Effektivität und Kosteneffizienz von Individual Placement and Support (IPS) in Deutschland – eine Vergleichsstudie bei Menschen mit Psychosen

Zusammenfassung

Ziel der Studie Um die Wirksamkeit von Individual Placement & Support (IPS) zur Integration von Menschen mit psychischen Erkrankungen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt in Deutschland zu überprüfen, bedarf es Vergleiche mit der üblichen rehabilitativen Praxis in Bezug auf Beschäftigungsquoten und Kosteneffizienz.

Methode 20 IPS-Teilnehmende mit psychotischen, insbesondere Schizophrenie-Spektrumsstörungen wurden mit 20 Kontrollpersonen, denen in angrenzenden Landkreisen übliche Rehabilitationsverfahren angeboten wurden (Rehabilitation as usual, RAU), über 18 Monate verglichen.

Ergebnisse IPS war RAU signifikant auf allen tätigkeitsbezogenen Kriterien mit mittleren bis hohen Effektstärken überlegen, ohne dass sich Unterschiede bei Fehlzeiten, Krankenhaustagen und Abbruchquoten zeigten. IPS war RAU hinsichtlich der Kosteneffizienz deutlich überlegen.

Schlussfolgerung Die Studie bietet Hinweise darauf, dass IPS auch in Deutschland eine effektive und kosteneffiziente Ergänzung zu den bestehenden berufsrehabilitativen Angeboten für Menschen mit Psychosen darstellt.

Abstract

Objective To establish the effectiveness of Individual Placement and Support (IPS) to integrate people with mental illness into the general labor market, controlled comparisons with usual rehabilitative practice in terms of employment rates and cost-effectiveness are needed.

Methods 20 IPS participants with psychoses (primarily schizophrenia spectrum disorders) were compared with 20 controls who were offered usual rehabilitative practices in adjacent counties (rehabilitation as usual, RAU) over 18 months.

Results IPS was significantly superior to RAU on all job-related criteria with moderate to high effect sizes, with no differences in absenteeism, hospital days, or dropout rates. IPS was significantly superior to RAU on cost-effectiveness.

Conclusion This study provides evidence that IPS is an effective and cost-efficient addition to existing vocational rehabilitation services for people with psychoses.

Schlüsselwörter

Individual placement and support - Supported Employment - Berufliche Rehabilitation - Schizophrenie Spektrum

Key words

Individual placement and support - Supported Employment - Vocational rehabilitation - schizophrenia spectrum disorder

Einleitung

Obwohl in Deutschland ein breit gefächertes Angebot an Maßnahmen zur beruflichen Integration für Menschen mit psychischen Erkrankungen existiert, bleibt eine Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für viele Betroffene unerreichbar [1]. So stieg der Anteil von Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen in den Werkstätten für Behinderte Menschen zwischen 2006 und 2016 um knapp 50% [2]. Gleichzeitig stieg der Anteil psychischer Störungen bei der Erwerbsminderung auf 42% und liegt damit höher als bei körperlichen Erkrankungen [3] [4].

Die bestehenden Angebote zur beruflichen Rehabilitation folgen überwiegend dem Train-Place-Prinzip bzw. dem sog. „prevocational training“ (PVT), bei dem auf das Arbeitstraining die Vermittlung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt folgen soll. Die internationale Forschung hat jedoch eindrücklich aufgezeigt, dass durch Supported Employment, bei dem direkt eine Platzierung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt angestrebt wird und die Teilnehmenden anschließend langfristig unterstützt werden, Menschen mit psychischen Erkrankungen häufiger auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt integriert werden können [5]. Individual Placement & Support (IPS; [6]) gilt als die am besten definierte und auch wissenschaftlich überprüfte Variante der Supported Employment-Ansätze ([Tab. 1]). In 28 randomisiert kontrollierten Studien mit knapp 6500 Teilnehmenden erreichten 55% der IPS-Teilnehmenden, jedoch nur 25% der Probanden aus überwiegend PVT-Verfahren einen Arbeitsplatz auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt [7]. Durch IPS werden mehr Menschen mit psychischen Erkrankungen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt vermittelt als durch PVT, Übungsfirmen oder beschützte Werkstätten [8]; die Überlegenheit von IPS gegenüber anderen Verfahren zeigt sich unabhängig von der Arbeitslosenquote, Regelungen zur Zeitarbeit und der Höhe von Sozialleistungen [9]. IPS wird dementsprechend in den S3-Leitlinien „Psychosoziale Therapien“ der DGPNN [10] empfohlen und deren Umsetzung in einem aktuellen DGPPN-Konsensuspapier [11] angemahnt.

Tab. 1 Acht Kernprinzipien des Individual Placement and Support (IPS) [11].

1.	Primäres Ziel von IPS ist das Finden und Erhalten von Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt mit Mindestlohn bzw. das Finden und Sichern einer regulären Ausbildung
2.	Niemand wird ausgeschlossen, der Interesse hat, eine Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder eine reguläre Ausbildung aufzunehmen (zero exclusion)
3.	Arbeits- bzw. ausbildungsbezogene und klinische Leistungen werden integriert erbracht. Ein IPS- Jobcoach gehört maximal zwei Behandlungsteams an
4.	Die Arbeits- und Ausbildungsplatzsuche ist an den individuellen beruflichen Präferenzen ausgerichtet. Die Teilnehmenden haben eine Wahlfreiheit
5.	IPS beinhaltet Beratung bezüglich Sozialversicherungsleistungen und finanzieller Hilfen
6.	Zügige Arbeits- bzw. Ausbildungsplatzsuche, d. h. der Arbeitswunsch der IPS-Teilnehmenden wird unmittelbar angegangen (i.d.R. innerhalb von 30 Tagen)
7.	Erschließen von Arbeits- bzw. Ausbildungsplätzen durch Vernetzung mit Betrieben des allgemeinen Arbeitsmarktes und gezielte Suche nach Betrieben, die den Präferenzen der IPS-Teilnehmenden entsprechen
8.	Langfristiger und wenn nötig unbefristeter Support der Teilnehmenden

Die Einführung von IPS stockt jedoch, u. a. weil immer wieder Zweifel geäußert werden, ob sich die nachgewiesene Wirksamkeit von IPS auch in der berufsrehabilitativen Praxis in Deutschland zeigt. Zwar existieren für die bestehenden Verfahren kaum wissenschaftlich fundierte Wirksamkeitsnachweise [1], jedoch verfügt Deutschland über ein sehr differenziertes Angebot, das durch viele, oft langjährig tätige und gut vernetzte Maßnahmeträger umgesetzt wird. Demgegenüber bietet IPS eine langfristige, gemeindenahe und persönliche Unterstützung, die viele der Probleme der berufsrehabilitativen Praxis abmildern könnte, u. a. die sog. „Schnittstellenproblematik“ nach Abschluss einer Maßnahme [4] [11]. Um einen Mehrwert von IPS in Deutschland zu prüfen, bedarf es deshalb Vergleichsstudien, die IPS mit den üblichen Verfahren vergleichen. Darüber hinaus werden aber auch Informationen zur Kosteneffizienz benötigt, d. h. zu dem Verhältnis der von den Teilnehmenden generierten Einkünften und den Rehabilitationskosten. Dies hat sich z. B. in einer Studie in der Schweiz [12] als sehr gut herausgestellt.

Solche Effektivitäts- und Kosteneffizienzdaten aus der tatsächlichen IPS-Praxis sind u. a. notwendig, um durch den weiteren Aufbau berufsrehabilitativer Maßnahmen die psychosoziale Prognose von Menschen mit psychotischen Störungen, insbesondere Schizophrenie-Spektrumsstörungen (ICD-10: F2 [13]) und psychotische bipolare Störungen (F31.2, F31.5), zu verbessern. Die gesamtgesellschaftlichen Kosten dieser Diagnose-Gruppen sind im Vergleich zu anderen Störungsgruppen besonders hoch [14], u. a. aufgrund von Arbeitslosigkeit [15] und Frühberentung [16]. Während gerade bei Schizophrenie-Spektrumsstörungen internationale Studien eine gute Wirksamkeit nahelegen [17] [18], scheint in Deutschland vielen Betroffenen ein Schicksal auf dem besonderen Arbeitsmarkt beschieden zu sein [1].

Seit 2015 existiert am Zentrum für Psychiatrie Reichenau ein IPS-Angebot für den Landkreis Konstanz. In der hier vorgestellten Studie wurde eine typische Gruppe von Rehabilitanden mit psychotischen Störungen über einen Zeitraum von 18 Monaten untersucht. Die IPS-Gruppe wurde mit Kontrollpersonen aus angrenzenden Landkreisen verglichen, die in übliche berufsrehabilitative Verfahren vermittelt wurden („Rehabilitation as usual“; RAU). Primäres Ziel der Untersuchung war 1.) die Effektivität von IPS und RAU anhand von Beschäftigungsquoten und Dauer der Beschäftigungsverhältnisse zu vergleichen sowie darüber hinaus sekundäre Ergebniskriterien, wie Krankheitstage, Tage im Krankenhaus und Abbruchquoten gegenüberzustellen und 2.) die Effizienz von IPS und RAU hinsichtlich Kosten und Nutzen zu vergleichen. Als Vergleichsmaß wurde hierzu der Quotient aus Einkünften aus kompetitiver Arbeit (nach 18 Monaten) und den Rehabilitationskosten als Maß für den Social Return on Investment (SROI; [19]) gebildet. Danach gelten Interventionen als effizient, sofern der Nutzen in Form von Einkünften, die dann durch Ausgaben oder Steuern in den Wirtschaftskreislauf zurückfließen, die vorherigen Kosten durch die Rehabilitation übersteigen.

Methodik

Prozedere

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Konstanz genehmigt. Alle Probanden wurden ausführlich über Inhalt und Zweck der Untersuchung aufgeklärt und gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie ab. Die Umsetzungsqualität der IPS-Intervention wurde mit Hilfe der IPS-Fidelity-Scale-15 [20] quartalsweise per Selbsteinschätzungen unter Supervision eines externen IPS-Coaches überprüft. Es ergaben sich konstante Werte zwischen 65–67 (von 75 möglichen) Punkten, was eine gute bis sehr gute Umsetzungstreue anzeigt.

Stichprobe

Auf eine Fallzahlabschätzung wurde im Hinblick auf den explorativen Charakter der Studie verzichtet. Von 101 Anfragen beim Supported Employment-Angebot wurden 40 Interessenten konsekutiv in die Studie einbezogen. Die Einschlusskriterien ([Abb. 1]) waren: Das Vorliegen einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis (ICD-10: F2) oder einer bipolaren Störung mit psychotischen Symptomen (F31.2 oder F31.5 [13]) sowie ein Alter≤30 oder≤2 stationäre Vorbehandlungen, was dem typischen Klientel berufsrehabilitativer Maßnahmen entspricht [1]. Die 20 Teilnehmenden der RAU-Gruppe wurden aus Interessent*innen gebildet, die ebenfalls IPS in Anspruch nehmen wollten, jedoch aufgrund ihres Wohnorts außerhalb des Einzugsgebietes nicht einbezogen werden konnten. Die RAU-Gruppe wurde hinsichtlich der üblichen beruflich-rehabilitativen Verfahren in ihrer Region beraten und bei der Antragsstellung unterstützt und/oder zu Terminen bei örtlichen Fachstellen vermittelt. Die Diagnosen wurden durch eine ausführliche klinische Exploration anhand von ICD-10-Checklisten [13] unter Einbezug der Krankenvorgeschichte und fremdanamnestischer Angaben gestellt und durch einen unabhängigen Facharzt verifiziert.

Abb. 1 Ein- und Ausschluss der Teilnehmenden in IPS und RAU.

Messinstrumente

Bei Einschluss in die Studie wurden grundlegende klinische Daten (Monate seit Erstdiagnose der psychotischen Störung, Anzahl bisheriger stationärer Vorbehandlungen) und demografische Informationen (Alter, Geschlecht, Wohnsituation, schulische Bildung und Ausbildungsstatus) strukturiert erhoben. Die Psychopathologie wurde mit der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; [21] als Fremdbeurteilung erfasst. Die PANSS erfasst mit jeweils 7 Items die Schwere der psychosespezifischen Positiv- und Negativsymptomatik und mit weiteren 16 Items die globale Symptomatik zwischen 1 („nicht vorhanden“) und 7 („sehr stark“). Das psychosoziale Funktionsniveau wurde auf der Global Assessment of Psychosocial Functioning-Scale (GAF; [22]) zwischen 0 und 100 erfasst, wobei höhere Werte auf ein höheres Funktionsniveau hinweisen. Tätigkeitsbezogene Daten (u. a. tätige Stunden/Tage auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, Krankheitstage und Bruttolohn) wurden monatlich strukturiert erhoben.

Ergebniskriterien

Primärer Endpunkt war die Beschäftigungsrate auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Im Einklang mit internationalen Studien [23] [24] wurde der Anteil der Teilnehmenden berechnet, die während des 18-monatigen Beobachtungszeitraumes a.) mindestens einen Tag auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt waren, b.) mehr als zwei Monate in einem Umfang von mindestens 20 h/Woche beschäftigt waren sowie c.) der berufliche Status nach 18 Monaten erhoben. Zusätzlich wurden die auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gearbeitete Stunden und Tage, Bruttolöhne, Abbruchquoten sowie Fehltage und Krankenhaustage erhoben. Als zweiter primärer Endpunkt wurde die Kosteneffizienz in Form des Social Return on Investment (SROI-Index) [18] berechnet. Kosten für die Rehabilitationsmaßnahmen wurden auf das Jahr 2021 standardisiert und monatsgenau abgerechnet. Für IPS wurde mit Hilfe der realen Personal- und Sachkosten für das Jahr 2021 eine Monatspauschale pro Teilnehmenden von € 302,83 berechnet (verfügbar als Online-Supplement). Zugrunde gelegt wurde, dass pro Jobcoach*in 25 Teilnehmende innerhalb eines Jahres betreut werden. Da diese IPS-Kosten in Abhängigkeit von z. B. vorhandenen bzw. zu besorgenden Räumlichkeiten und Arbeitsmitteln erheblich schwanken dürfte, berechneten wir anschließend den SROI für verschiedene Kostenszenarien zwischen € 100 und € 800 pro Monat.

Auswertung

Um einen fairen Vergleich zwischen der fortdauernden Unterstützung bei IPS und den vorgeschalteten PVT-Maßnahmen zu gewährleisten, begann der 18-monatige Untersuchungszeitraum in der RAU-Gruppe erst nach Abschluss einer etwaigen berufsrehabilitativen Maßnahme. Entsprechend wurden auch Wartezeiten vor den Maßnahmen berücksichtigt und der Untersuchungszeitraum bei zwischenzeitlichen Maßnahmen unterbrochen. Unterschiede wurden parametrisch mittels t-Test oder U-Test bei nonparametrischen Vergleichen auf Signifikanz überprüft. Bei Häufigkeiten wurde der χ²-Test gewählt. Effektstärken [25]: Bei kontinuierlichen Variablen wurde (parametrisch) Cohens d (≤0,2=klein,≤0,8=mittel,≥0,8=groß) oder (nichtparametrisch), r (≤0,3=klein,≤0,5=mittel,≥0,5=groß) herangezogen. Bei Häufigkeiten wurde die Effektstärke φ berechnet (≤0,3=klein,≤0,5=mittel,≥0,5=groß). Als Signifikanzniveau wurde Alpha=.05 (zweiseitig) gewählt. Alle Vergleiche erfolgten als Intention-to-treat-Analyse. Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS (Version 23).

Ergebnisse

Soziodemografische Daten

Von den 40 Teilnehmenden erfüllten 28 (70%) die Kriterien einer schizophrenen Psychose (F2), 10 (25%) einer schizoaffektiven Psychose (F25) und zwei die einer bipolaren Störung mit psychotischen Symptomen (F31.2 oder F31.5) ([Tab. 1]). Die Erstdiagnose der Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum war vor 20,38 (21,40) Monaten erfolgt. 22 (55%) waren 2–4 Mal in stationärer psychiatrischer Behandlung gewesen, 15 (37,5%) lediglich 1 Mal. Der GAF betrug im Mittel 47,25 (3,96). 13 (32,5%) wohnten eigenständig, 14 (35%) wiesen Abitur oder Fachhochschulreife auf. Einen Berufsabschluss hatten 32,5% erreicht. Die IPS-Gruppe wies bei Einschluss signifikant höhere Werte auf der PANSS-Positivskala auf (8,00>7,43; t(31,42)=2,36; p=0,025; d=0,34). IPS und KG unterschieden sich nicht auf den übrigen klinischen, demografischen und beruflichen Variablen. Allerdings war der Unterschied in der Häufigkeit eines Berufsabschluss (IPS=9 versus RAU=4) zumindest praktisch relevant [26] ([Tab. 2]).

Tab. 2 Klinische und demografische Basisdaten bei IPS und RAU-Gruppe.

	Gesamt (N=40)	IPS (n=20)	RAU (n=20)	Teststatistik
Weiblich	13 (32,5%)	7 (35%)	5 (25%)	χ2=0,48; p=0,490
Alter	25,67 (4,90)	26,50 (4,80)	24,85 (4,98)	t(38)=1,07; p=0,293)
Diagnosen
Paranoide Schizophrenie (F2)	28 (70%)	16 (80%)	12 (60%)	χ2(2)=2,97; p=0,226
Schizoaffektive Psychose (F25)	10 (25%)	4 (20%)	6 (30%)
Bipolar mit psychotischen Symptomen (F3x.2)	2 (5%)	0	2 (10%)
Gegenwärtige Sucht (F1)	13 (32,5%)	6 (30%)	7 (35%)	χ2(1)=0,12; p=0,736
Anamnestische Sucht	15 (37,50)	7 (35,0%)	8 (45%)	χ2(1)=0,11; p=0,744
Erstdiagnose Psychose [Monate]	20,38 (21,40)	24,10 (16,65)	16,65 (14,01)	t(28,7)=1,10; p=0,279
Stationäre Vorbehandlungen
1 mal	15 (37,5%)	7 (35%)	8 (40%)	χ2(2)=0,40; p=0,819
2–4 mal	22 (55%)	11 (55%)	11 (55%)
5 mal	3 (7,5%)	2 (10%)	1 (5%)
PANSS
Positivsymptome	7,43 (1,63)	8,00 (1,86)	6,85 (1,38)	t(31,42)=2,36; p=0,025; d=0,34
Negativsymptome	12,83 (3,04)	12,45 (2,35)	13,20 (3,64)	t(32,52)=-0,76; p=0,444
Allgemeine Symptome	22,50 (3,53)	22,65 (3,65)	22,35 (3,52)	t(38)=0,27; p=0,792
Gesamtscore	42,75 (6,65)	43,10 (6,55)	42,40 (6,92)	t(38)=0,33; p=0,75
GAF	47,25 (3,96)	47,50 (4,45)	47,00 (3,49)	t (38)=0,40; p=0,695
Wohnt eigenständig	13 (32,5%)	7 (35%)	4 (20%)	χ2(1)=0,13; p=0,288
FH oder Abitur	14 (35%)	9 (45%)	5 (25%)	χ2(1)=1,76; p=0,185
Kein Schulabschluss	0	0	0	–
Berufsabschluss	13 (32,5%)	9 (45%)	4 (20%)	χ2(1)=2,85; p=0,091

Anmerkungen: Angegeben sind Häufigkeiten (%) oder Mittelwerte (SD). PANSS=Positive and Negative Syndrome Scale; GAF=Global Assessment of Functioning; FH=Fachhochschule; IPS=Individual Placement and Support; RAU=Rehabilitation as usual.

Beschäftigungsbezogenes Outcome

Die IPS-Bedingung war der RAU-Bedingung signifikant auf allen beschäftigungsbezogenen Kriterien mit mittleren bis hohen Effektstärken überlegen: Während des 18-monatigen Beobachtungszeitraumes waren in der IPS-Gruppe signifikant mehr Teilnehmende mindestens einen Tag (18 vs. 6; p<0,001; φ=− 0,612; siehe [Tab. 3]) sowie mindestens zwei Monate bei mindestens 20 Wochenstunden (13 vs. 4; p=0,004; φ=− 0,455) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt. Die IPS-Gruppe arbeitete über den 18-monatigen Untersuchungszeitraum signifikant mehr Stunden (739,55 vs. 234,60; p=0,001; r=0,529), mehr Tage (134, 85 vs. 29,40; p<0,001; r=0,529) und erzielte einen höheren Bruttolohn (€ 8052,55 vs. € 3108,55; p<0,001; r=0,535) als die Teilnehmenden der RAU-Bedingung. Zum Abschluss des 18-monatigen Beobachtungszeitraumes waren in der IPS-Bedingung n=13 Teilnehmende auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt, in der RAU-Bedingung n=2 (p<0,001; φ=− 0,568). Hinsichtlich der Krankheitstage und Tage im Krankenhaus ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Ebenso unterschieden sich beide Gruppen nicht hinsichtlich der Anzahl der Abbrüche.

Tab. 3 Arbeitsbezogene Unterschiede zwischen IPS (n=20) und RAU (n=20).

	IPS (n=20)	RAU (n=20)	Teststatistik
Rehabilitation begonnen	20 (100%)	11 (55%)	χ2(1)=11,62; p=0,01; φ=-539
Abbruch	3 (15%)	4 (36,4%)	χ2(1)=1,85; p=0,173
Mind.1 Tag auf AA	18 (90%)	6 (30%)	χ2(1)=15; p=0,000; φ=− 0,612
>20 h/Woche>2 Monate	13 (65%)	4 (20%)	χ2(1)=8,29;p=0,004; φ=− 0,455
Nach 18 Monaten
auf AA beschäftigt	13 (65%)	2 (10%)	χ2(1)=12,91; p=0,000; φ=− 0,568
Arbeitssuchend	4 (20%)	12 (60%)
450 Euro-Job	2 (10%)	0
Ausbildung AA	3 (15%)	0
Schulische Ausbildung	1 (5%)	1 (5%)
Fachwerker Ausbildung	0	1 (5%)
AA<21 h	2 (10%)	0
AA<31	2 (10%)	0
AA<41 h	4 (20%)	1 (5%)
WFBM	1 (5%)	2 (10%)
Rente	0	1 (5%)
Studium	1 (5%)	2 (10%)
Stunden AA	739,55 (819,41)	234,60 (627,32)	U=81; p=0,001; r=0,529
Tage AA	134,85 (111,67)	29,40 (78,26)	U=62; p=0,000; r=0,610
Fehltage	19,35 (36,38)	17,95 (50,42)	U=155; p=0,193; r=0,205
Krankenhaustage	33,75 (50,43)	38,10 (52,89)	U=199; p=0,988; r=0,002
Bruttolohn	8052,55 (7956,03)	3108,55 (9162,55)	U=75; p=0,000; r=0,535

Anmerkung: Angegeben sind Häufigkeiten (%) oder Mittelwerte (SD). IPS=Individual Placement and Support; RAU=Rehabilitation as usual; AA=Allgemeiner Arbeitsmarkt; WFBM=Werkstatt für Behinderte Menschen.

In der RAU-Bedingung begannen jedoch lediglich 11 der 20 Teilnehmenden eine berufsrehabilitative Maßnahme (siehe [Tab. 4]). N=9 brachen die Unterstützung bereits während des Antragsverfahrens ab. Ob in der RAU-Bedingung eine Rehabilitationsmaßnahme begonnen wurde, hatte indes keinen Einfluss darauf, ob anschließend auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gearbeitet wurde. Von den n=6 Teilnehmenden (bzw. n=4 Teilnehmenden), die mindestens einen Tag gearbeitet haben (bzw. mindestens zwei Monate bei mindestens 20 Wochenstunden), hatten jeweils genau 50% der Teilnehmenden eine Rehabilitationsmaßnahme begonnen.

Tab. 4 Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation bei IPS und RAU.

	IPS (n=20)	RAU (n=20)
Individual Placement & Support (IPS)	20	0
Rehabilitation Psychisch Kranker (RPK)	0	7
Berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme (BVB)	0	2
Berufliches Trainingszentrum (BTZ)	0	1
Werkstatt für Behinderte Menschen (WfBM)	1	2
Niederschwelliges Arbeiten	0	2
Mittlere Dauer [Monate] (SD)	14,85 (4,49)	9,04 (6,25)
	21 Maßnahmen durch 20 Teilnehmende	14 Maßnahmen durch 11 Teilnehmende

Anmerkung: IPS = Individual Placement and Support; RAU= Rehabilitation as usual; SD= Standardabweichung.

Kosteneffizienz

Die Berechnung der Kosteneffizienz, d. h. das Verhältnis von Einkünften und Rehabilitationskosten, ergab: In der IPS-Gruppe lag der SROI-Index bei 1,47 (siehe [Tab. 5]), d. h. für jeden Euro an Rehabilitationskosten ergaben sich € 1,47 an Einkünften für die Teilnehmenden.

Tab. 5 Rehabilitationskosten, Bruttoverdienst nach 18 Monaten sowie Socia Return on Investment (SROI) in der IPS- und RAU-Gruppe.

	Rehabilitations-kosten	Bruttoverdienst	Ratio (Verdienst/Kosten)	Anzahl über 1	Prozent
IPS (n=20)	109.795,02 €	161.051 €	1,47	10	50%
RAU (n=20)	344.260,26 €	62.171 €	0,18	3	15%

Anmerkung: IPS=Individual Placement and Support; RAU=Rehabilitation as usual.

In der RAU-Gruppe lag der SROI bei 0,18, d. h. für jeden Euro Rehabilitationskosten ergaben sich € 0,18 an Einkommen für die Teilnehmenden. Bei den n=11 RAU-Teilnehmenden, die tatsächlich eine Rehabilitation begonnen hatten, lag der SROI bei 0,13. Bei 10 (50%) Teilnehmenden der IPS-Gruppe lag der SROI>1 im Vergleich zu 3 (15%) Teilnehmenden der RAU-Gruppe. Hier ist zu beachten, dass knapp € 21.000 der Rehabilitationskosten in der IPS-Gruppe auf einen Teilnehmenden zurückging, der nach sechs Monaten in eine WfBM-Maßnahme vermittelt werden musste. Die Entwicklung des SROI in Abhängigkeit von hypothetischen IPS-Kosten stellt [Abb. 2] dar. Unter Ausschluss der WfBM-Kosten des o.g. Teilnehmenden ergab sich bei monatlichen IPS-Kosten von € 302,83 ein SROI von 1,83. Bis zu monatlichen Kosten € 545 waren die Einkommen höher als die Rehabilitationskosten (SROI>1).

Abb. 2 Social Return on Investment (SROI) in Abhängigkeit von verschiedenen hypothetischen IPS-Monatskosten.

Diskussion

Die vorliegende Studie ergänzt die eindeutige internationale Befundlage zur Wirksamkeit von IPS gegenüber alternativen Rehabilitationsverfahren um Erkenntnisse der Effektivität und Kosteneffizienz in einem bundesdeutschen Landkreis. IPS erwies sich gegenüber üblichen Verfahren (in angrenzenden Gebieten) bei einer Stichprobe typischer Rehabilitationsteilnehmenden mit Psychosen sowohl hinsichtlich beschäftigungsbezogener Indikatoren als auch hinsichtlich der Kosteneffizienz signifikant überlegen. Zum Ende des 18-monatigen Beobachtungszeitraumes waren 13 Teilnehmende (65%) in der IPS-Gruppe regulär auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt, in der RAU-Gruppe jedoch nur zwei Teilnehmende (15%), ohne dass – wie oft befürchtet wird – die Teilnehmenden durch die Belastung des Arbeitsalltages häufiger oder länger erkrankten bzw. (teil-)stationäre psychiatrische Behandlungen in Anspruch nehmen mussten. Die Ergebnisse der IPS-Bedingung entsprechen damit den Resultaten aus anderen Ländern, sowohl aus randomisiert kontrollierten Studien [7] als auch aus der Routineversorgung [27].

Die Überlegenheit von IPS lässt sich jedoch aufgrund des Studiendesigns natürlich nicht eindeutig auf die Intervention zurückführen, u. a. da sich IPS und RAU auch hinsichtlich verschiedener Umsetzungsbedingungen, wie Kostenklärung und Platzverfügbarkeit unterschieden. Nur elf von 20 Teilnehmenden der RAU-Gruppe begannen tatsächlich eine Rehabilitationsmaßnahme. Die übrigen neun Teilnehmenden brachen bereits vor Beginn einer avisierten Rehabilitationsmaßnahme ab. Hohe Abbruchquoten bei PVT-Verfahren sind aus Praxis [1] und Forschung [21] bekannt. Eine spätere Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt war in der RAU-Gruppe jedoch statistisch unabhängig davon, ob eine Rehabilitationsmaßnahme tatsächlich begonnen worden war. Die langen und für Laien oft intransparenten Antragsverfahren sind ein auch von unseren Teilnehmenden immer wieder kritisierter Bestandteil der gegenwärtigen beruflichen Rehabilitationspraxis (vgl. [4], S. 307). Im Gegensatz dazu folgt IPS der sozialpsychiatrischen Forderung einer langfristigen, individualisierten und mit dem übrigen Hilfesystem integrierten Unterstützung [28] und scheint deshalb viele Hürden in der berufsrehabilitativen Praxis zu umgehen. Z.B. übernimmt der IPS-Jobcoach viele der notwendigen Vernetzungsaufgaben und kann Teilnehmende bei Bedarf – wie auch in unserer Studie geschehen – in andere, geeignetere Maßnahmen vermitteln.

Darüber hinaus erwies sich IPS mit errechneten Monatskosten von € 302,83 pro Teilnehmenden und einem SROI von 1,47 (gegenüber 0,18 in RAU-Gruppe) über den 18-monatigen Studienzeitraum als sehr kosteneffizient. Dies entspricht den Ergebnissen einer Studie aus der Schweiz [12]. Bis zu Monatskosten von € 545 pro Teilnehmenden verblieb in unserer Stichprobe der SROI>1, d. h. IPS in diesem Sinn kosteneffizient.

Limitationen

Es handelt sich um eine kleine, nicht-randomisierte und nicht-verblindete Vergleichsstudie eines durch die Autoren initiierten IPS-Angebotes, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Neben den unterschiedlichen Rehabilitationsquoten in beiden Gruppen bestanden tendenzielle Unterschiede im Hinblick auf weitere Faktoren, die für die berufliche Integration relevant sind, wie eigenständiges Wohnen, Schulabschluss und besonders Berufsabschluss [26], welche zwar aufgrund der geringen Stichprobengröße nicht signifikant waren, jedoch in ihrer Gesamtheit die RAU-Gruppe benachteiligt haben könnten. Günstig für die IPS-Gruppe war der zeitnahe Einschluss und der Wegfall notwendiger Kostenklärung. Da sich die RAU-Gruppe zudem aus Teilnehmenden aus verschiedenen angrenzenden Einzugsgebieten zusammensetzte, ist es möglich ist, dass sich beide Gruppen trotz ähnlicher berufsrehabilitativer Angebote, Arbeitsmarkt und Bevölkerungsstruktur auch auf weiteren relevanten Faktoren unterschieden haben könnten. Schließlich kann die Generalisierung der Befunde auf andere Einzugsgebiete auch aufgrund lokaler „Sonderlösungen“ zwischen Anbietern und Kostenträgern eingeschränkt sein. Insgesamt bedarf es größerer, randomisierter und (teil-)verblindeter Studien mit unterschiedlichen Studienzentren, um diese positiven ersten Ergebnisse auf eine breite empirische Basis zu stellen, welche auch eine Regelfinanzierung rechtfertigt. In diesem Sinne darf man auf die Ergebnisse der gegenwärtig laufenden bundesdeutschen SEEearly-Studie [29] gespannt sein, die genau dies umsetzt.

Konsequenzen für die Praxis

Die vorliegende Studie bietet Hinweise, dass IPS in Übereinstimmung mit internationalen Erfahrungen auch in Deutschland eine effektive und im Sinne des SROI kosteneffiziente Rehabilitationsmaßnahme für jüngere Menschen mit psychotischen, insbesondere Schizophrenie-Spektrumsstörungen darstellen könnte. Die Ergebnisse sollten jedoch anhand größerer Stichproben repliziert werden.

IPS scheint einerseits als Methode effektiv, andererseits mildert IPS viele der bekannten Strukturprobleme der berufsrehabilitativen Praxis durch konsequente Individuenzentrierung, Vernetzung und langfristige Unterstützung ab.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 11. Juni 2023

Angenommen: 01. September 2023

Artikel online veröffentlicht:
09. Oktober 2023