherten, die tatsächlich von einer solchen betroffen wären, können näherungsweise die Serokonversionsraten nach 3 COVID-19-Impfungen herangezogen werden. Basierend auf der aktuell verfügbaren Datenlage könnte es in Deutschland schätzungsweise 240 000 Versicherte geben, die nach 3 COVID-19-Impfungen keine humorale Immunantwort entwickeln (Appendix 2, s. „Online Supplemental Material“). Für diese Risikopatienten gibt es mittlerweile zugelassene Arzneimittel zur Präexpositionsprophylaxe gegen COVID-19, die potenziell Schutz vor schweren COVID-19-Verläufen bieten. Ihre Wirksamkeit muss jedoch vor dem Hintergrund neuer Virusvarianten (VOCs, variants of concern) fortlaufend evaluiert werden. Im deutschen Gesundheitssystem sind Präexpositionsprophylaxen (mit Ausnahme von HIV) nicht regelhaft erstattungsfähig. Mit der Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung und auf Präexpositionsprophylaxe gegen COVID-19 (§ 2 COVID-19-Vorsorgeverordnung) ist mittlerweile seit dem 8. April 2023 eine langfristige Erstattung der Präexpositionsprophylaxe für bestimmte Patientengruppen geregelt.

Limitationen

Routinedaten der GKV können in Einzelfällen fehlende oder fehlerhafte Kodierungen aufweisen [26]. Ferner ist die Dunkelziffer nicht erfasster SARS-CoV-2-Infektionen bzw. COVID-19-Erkrankungen nicht bekannt. So ist vorstellbar, dass insbesondere Patienten mit asymptomatischen COVID-19-Erkrankungen nicht aufgegriffen wurden, da diese möglicherweise zu Beginn der Pandemie nicht getestet wurden. Dies könnte ebenfalls Patienten betreffen, die kurz nach der Krankenhausaufnahme verstarben und nicht mehr getestet wurden – aufgrund fehlender Symptome. So nutzte bspw. eine Studie aus der Schweiz eine Autopsiekohorte und konnte zeigen, dass eine hohe Dunkelziffer von COVID-19-Fällen bestand, aber auch deutlich mehr COVID-19 bedingte Todesfälle als gemeldet auftraten [27]. Die COVID-19-Inzidenzen in dieser Studie können daher auch unterschätzt sein; gleichfalls könnte der Anteil schwerer Erkrankungsverläufe überschätzt sein. Weitere Limitationen ergeben sich durch die Eingrenzung des Beobachtungszeitraums der Studie auf das Jahr 2020. Es wurde eine ungeimpfte Population untersucht, weshalb ein möglicher Einfluss von COVID-19-Impfungen auf die betrachteten klinischen Verläufe und Hospitalisierungskosten nicht berücksichtigt werden konnte. Des Weiteren dominierte 2020 der Wildtyp von SARS-CoV-2 in Deutschland, während es heute neue Virusvarianten gibt [28] [29].

Fazit und Ausblick

In Deutschland gibt es etwa 1,82 Millionen gesetzlich Versicherte mit erhöhtem Risiko für eine inadäquate Immunantwort auf COVID-19-Impfungen, unter denen schätzungsweise 240 000 Versicherte nach 3 COVID-19-Impfungen keine humorale Immunantwort bildeten. Risikopatienten mit COVID-19 zeigen in der Gesamtschau sowohl häufiger schwere COVID-19-Verläufe als auch höhere Kosten, erwartete Kosten und längere Dauern für Hospitalisierungen im Vergleich zu COVID-19-Patienten ohne dieses Risiko. Dies zeigt ihre Vulnerabilität und zusätzliche Belastung für das deutsche Gesundheitssystem. Seit November 2021 gibt es zur COVID-19-Präexpositionsprophylaxe zugelassene SARS-CoV-2-spezifische Arzneimittel, die diesen vulnerablen Risikopatienten potenziell Schutz vor schweren COVID-19-Verläufen bieten können; ein Anspruch auf Versorgung mit derartigen Arzneimitteln ist seit April 2023 über die COVID-19-Vorsorgeverordnung für bestimmte Gruppen geregelt. Weiterführende Studien mit Abrechnungsdaten aus den Jahren nach 2020 sind notwendig, um den Einfluss verschiedener SARS-CoV-2-Varianten, aktiven und passiven Immunisierungen sowie spezifischer COVID-19-Therapien auf den medizinischen und ökonomischen Bedarf der Risikogruppe zu bewerten.

Finanzielle Unterstützung

Sponsor dieser Studie ist die AstraZeneca GmbH Deutschland.

Interessenkonflikte

D.H. ist Angestellter der WIG2 GmbH. M.P. ist Angestellter der ZEG GmbH. Die WIG2 GmbH und die ZEG GmbH sind Auftragnehmer der AstraZeneca GmbH. P.L.D., V.L. und F. J. sind Angestellte der AstraZeneca GmbH. F.J. besitzt Aktien der CureVac N.V. C–M.W. hat Honorare, Reise- und Forschungsunterstützung von der AstraZeneca GmbH, BioNTech SE, Gilead Sciences GmbH, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG und der Moderna Germany GmbH erhalten.

Danksagung

Wir danken Nils Kossack und Dr. Susanne Kley von der WIG2 GmbH für die Unterstützung bei den Datenanalysen. Zudem danken wir Lisa Schmiedel, Tobias Schäffer, Dr. Carsta Militzer-Horstmann und Franziska Stutzer (WIG2 GmbH) für die Medical-Writing-Unterstützung und redaktionelle Begleitung, die von der AstraZeneca GmbH Deutschland finanziert wurde.

¹ Eine ausführliche Literaturübersicht wird in Appendix 3 dargestellt (s. Online Supplemental Material).

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Publication History

Article published online:
13 March 2024