Langzeitergebnisse der Extensor-indicis-Transposition bei Ruptur der Extensor pollicis longus Sehne nach kindlicher Unterarmfraktur

Zusammenfassung

Hintergrund Eine seltene, aber typische perioperative Komplikation bei der operativen Versorgung von kindlichen Unterarmfrakturen ist die Verletzung der Extensor pollicis longus (EPL) Sehne. Im vorliegenden Artikel werden die Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion der EPL-Sehne mit Transposition der Extensor-indicis-Sehne (EI-Sehne) bei Kindern und Jugendlichen nach operativ versorgter Unterarmfraktur vorgestellt.

Patienten und Methoden Im Zeitraum von 15 Jahren wurden 22 Kinder bis zum Alter von 16 Jahren mit einer EI-Transposition analog zur Versorgung bei Erwachsenen behandelt. In einer Nachuntersuchung wurden die Bewegungsumfänge der Finger- und Daumengelenke, die Retropulsion des Daumens und Zeigefingers, die Abduktion und Opposition untersucht. Zusätzlich wurde die Handspanne und die Kraft im Grob-, Schlüssel- und Spitzgriff gemessen. Das subjektive Beschwerdebild wurde befragt und der DASH-Score erhoben.

Ergebnisse Die Ruptur der EPL-Sehne ist mit 1% aller operativ versorgten kindlichen Unterarmfrakturen eine seltene Komplikation. 15 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 10,9 Jahren konnten durchschnittlich 66,5 Monate nach Transposition der EI-Sehne nachuntersucht werden. Signifikante messtechnische Unterschiede fanden sich in der reduzierten Beweglichkeit des Daumengrundgelenkes, der isolierten Streckfähigkeit des Zeigefingers, einer reduzierten Spanne zwischen Daumen und Zeigefinger in der Palmarduktion sowie eine reduzierte Kraft im Spitzgriff. Subjektiv wurden die Seitendifferenzen von den Patienten und ihren Eltern im Alltag nicht bemerkt.

Schlussfolgerung Die Transposition der EI-Sehne zur Rekonstruktion einer rupturierten EPL-Sehne als seltene Komplikation nach kindlicher Unterarmfraktur führt langfristig zwar zu einer messtechnisch signifikanten Reduktion der Zeigefingerbeweglichkeit auf der betroffenen Seite, jedoch ohne subjektive Einschränkungen der Kinder.

Abstract

Background A rare but typical perioperative complication in the surgical treatment of pediatric forearm fractures is injury to the extensor pollicis longus (EPL) tendon. This article presents the long-term results after reconstruction of the EPL tendon with transposition of the extensor indicis (EI) tendon in children and adolescents after surgically treated forearm fracture.

Patients and Methods Over a period of 15 years, 22 children up to the age of 16 were treated with EI transposition analogous to adult care. In a follow-up examination, the range of motion of the finger and thumb joints, retropulsion of the thumb and index finger, abduction and opposition were examined. In addition, hand span and strength in the gross, key, and point grasp were measured. Subjective complaints were questioned and the DASH score was assessed.

Results Rupture of the EPL tendon is a rare complication, accounting for 1% of all surgically treated paediatric forearm fractures. 15 patients with an average age of 10.9 years could be followed up for an average of 66.5 months after transposition of the EI tendon. Significant differences were found in reduced mobility of the metacarpophalangeal joint of the thumb, isolated extensor strength of the index finger, a reduced span between the thumb and index finger in palmar abduction, and reduced strength in the pointed grip. Subjectively, the differences between the sides were not noticed by the patients and their parents in everyday life.

Conclusions Transposition of the EI tendon for reconstruction of a ruptured EPL tendon as a rare complication after paediatric forearm fracture does lead to a measurable and significant reduction in index finger mobility on the affected side in the long term, but without subjective limitations of the children.

Schlüsselwörter

Extensor pollicis longus - Strecksehnenruptur - Kinder - Unterarmfraktur - Sehnentransposition

Key words

extensor pollicus longus - extensor tendon rupture - children - forearm fractur - tendon transposition

Einleitung

Unterarmfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturen bei Kindern [1] [2] [3]. Durch das große Korrekturpotential des wachsenden Körpers, insbesondere im distalen Unterarm, können viele kindliche Frakturen konservativ behandelt werden [4]. Die Indikation zur Operation besteht bei offenen Frakturen, instabilen Querfrakturen des Unterarmschaftes, sekundärer Dislokation nach konservativer Therapie, Kombinationsverletzungen wie Monteggia-Frakturen und Refrakturen [5].

Die Verwendung von elastisch-stabilen intramedullären Nägeln (ESIN) zur Versorgung von Frakturen des Unterarmschaftes und des proximalen Drittels hat sich seit der Erstbeschreibung 1977 durch Perez Sicilia und den Weiterentwicklungen von Lascombes, Prévot und Métaizeau zum Goldstandard etabliert [5] [6] [7] [8]. Durch das Aufspannen der Membrana interossea und eine Drei-Punkt-Abstützung der intramedullär geführten, vorgebogenen Drähte erzeugt die Technik der ESIN ihre Stabilität [8]. Das Verfahren ist minimal-invasiv, respektiert die Wachstumszonen der Knochen, hat geringe Infektionsquoten, kurze OP-Zeiten und erzielt, bei korrekter Anwendung der Technik, eine Stabilität der Frakturversorgung, die eine Ruhigstellung verkürzt oder unnötig macht [5] [8]. Diese Vorteile führten zu einer breiten Akzeptanz und Zunahme der operativ versorgten kindlichen Unterarmschaftfrakturen in den letzten Jahren [5] [9].

Das biomechanische Grundprinzip der ESIN begrenzt ihre Anwendung auf das mittlere und proximale Drittel der langen Röhrenknochen. Die ebenfalls häufigen distalen Unterarmfrakturen können in der intramedullären Technik nicht adressiert werden. Sie werden nach Reposition durch perkutan eingebrachte Kirschnerdrähte stabilisiert [5].

Der Radius wird bei beiden Verfahren in retrograder Technik mit distalem Eintritt des Osteosynthesemateriales versorgt. In der Praxis werden zwei verschiedene Eintrittspunkte in den Radius mit jeweils charakteristischen Komplikationen benutzt.

Zum einen kann ein proximal der Wachstumsfuge gelegener radialer Zugang zur Markhöhle gewählt werden [8]. Der Zugangsweg liegt im Verlauf des Ramus superficialis nervi radialis, in 2,9% der Fälle werden vorübergehende und in 0,4% permanente Irritationen des Nervs beschrieben [10].

Zum anderen wird ein dorsaler Zugang auf Höhe des gut zu palpierenden und in der Durchleuchtung gut zu identifizierenden Tuberculum Listeri benutzt. Beim dorsalen Zugang kann die Sehne des Extensor pollicis longus (EPL) beeinträchtigt werden, die distal um das Tuberculum Listeri im Sinne einer Trochlea auf den ersten Strahl umgelenkt wird [11]. Die EPL-Sehne kann entweder primär im Rahmen der Operation oder sekundär durch überstehendes Osteosynthesematerial verletzt werden. Die Inzidenz hierbei wird in der Literatur mit 1,4 – 2,6% angegeben [9] [10] [12]. Die Kinder werden mit einer Streckunfähigkeit des Daumenendgliedes und fehlender Retropulsion des Daumens vorstellig ([Abb. 1a−d]) [13]. Neben der richtungsweisenden Klinik ist der distale Sehnenstumpf teilweise tastbar.

Abb. 1 Junge (15 Jahre) mit Unterarmschaftfraktur links. a) Postoperatives Röntgenbild mit Überstand des ESIN über die dorsale Kortikalis des Radius (gelbe Linie); b) Klinisches Bild mit fehlender Streckung im Endgelenk des linken Daumens; c) Klinisches Bild mit fehlender Retropulsion des linken Daumens und fehlendem Relief der EPL-Sehne; d) Intraoperativer Befund mit eröffnetem Retinaculum extensorum (*), Überstand des ESIN im leeren Gleitkanal der EPL-Sehne (rote Linie); e) Durchflechtungsnaht nach Pulvertaft zwischen EI- (proximal) und EPL-Sehne (distal) in „Auto-Stopp“ Position des Daumens.

Wird die Verletzung der EPL-Sehne frühzeitig erkannt, besteht die Möglichkeit einer direkten Naht der EPL-Sehne [13] [14]. In den meisten Fällen tritt die Durchtrennung der EPL-Sehne jedoch zeitverzögert durch Aufreiben der Sehne am dorsal aus dem Knochen stehenden Osteosynthesematerial auf ([Abb. 1d]) [15]. Aufgrund der bestehenden Defektstrecke ist eine direkte Naht der Sehne nicht möglich, so dass analog zu den Erwachsenen die Funktion der EPL-Sehne durch eine Transposition der Extensor indicis Sehne (EI-Sehne) rekonstruiert wird [13] [16] [17]. Die postoperativen Ergebnisse werden in der Literatur als gut beschrieben ohne konkrete Angaben zum Funktionsumfang der betroffenen Hände oder zu den verwendeten Beurteilungskriterien [14] [15].

Unter dem Gesichtspunkt einer meist iatrogen verursachten Komplikation am wachsenden Skelett eines Kindes stellt sich nicht nur dem behandelnden Arzt, sondern auch den betroffenen Kinder und ihren Eltern die Frage, welche Langzeitfolgen bei den Kindern nach Ruptur der EPL-Sehne und ihrer Rekonstruktion mittels Transposition der EI-Sehne zu erwarten sind.

Anhand einer Nachuntersuchung von Kindern einer überregionalen handchirurgischen Abteilung werden die langfristigen Ergebnisse der EPL-Rekonstruktion mittels EI-Transposition vorgestellt.

Patienten und Methoden

Im Zeitraum von 15 Jahren (1.1.2007–31.12.2021) wurden an unserer Klinik der Maximalversorgung insgesamt 4478 Kinder und Jugendliche im Alter von 16 Jahren und jünger aufgrund einer Unterarmfraktur behandelt. In 39% der Fälle (1746 Patienten) war eine Operation mit Reposition der Fraktur und Stabilisierung mittels Kirschnerdrähten oder ESIN erforderlich. In 6,3% (110 Patienten) lag die zu versorgende Fraktur im proximalen Drittel, in 40,9% (714 Patienten) im Schaftbereich und in 52,8% (922 Patienten) im distalen Drittel. Im Rahmen der Nachbehandlung wurde bei 18 der operativ versorgten Kinder und Jugendlichen (1,0%) eine Ruptur der EPL-Sehne festgestellt. Im gleichen Zeitraum stellten sich zusätzlich 4 Patienten nach auswärtiger Versorgung von Unterarmfrakturen und aufgetretener EPL-Ruptur zur Rekonstruktion vor.

Im Rahmen der Rekonstruktionsoperationen zeigte sich, dass bei allen Patienten die EPL-Sehne auf Höhe des Tuberculum Listeri durch das von dorsal eingebrachte Osteosynthesematerial mit einer Defektstrecke verletzt war. Eine direkte Naht der EPL-Sehne war somit nicht möglich. Die Funktion der EPL-Sehne wurde durch die Transposition der EI-Sehne rekonstruiert [13]. Die Sehnenenden wurden mittels Durchflechtungsnaht nach Pulvertaft verbunden ([Abb. 1e]). Postoperativ wurde das Handgelenk und der Daumen in Extensionsstellung („Auto-Stopp“) für 3 Wochen ruhiggestellt [17]. Anschließend wurden die Kinder zu einer freifunktionellen Bewegung und Belastung der betroffenen Extremität motiviert. Lediglich bei zwei Patienten war aufgrund eingeschränkter Beweglichkeiten des Zeigefingergrundgelenkes bzw. des Handgelenkes eine physiotherapeutische Unterstützung für 9 bzw. 17 Wochen erforderlich.

Nach positivem Votum der lokalen Ethikkommission (Ethikantrag 114/22) konnten insgesamt 15 Kinder (68,1%) durchschnittlich 66,5 Monate (±37,7; 12–134) nach der EI-Transposition nachuntersucht werden. 7 Kinder waren unbekannt verzogen.

Die sechs Mädchen und neun Jungen hatten ein Durchschnittsalter von 10,9 Jahren (±3,9; 5–16) zum Zeitpunkt der EI-Transposition. Sechsmal war die rechte und neunmal war die linke Seite betroffen. Die Gebrauchshand war insgesamt siebenmal verletzt. Die durchschnittliche Körpergröße betrug 147 cm (±24,3; 100–182) und das Körpergewicht 39,1 kg (±16,3; 15–64). In 14 Fällen trat die Unterarmfraktur beim Spielen und einmal im Rahmen eines Verkehrsunfalles ein. Elfmal lag eine Fraktur beider Unterarmknochen vor. Bei vier Patienten war lediglich der Radius betroffen. Die Frakturen waren zehnmal im mittleren Drittel und fünfmal im distalen Drittel lokalisiert. Alle Frakturen hatten einen geschlossenen Weichteilmantel ([Tab. 1]).

Tab. 1 Demographische Angaben, Frakturversorgung und Zeitintervalle in Wochen (♀=weiblich; ♂=männlich; R=rechts; L=links; UA S.=Unterarmschaft; Rad. dist.=distaler Radius; UA dist.=distaler Unterarm; ESIN=Elastisch-stabiler intramedullärer Nagel; KD=Kirschnerdrähte; EPL=Extensor pollicis longus; EI=Extensor indicis; *=Metallentfernung und EI-Transposition in gleicher Operation).

Patient	Alter (Jahre)	Geschlecht	Gebrauchshand	Unfallseite	Lokalisation	Osteosynthese-verfahren	Dauer Ruhigstellung nach Fraktur	Dauer Fraktur bis Metallentfernung	Dauer Frakturversorgung bis Diagnose EPL-Ruptur	Dauer Frakturversorgung bis EI-Transposition
1	7	♀	R	L	UA S.	ESIN	2,0	8,4	61,6	65,4
2	11	♀	R	R	Rad. dist.	KD	1,0	12,4	14,7	18,6
3	10	♀	R	R	UA S.	ESIN	–	*	14,3	14,9
4	5	♂	R	R	UA S.	ESIN	4,1	*	8,4	11,3
5	16	♂	R	L	Rad. dist.	KD	0,7	18,4	84,4	94,6
6	16	♂	R	R	UA dist.	KD	4,1	4,1	4,1	5,3
7	11	♂	R	L	UA S.	ESIN	2,1	*	8,3	14,1
8	5	♂	R	L	UA S.	ESIN	3,7	*	12,1	14,0
9	15	♂	R	L	Rad. dist.	POS	4,3	*	8,4	11,1
10	12	♀	R	R	UA S.	ESIN	4,1	*	6,0	20,6
11	8	♂	R	R	UA S.	ESIN	2,1	14,3	34,9	53,4
12	7	♀	R	L	UA S.	ESIN	2,1	21,3	23,6	25,1
13	14	♂	L	L	Rad. dist.	KD	3,7	4,9	6,9	11
14	15	♂	R	L	UA S.	ESIN	2,6	*	21,6	25,9
15	6	♀	R	L	UA S.	ESIN	2,0	22,7	27,4	88,1

Die operative Frakturversorgung dauerte durchschnittlich 30,1 Minuten (±14,0; 14–59) und konnte bei allen Patienten geschlossen erfolgen. Der Radius wurde insgesamt elfmal mit einem intramedullären Nagel (ESIN) und viermal mit Kirschnerdrähten stabilisiert. Der Eintrittspunkt in den Radius war in allen Fällen dorsal auf Höhe des Tuberculum Listeri. Die Ulna wurde zusätzlich in neun Fällen mittels ESIN adressiert. Verwendet wurden Kirschnerdrähte der Stärke 1,8 mm und 2,0 mm und ESIN der Stärke 2,0 mm, 2,5 mm und 3,0 mm. Alle Osteosynthesematerialien wurden unterhalb des Hautniveaus gekürzt. Postoperativ erfolgte eine Ruhigstellung über durchschnittlich 2,6 Wochen (±1,3; 0–4,3). Das eingebrachte Osteosynthesematerial wurde nach 14,6 Wochen (±6,1; 4,1–25,9) entfernt. Durchschnittlich 22,4 Wochen (±22,0; 4,1–84,4) nach Unfallereignis wurde die Diagnose der EPL-Ruptur gestellt, und weitere 9,1 Wochen (±14,7; 0,6–60,7) später wurde die EI-Transposition durchgeführt. In 7 Fällen wurde die Entfernung des Osteosynthesemateriales mit der EI-Transposition kombiniert ([Tab. 1]). Die EPL-Rekonstruktion dauerte durchschnittlich 51,6 Minuten (±13,8; 31–74).

Bei der Nachuntersuchung wurden zur Beurteilung der Ergebnisse neben der Beweglichkeit des Daumengrund- und -endgelenkes zusätzlich die Retropulsion des Daumens als dorsaler Abstand von der Tischplatte bis zur Daumennagelmitte gemessen. Zusätzlich wurde die adduzierende Wirkung des EPL als Kraft im Spitzgriff mit dem Jamar Hydraulic Pinch Gauge (Fa. Performance Health Supply, Cedarburg, WI, U.S.A.), der Kapandji-Index zur Prüfung der Oppositionsfähigkeit des Daumens und die Palmarduktion ermittelt.

Die Funktionseinbuße des Zeigefingers durch die Transposition der EI-Sehne wurden durch die Fähigkeit der isolierten Streckung des Zeigefingers, gemessen bei flach aufliegender Hand als Abstand von der Tischplatte bis zur Fingernagelmitte, bestimmt. Die Fähigkeit der isolierten Zeigefingerstreckung bei gebeugten übrigen Fingern wurde in Bezug zur verlängerten Handrückenebene erhoben. Streckdefizite im Zeigefingergrundgelenk wurden als positive, Überstreckbeweglichkeiten als negative Winkel angegeben.

Die komplexen Bewegungen der Hand, die durch ein Mitwirken von EPL- und EI-Sehne entstehen, wurden als Handspanne zwischen der Daumen- und Kleinfingerkuppe, als Spanne zwischen der Daumen- und Zeigefingerkuppe in Palmar- und Radialduktion, der Kraft beim Grobgriff ermittelt mit dem Handdynamometer SH 5001 (Fa. Saehan Cooperation, Korea) und dem Schlüsselgriff, gemessen mit dem Jamar Hydraulic Pinch Gauge (Fa. Performance Health Supply, Cedarburg, WI, U.S.A.), jeweils in Kilogramm, erfasst.

Der Einfluss einer Sehnenumlagerung auf das Wachstum des Skelettes wurde durch Längenbestimmung des Daumens und Zeigefingers von der Zwischenfingerfalte bis zur Finger- und Daumenspitze beurteilt.

Alle gewonnen Werte wurden mit der unverletzten Gegenseite verglichen.

Das subjektive Operationsergebnis wurde auf einer Skala von 0 (=sehr schlecht) bis 10 (=sehr gut) von den Kindern eingeschätzt. Das funktionelle Ergebnis wurde anhand des Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Score (DASH-Score) erhoben [18].

Die gewonnenen Daten wurden einer deskriptiven statistischen Auswertung mit Mittelwert, Standardabweichung (±), Minimal- und Maximalwert unterzogen. Die Prüfung auf Normalverteilung erfolgte mittels Shapiro-Wilk Test. Bei normalverteilten Variablen wurde der Unterschied zwischen den Körperseiten mittels Student t-Test für abhängige Stichproben ermittelt. Für alle nicht normalverteilten Variablen wurde der Vorzeichen-Rang-Test nach Wilcoxon verwendet. Das statistische Signifikanzlevel wurde mit p<0,05 festgelegt (IBM SPSS Statistics, Version 27, Chicago, IL, U.S.A.).

Ergebnisse

In einem Zeitraum von 15 Jahren konnte bei 1% aller operativ versorgten kindlichen Unterarmfrakturen eine Ruptur der EPL-Sehne festgestellt werden. Von den 22 Patienten standen 15 Kinder für eine Nachuntersuchung zur Verfügung. 7 Patienten waren unbekannt verzogen.

Im Rahmen der Nachuntersuchung, durchschnittlich 5,5 Jahre (±3,1; 1–11,2) nach EPL-Rekonstruktion durch Transposition der EI-Sehne, fanden sich lediglich für die Beweglichkeit im Daumengrundgelenk (p=0,006), die Streckfähigkeit des Zeigefingers bei flach aufliegender Hand (p=0,037), die isolierte Streckfähigkeit des Zeigefingers bei Beugung der anderen dreigliedrigen Finger (p=0,002), die Spanne zwischen der Daumen- und Zeigefingerkuppe bei Palmarduktion des Daumens (p=0,03) und bei der Kraft im Spitzgriff (p=0,009) signifikante Unterschiede zwischen operierter und gesunder Seite ([Tab. 2]).

Tab. 2 Übersicht der untersuchten Parameter bei N=15 Patienten. (ROM=range of motion=Bewegungsumfang; MCP=Metakarpophalangealgelenk; (D)/(P)IP=(distales)/(proximales) Interphalangealgelenk; D1=Daumen; D2=Zeigefinger; E/F=Extension/Flexion; U/R=Ulnarduktion/Radialduktion; S/P=Supination/Pronation; *Minuswerte zeigen Überstreckfähigkeit des Grundgelenkes an).

	Parameter (Einheit)	Ergebnis	% der Gegenseite	p
Daumen	ROM MCP D1 (°)	56,3 (±14,8; 30–80)	85,0%	p=0,006
	ROM IP D1 (°)	97,0 (±14,6; 70 – 120)	97,3%	p>0,05
	Retropulsion D1 (cm)	5,7 (±0,9; 4,0 – 7,5)	97,0%	p>0,05
	Spitzgriff (kg)	4,7 (±1,7; 2,0 – 7,5)	86,7%	p=0,009
	Palmarduktion (°)	38,3 (±4,5; 30 – 45)	106,6%	p>0,05
Zeigefinger	ROM MCP D2 (°)	100,3 (±10,8; 80 – 120)	97,1%	p>0,05
	ROM PIP D2 (°)	116,0 (±9,1; 100 – 130)	104,4%	p>0,05
	ROM DIP D2 (°)	79,3 (±12,9; 50–85)	108,0%	p>0,05
	Extension D2 bei flacher Hand (cm)	6,0 (±0,8; 5,0–7,0)	93,4%	p=0,037
	Extension D2 bei flacher Hand (° im MCP)	28,0 (±5,9; 20–40)	90,7%	p>0,05
	Streckdefizit D2 zum Handrückenniveau bei gebeugten D3-D5 (°)	+12,3 (±11,6; -10* –+30)		p=0,002
Kombinations-bewegungen	Handspanne D1-D5 (cm)	20,2 (±2,2; 16,5–24,5)	99,0%	p>0,05
	Spanne D1 – D2 in Palmarduktion (cm)	15,3 (±2,0; 11,5–18,5)	96,6%	p=0,03
	Spanne D1 – D2 in Radialduktion (cm)	14,9 (±1,9; 12,0–18,0)	98,4%	p>0,05
	Grobgriff (kg)	23,6 (±14,0; 3,5–56,0)	94,6%	p>0,05
	Schlüsselgriff (kg)	6,7 (±2,0; 3,0–10,0)	96,3%	p>0,05
	ROM Handgelenk E/F (°)	139,7 (±12,3; 110–150)	96,2	p>0,05
	ROM Handgelenk U/R (°)	61,0 (±6,6; 50–75)	106,6%	p>0,05
	ROM Handgelenk S/P (°)	170,3 (±6,9; 155–180)	99,4%	p>0,05
	Länge D1 (cm)	6,3 (±0,7; 4,5–7,5)	101,1%	p>0,05
	Länge D2 (cm)	7,5 (±0,7; 6,0–8,5)	101,0%	p>0,05

Ein signifikanter Unterschied im Längenwachstum der Daumen und Zeigefinger konnte nicht festgestellt werden ([Tab. 2]).

Der DASH-Score ergab mit durchschnittlich 2,8 Punkten (±5,5; 0,0–21,7) ein sehr gutes funktionelles Ergebnis. Mit durchschnittlich 9,2 (±1,0; 6,4–10,0) spiegeln sich die funktionell gemessenen guten Ergebnisse auch in den subjektiv eingeschätzten Ergebnissen wider ([Abb. 2]).

Bei zwei Patienten konnten im Rahmen der Nachuntersuchung Komplikationen festgestellt werden. Zum einen gab ein Patient eine verminderte Sensibilität über der dorsoulnaren Seite des Daumens seit der operativen Versorgung der distalen Radiusfraktur an. Die Fraktur war mit zwei Kirschnerdrähten versorgt worden; ein Kirschnerdraht war von dorsal, der andere war von radial im Verlauf des Ramus superficialis nervi radialis eingebracht worden. Zum anderen fiel bei einer Patientin im Rahmen der Funktionsprüfung der Hände auf, dass bei maximaler passiver Beugung des Handgelenkes eine seitendifferente Überstreckung des IP-Gelenkes am Daumen im Sinne einer verkürzten EPL-Sehne auf der operierten Seite bestand. Ein Spitzgriff war der Patientin in dieser Handgelenksposition nicht möglich, sehr wohl auf der unverletzten Gegenseite.

Diskussion

Kindliche Unterarmfrakturen sind ein häufiges Verletzungsbild in der Unfallchirurgie [1] [2] [3]. Besteht die Indikation zur operativen Stabilisierung, hat sich die Verwendung von ESIN bei Unterarmschaftfrakturen und von Kirschnerdrähten bei distalen Unterarmfrakturen etabliert [5] [8]. Bei beiden Verfahren wird der Radius retrograd von distal versorgt. Die zahlreichen Weichteilstrukturen – Strecksehnen, A. radialis, Ramus superficialis nervi radialis, etc. – die den Radius distal umgeben, beschränken die operativen Zugänge zu seiner Markhöhle [15].

Jeder Zugang hat seine eigene Komplikationscharakteristik: Der radiale Zugang liegt im Versorgungsgebiet des Ramus superficialis nervi radialis mit dem Risiko von vorübergehenden Dysästhesien in 2,9% und permanenten Ausfällen in 0,3% [10].

Wird ein dorsaler Eintrittspunkt für das Osteosynthesematerial auf Höhe des Tuberculum Listeri gewählt, besteht die Gefahr der Verletzung der EPL-Sehne, entweder primär im Rahmen der Operation oder sekundär durch Reibung am Osteosynthesematerial ([Abb. 1d]) [19] [20]. In einer Literaturrecherche wurde die Inzidenz der EPL-Ruptur mit 2,6% aller operativ versorgten Unterarmfrakturen bei Kindern angegeben [10]. Im eigenen Kollektiv mit insgesamt 1746 operierten Unterarmfrakturen in einem Zeitraum von 15 Jahren konnte in 1% eine postoperative EPL-Ruptur festgestellt werden. Durch die Zunahme der operativen Versorgung von kindlichen Unterarmfrakturen in den letzten Jahrzehnten ist mit einer Zunahme der Komplikationen zu rechnen [5] [9].

In allen nachuntersuchten Fällen lag eine Defektstrecke der EPL-Sehne vor, so dass eine direkte Naht der Sehne nicht möglich war. Neben einer Überbrückung der Defektstrecke mit einem freien Sehneninterponat kann die Funktion der EPL-Sehne durch eine Transposition der EI-Sehne im Sinne einer motorischen Ersatzoperation wiederhergestellt werden [13] [21]. Vorteile der 1925 erstmals beschriebenen Technik liegen in der geringen Hebemorbidität, einfachen Operationstechnik mit einer Sehnennaht und damit einhergehender kurzer Operationszeit [13] [16] [22]. Durch die Verwendung eines gesunden Motors ist die Transposition das Verfahren der Wahl bei zeitlich verzögerter Rekonstruktion und zu erwartender Degeneration des EPL-Muskels [17]. Die Zeigefingerstreckung bleibt durch die Sehne des Extensor digitorum erhalten.

Abb. 2 Mädchen (10 Jahre) mit Unterarmschaftfraktur rechts. a) 8 Monate nach Transposition der EI-Sehne; b) 5 Jahre nach Transposition der EI-Sehne.

Da die EPL- und die EI-Sehne in Bezug auf Kraftübertragung und in der Bewegungsamplitude ähnlich sind und vom gleichen Nerven innerviert werden, sind die funktionellen und subjektiven Ergebnisse der Transposition bei Erwachsenen gut bis sehr gut, so dass die EI-Transposition als Verfahren der Wahl zur Rekonstruktion der EPL-Sehne angesehen wird [16] [23].

Die EI-Sehne fehlt in ca. 1–4% der Fälle [24], eine mögliche Alternative ist die Verwendung der Sehne des Extensor digiti minimi, die ebenfalls ein vergleichbares Kraft- und Bewegungspotential hat wie die EPL- oder EI-Sehne [23] [24] [25].

Berichte über kindliche EPL-Rupturen liegen in der aktuellen Literatur überwiegend als Fallberichte vor [20] [26] [27] [28]. Murphy und Mitarb. berichten über fünf eigene und weitere 23 Patienten mit einer EPL-Ruptur, die in einer Literaturrecherche des Zeitraumes von 1989 bis 2014 identifizieren werden konnten [15]. Zusammenfassend wird bei 13 Patienten über eine EI-Transposition berichtet. Die Ergebnisse werden als gut beschrieben ohne konkrete Informationen zu den Parametern anzuführen. Auch die in der Studie erwähnte Arbeit von Brooker und Mitarb. mit insgesamt vier EI-Transpositionen und der längsten Nachbeobachtungsdauer von 14 Monaten informiert nicht über die dem Ergebnis zugrundeliegenden Merkmale [14].

Langzeitbeobachtungen von Kindern nach EI-Transposition nach EPL-Ruptur bei Unterarmfraktur liegen in der aktuellen Literatur bislang nicht vor.

Die eigenen klinischen Ergebnisse zeigen durchschnittlich 5,5 Jahre nach der EI-Transposition bei Kindern lediglich in fünf erhobenen Parametern einen signifikanten Unterschied zur Gegenseite. Neben einer reduzierten Beweglichkeit im Daumengrundgelenk fällt insbesondere eine signifikante Veränderung der Streckfähigkeit des Zeigefingers, ausgedrückt durch eine reduzierte Streckfähigkeit über die verlängerte Handrückenebene, eine reduzierte Streckfähigkeit des Zeigefingers bei gebeugten übrigen dreigliedrigen Fingern und eine reduzierte Spanne zwischen D1 und D2 in Palmarduktion auf.

Wie bei den Erwachsenen ist die intraoperativ zu wählende individuelle Sehnenvorspannung schwierig einzuschätzen. Eine zu lockere Sehnenspannung reduziert die Streckfähigkeit und Retropulsion des Daumens bei guter Beugefähigkeit, wohingegen eine zu starke Sehnenspannung das Gegenteil bewirkt. Da die Beugekräfte an der Hand überwiegen, wird die intraoperative Sehnenspannung in der Extensionsendstellung des Handgelenkes und des Grund- und Endgelenkes des Daumens, sogenannte Auto-Stopp-Position gewählt [17]. Bei der Betrachtung der funktionellen Ergebnisse scheint dieses Vorgehen eine erhöhte Strecksehnenspannung, einhergehend mit einer reduzierten unabhängigen Streckfähigkeit des Zeigefingers als langfristige Folge zu haben.

Die Längen der betroffenen Finger und Daumen waren nicht signifikant different zur unverletzten Körperseite, so dass ein Einfluss der Sehnentransposition auf das Längenwachstums ebenso unwahrscheinlich erscheint wie der Einfluss des Längenwachstums auf die Sehnentransposition.

Analog zu den Ergebnissen der Erwachsenen fielen die messtechnisch erhobenen, signifikanten Seitenunterschiede den Patienten und begleitenden Eltern erst in der Nachuntersuchung auf. Subjektiv waren alle Patienten mit dem operativen Ergebnis zufrieden ([Abb. 2]).

Die messtechnisch nachvollziehbaren Einschränkungen der isolierten Zeigefingerstreckfähigkeit kann der Grund für eine Sehneninterposition als alternative Operationsmethode sein, wenn ein vollständiger Erhalt der Zeigefingerstreckfähigkeit für den Oktavgriff z. B. bei Musikern, gewünscht wird [17]. Pillukat und Mitarb. konnten keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen der EI-Transposition im Vergleich zur freien Sehnentransplantation bei Erwachsenen feststellen [21].

Im Rahmen der Aufklärung der betroffenen Kinder und ihrer Eltern zur Rekonstruktion der EI-Sehne sollte auf die reduzierte Beweglichkeit des Zeigefingers und die Diskrepanz zwischen messtechnisch erhebbaren Unterschieden und subjektivem Empfinden hingewiesen werden. Insbesondere bei Patienten mit Berufswünschen, die den Oktavgriff benötigen, sollte neben einer additiven postoperativen Ergotherapie mit speziellem Augenmerk auf die genannten Funktionsparameter die Sehneninterposition als Alternative bedacht, den Betroffenen erläutert und angeboten werden, da in diesem Fall keine Alteration des Zeigefingers erforderlich ist.

Wesentliche Schwäche der Studie liegt in der kleinen Studienpopulation, die die statistischen Aussagen mindert, aber der geringen Inzidenz geschuldet ist. Zusätzlich sind die Ergebnisse des DASH-Score kritisch zu beurteilen, da eine Validierung des Fragebogens für Kinder nicht vorliegt. Trotzdem demonstrieren die abgefragten Einzeltätigkeiten eine gute Alltagstauglichkeit der Hand.

Für die Beurteilung der Strecksehnenfunktion wird bei Erwachsenen üblicherweise der Geldmacher-Score verwendet [29]. Auf ihn wurde in der Untersuchung bewusst aus drei Gründen verzichtet. Erstens liegt auch für dieses Bewertungssystem keine Validierung für Kinder vor. Zweitens ist das zu beurteilende Kriterium – die Retropulsion des Daumens – den anderen drei Untersuchungsparametern in den Punktwerten gleichgestellt. Somit ist die Aussagefähigkeit des Geldmacher-Scores bezüglich des funktionellen Ergebnisses einer EPL-Rekonstruktion reduziert. Drittens erscheint die höchste Punktvergabe der Abduktion/Adduktion des Daumens mit>70° klinisch unrealistisch.

Verschiedene Ergänzungen im Rahmen der Frakturversorgung des Unterarmes zur Verhinderung der Sehnenverletzung wurden unternommen. Ein perkutaner Überstand des Osteosynthesemateriales hatte das gleiche Risiko der Sehnenverletzung wie eine Kürzung der Drähte unter Hautniveau [30]. Die intraoperative sonographisch kontrollierte Implantation der Drähte scheint die Gefahr der EPL-Ruptur zu verhindern, setzt aber einen Operateur voraus, der die Technik der intraoperativen Sonographie beherrscht [31].

Schlussfolgerung

Die Ruptur der EPL-Sehne in Zusammenhang mit einer kindlichen Unterarmfraktur ist mit 1% aller operierten Unterarmfrakturen insgesamt ein seltenes Ereignis und tritt charakteristisch bei dorsal auf Höhe des Tuberculum Listeri eingebrachten Drähten oder ESIN auf. Die Langzeitergebnisse nach Transposition der EI-Sehne zur Rekonstruktion der EPL-Sehnenfunktion zeigen eine messtechnisch signifikante Reduktion der Zeigefingerbeweglichkeit auf der betroffenen Seite. Bei insgesamt langfristiger guter Gesamtfunktion werden die Unterschiede subjektiv weder von den Kindern noch den Eltern wahrgenommen.

Autorinnen/Autoren

Dr. med. Richard-Tobias Moeller
Seit 2018 Oberarzt, Uniklinikum Ulm, Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, 2006–2018Assistenzarzt in Würzburg, Esslingen, Friedrichshafen und Ulm

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Publication History

Received: 19 May 2022

Accepted: 11 July 2022

Article published online:
25 August 2022