Perkutaner Vorhofohrverschluss nach Schlaganfall

ZUSAMMENFASSUNG

Der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs stellt bei Patienten mit Vorhofflimmern, welche nicht für eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien geeignet sind, eine potenzielle Therapieoption zur Reduktion des Schlaganfallrisikos dar. Die Weiterentwicklung der Device- und Implantationstechnik führte in den letzten Jahren zu einer Verbesserung des Sicherheitsprofils der Behandlungsmethode. Das Therapieprinzip wird durch neue Daten unterstützt, die die Wirksamkeit des operativen Verschlusses des linken Vorhofohrs zusätzlich zur Antikoagulation im Rahmen von kardiochirurgischen Eingriffen zeigen. Aktuell wird der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohres in verschiedenen Patientenpopulationen in randomisierten Studien evaluiert. Die Datenlage, die Einsatzgebiete und randomisierte Studien unter besonderer Berücksichtigung der CLOSURE-AF-Studie sollen in der vorliegenden Übersichtsarbeit diskutiert werden.

ABSTRACT

Left atrial appendage closure (LAAC) is a potential treatment option for stroke prevention in patients not suitable for long-term oral anticoagulation. Due to advances in LAA closure devices and implantation techniques, the safety profile of LAAC has significantly improved over the last years. Recent data about the efficacy and safety of surgical closure of the left atrial appendage in conjunction with oral anticoagulation during open-heart surgery support the therapeutic concept of left atrial appendage closure. Presently, several randomized trials are underway to provide further data for LAAC in different patient populations. Recent data, potential indications for the procedure and ongoing randomized clinical trials with a special focus on the Closure-AF study will be summarized and discussed in this review.

Schlüsselwörter

Vorhofflimmern - linksatrialer Vorhofohrverschluss - orale Antikoagulation - Schlaganfallprävention

Key words

Atrial fibrillation left atrial appendage closure - oral anticoagulation - stroke prevention

Einleitung

Ein Vorhofflimmern wird bei ca. 15 % aller Patienten mit ischämischem Schlaganfall diagnostiziert [1]. Ursächlich für eine kardiale Embolie bei Vorhofflimmern ist eine Bildung von Thromben im Vorhof und zwar vornehmlich im Vorhofohr, wie Autopsieserien nahelegen [2]. Die jährliche Schlaganfallrate bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern wird mit durchschnittlich 5 % angegeben und korreliert mit der Anzahl kardiovaskulärer Risikofaktoren (abgebildet im CHA₂DS₂-VASc-Score), ohne dass ein strikter biologischer Gradient zwischen der Häufigkeit/Dauer von Vorhofflimmern und dem Schlaganfallrisiko besteht [3]. In Kohortenstudien war die schlaganfallassoziierte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern höher als bei Patienten ohne Vorhofflimmern [4]. Für die Primär- und Sekundärprävention bei Vorhofflimmer-Patienten wird eine orale Antikoagulation bei einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 1 für Männer und ≥ 2 für Frauen als primäre Therapiestrategie empfohlen [5]. Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und nicht Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien (NOAK) reduzieren das relative Schlaganfallrisiko um etwa 60–70 % [6], [7] und darüber hinaus das Risiko für einen behindernden Schlaganfall [8], [9]. NOAK weisen gegenüber den VKA ein geringeres Interaktionspotenzial mit anderen Medikamenten auf und vermindern das Auftreten von intrazerebralen und intrakraniellen Blutungen signifikant im Vergleich zu Warfarin [10]. Schwere Blutungen treten aber auch unter NOAK-Therapie mit einer Häufigkeit von 2–3 % pro Jahr auf, obwohl Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko von den zur Zulassung führenden randomisierten Studien ausgeschlossen waren [8].

Registerdaten zeigen eine signifikante Zunahme des prozentualen Anteils der NOAK-Therapie in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls bei Patienten mit Vorhofflimmern [11]–[13]. Allerdings erfolgt die NOAK-Therapie bei einem relevanten Teil der Patienten mit einer Off-label-Dosierung [14], [15], was für das klinische Outcome von Relevanz ist [16]. Weitere Probleme bestehen in einer eingeschränkten Persistenz und Adhärenz bezüglich der Dauertherapie mit einem oralen Antikoagulanz. So nahmen in den randomisierten Phase-III-Studien und Real-world-Registern lediglich ca. 70–80 % der Patienten nach 2 Jahren ein zuvor verordnetes NOAK ein [17], [18].

Linksseitiger Vorhofohrverschluss – eine alternative Therapieoption zur oralen Antikoagulation?

Der linksseitige Vorhofohrverschluss stellt eine Alternative zur lebenslangen medikamentösen Therapie mit (N)OAK dar und wird in Europa bei Vorhofflimmer-Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko angewandt [5]. Die Prozedur ist in der [ Abb. 1 ] dargestellt. Das periinterventionelle Risikoprofil hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert [19]. Die Komplikationsrate innerhalb von 7 Tagen nach Intervention liegt in Registern und randomisierten Studien um 3 %, wobei es sich hierbei um konservativ therapierbare Perikardergüsse und Gefäßkomplikationen handelt. Klinisch apparente ischämische Schlaganfälle werden durch die Intervention bei < 0,1 % aller Patienten induziert [20]. Nach Implantation wird in der Praxis entsprechend dem Blutungsrisiko der Patienten eine zeitlich begrenzte Therapie mit Plättcheninhibitoren oder oralen Antikoagulantien für 3–6 Monate durchgeführt, bis eine Endothelialisierung des Devices mutmaßlich abgeschlossen ist. Im Anschluss ist keine Blutverdünnung mehr notwendig. Die Rate an Device-assoziierten Thromben beträgt ca. 3–4 % in Abhängigkeit von der Häufigkeit von echokardiografischen Verlaufsuntersuchungen [21]. Diese Thromben sind mit vermehrten klinischen Ereignissen (Schlaganfall, Thrombembolie) assoziiert [21] und können bei ca. 80 % der Patienten mittels Antikoagulation oder Plättcheninhibition erfolgreich aufgelöst werden [22]. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfehlen einen linksseitigen Vorhofohrverschluss bei Patienten mit zumindest moderatem Schlaganfallrisiko und einer Kontraindikation gegen eine langfristige Therapie mit (N)OAK (Klasse IIb, Level of Evidence C) [5]. Die Zulassung in den USA erfolgte als „Alternative zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten“. Die dortige ACC/AHA/HRS-Leitlinie empfiehlt den linksseitigen Vorhofohrverschluss ebenfalls für Vorhofflimmer-Patienten mit einer Kontraindikation für eine dauerhafte Antikoagulation (Empfehlungsgrad IIb) [3].

Abb. 1 Implantationsprozedur für ein Amplatzer^TM Amulet-Device. Über eine Punktion der V. femoralis rechts unter Lokalanästhesie erfolgt das Vorbringen einer transseptalen Schleuse mit Transseptalnadel bis in die Fossa ovalis unter TOE und fluoroskopischer Kontrolle. A) Transseptale Punktion unter TOE-Kontrolle, die Pfeilspitze (gelb) illustriert das durch die Transseptalnadel hervorgerufene „Tenting“ des Septums (LA – linkes Atrium, RA – rechtes Atrium, VCI/VCS – Vena cava inferior/superior, AK- Aortenklappe). Über die sich nun im linken Vorhof befindliche Schleuse kann mittels Pigtail-Katheter der LAA (left atrial appendage) dargestellt werden. B) Darstellung des LAA im TOE und mittels Pigtail nach Kontrastmittelgabe. Nach Wechseln auf das Delivery-System über einen Draht in der Pulmonalvene erfolgt die Implantation des Devices. C) Implantation des Amplatzer^TM Amulet-Devices im TOE (Lage des Devices rot gepunktet dargestellt) und in der Fluoroskopie. Ein Test der sicheren Verankerung „TUG-Test“ wird duch ziehen am Device durchgeführt (gelber Pfeil). D) Ergebnis der Implantation mittels 3D-TOE und Überprüfung der Device Lage nach Kontrastmittelgabe.

Etwa 13 % aller Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern weisen gemäß einem multizentrischen Register eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation auf [23]. Im nationalen dänischen Register wurde mehr als ein Drittel der Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern nicht mittels oraler Antikoagulation therapiert [24]. Gründe für eine Ablehnung der Therapie sind vielfältig und bestehen u. a. in einem inakzeptablen Blutungsrisiko, einem schlechten Allgemeinzustand (Gebrechlichkeit „frailty“), häufigen Stürzen, fortgeschrittenen kognitiven Einschränkungen, einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz, vorangegangenen Blutungen oder rezidivierenden Schlaganfällen unter einer oralen Antikoagulation.

Im prospektiven WATCH-AF-Register wurden 14 % der 400 Patienten mit Vorhofflimmern und akuten Schlaganfall als potenzielle Kandidaten für einen perkutanen Vorhofohrverschluss gemäß aktueller Leitlinienempfehlungen identifiziert [25]. Interessanterweise wiesen diese Patienten ein höheres Risiko für einen erneuten ischämischen Schlaganfall auf als Registerpatienten ohne Indikation für einen Vorhofohrverschluss. Diese Daten illustrieren eindrücklich die Notwendigkeit des Einsatzes einer alternativen Methode der Schlaganfallprävention, die mit dem perkutanen Vorhofohrverschluss zur Verfügung steht.

Datenlage für den perkutanen Vorhofohrverschluss in der Schlaganfallprävention

Randomisierte Studien

Zwei randomisierte Studien verglichen den linksseitigen Vorhofohrverschluss mittels Watchman^TM Okkluder mit einer oralen Antikoagulation mittels des VAK Warfarin, wobei sowohl in der PROTECT-AF-Studie (707 Patienten, von denen 18 % vor Studieneinschluss einen Schlaganfall aufwiesen; NCT00129545)[26] als auch in der PREVAIL-Studie (407 Patienten, von denen 28 % vor Studieneinschluss einen Schlaganfall aufwiesen; NCT01182441)[27] postinterventionell eine passagere Warfarin-Gabe erfolgte ([ Tab. 1 ]). Eine patientenbasierte Metaanalyse beider Studien ergab bei einem mittleren Beobachtungszeitraum von 5 Jahren eine Nichtunterlegenheit des perkutanen Vorhofohrverschlusses für den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem Tod. Die Schlaganfall- und systemische Thromboembolie-Rate war in beiden Gruppen vergleichbar, wobei keine Differenzierung zwischen Patienten mit und ohne Schlaganfall vor Studieneinschluss erfolgte. Es zeigten sich aber Unterschiede bezüglich der einzelnen Komponenten des kombinierten Endpunkts: Ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien traten in der Gruppe mit perkutanem Vorhofohrverschluss numerisch häufiger (nicht signifikant) auf, während Hirnblutungen um ca. 80 % seltener nachweisbar waren. Tödliche bzw. als schwer eingestufte Schlaganfälle waren nach perkutanem Vorhofohrverschluss verglichen mit einer Warfarin-Therapie um 60–70 % reduziert. Interessanterweise fand sich eine geringere kardiovaskuläre als auch Gesamtmortalität nach linksseitigem Vorhofohrverschluss, was in weiteren Studien bestätigt werden muss. Das postinterventionelle antithrombotische Regime bestehend aus Antikoagulation und Plättchenhemmung ([ Tab. 1 ]) wird in der klinischen Routine in Europa jedoch kaum noch in dieser Form eingesetzt.

Tab. 1

Randomisierte Studien zum Einsatz eines perkutanen Vorhofohrverschlusses (LAAC; left atrial appendage closure) (nach Daten aus [26]-[28])

Studie	Indikation	CHA2DS*/CHA2DS2-VASc-Score	HAS-BLED-Score	Patientenzahl (Randomisierung)	Postprozedurale Therapie der LAAC- Gruppe	Primärer Endpunkt	Ergebnisse
PROTECT AF	Vergleich Warfarin vs. LAAC in OAK nativen Patienten mit mittlerem Risiko	2,2*	NA	707 (2:1)	Warfarin und ASS (81–325 mg) für 45 Tage, nach TEE-Evaluation dann ASS + Clopidogrel 75 mg bis 6 Monate nach Implantation, danach ASS-Monotherapie	Kombination aus Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem, sowie unerklärtem Tod Lebensbedrohliche Ereignisse inkl. Device Embolisation oder schwere Blutungen	Nichtunterlegenheit des LAAC gegen Warfarin, Überlegenheit in Hinsicht auf Mortalität
PREVAIL	Vergleich Warfarin vs. LAAC in OAK nativen Patienten mit mittlerem Risiko	2,6*	NA	407 (2:1)	Warfarin und ASS (81 mg) für 45 Tage, nach TEE-Evaluation dann ASS + Clopidogrel 75 mg bis 6 Monate nach Implantation, danach ASS-Monotherapie	Kombination aus Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem, sowie unerklärtem Tod Schlaganfall oder systemische Embolien > 7 Tage nach Randomisierung	Nichtunterlegenheit erreicht für den zweiten primären Endpunkt, jedoch nicht den ersten.
PRAGUE-17	Vergleich von NOAC vs. LAAC in Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko	4,7	3,0	402 (1:1)	ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg für 3 Monate, danach ASS-Monotherapie	Kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall/TIAs, systemische Embolien, klinisch signifikante Blutungen oder signifikante Prozedur- oder Devicekomplikationen	Nichtunterlegenheit des LAAC gegen NOAC-Therapie

Weiterhin sind die Ergebnisse der Prague-17-Studie (NCT02426944) von besonderem Interesse ([ Tab. 1 ]). In die randomisierte Studie, die die Effektivität und Sicherheit des perkutanen Vorhofohrverschluss Im Vergleich mit einer NOAC-Therapie untersuchte, wurden 402 Patienten mit Vorhofflimmern eingeschlossen, von denen 32 % zuvor einen Schlaganfall erlitten hatten [28]. Es zeigte sich eine Nichtunterlegenheit des perkutanen Vorhofohrverschlusses bzgl. des primären Endpunkts (Schlaganfall/TIA, klinisch signifikante Blutung, kardiovaskuläre Mortalität) [28], [29]. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den einzelnen Komponenten des Endpunktes beobachtet. Die periinterventionelle Komplikationsrate lag bei 2,1 % innerhalb von 7 Tagen nach der Implantation. Limitationen sind eine vergleichsweise geringe Patientenzahl und daher reduzierte statistische Aussagekraft sowie die kurze Beobachtungsdauer. Eine zusammen mit der Prague-17-Studie publizierte Metaanalyse randomisierter Studien des Vergleichs des perkutanen Vorhofohrverschluss mit einer (N)OAC-Therapie bei Vorhofflimmer-Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Rate von Schlaganfällen/Thromboembolien über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren [30], wobei nach Vorhofohrverschluss mehr ischämische Schlaganfälle und weniger Hirnblutungen auftraten als in der mit (N)OAK therapierten Vergleichsgruppe. Die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität war nach Vorhofohrverschluss signifikant verringert. Nicht prozedurale Blutungen traten nach Vorhofohrverschluss signifikant seltener auf.

Registerdaten

Zwei große internationale prospektive Register, EWOLUTION [31] und GLOBAL AMULET STUDY [32], untersuchten die Anwendung des perkutanen Vorhofohrverschlusses bei Vorhofflimmer-Patienten. Zusammenfassend zeigte sich in beiden Registern eine sehr hohe Erfolgsrate der Implantation bei niedrigerem Risiko für das Auftreten von periprozeduralen Komplikationen im Vergleich zur PROTECT-AF- und PREVAIL-Studie ([ Tab. 2 ]). Das deutsche prospektive LAARGE-Register [33] dokumentierte unter Einschluss von 641 Patienten nach einer Beobachtungszeit von einem Jahr eine Schlaganfallrate von 1,3 % sowie eine Rate schwerer Blutungen von 1,6 %. Die wichtigsten Indikationen für einen Vorhofohrverschluss im LAARGE-Register bestanden in vorangegangenen Blutungen (ca. 80 %) sowie einem stattgehabten Schlaganfall (ca. 28 %). Nach einem Jahr wurden 84 % der Patienten mittels Plättchenhemmung (Monotherapie mit Acetylsalicylsäure bei 74,5 %, duale Plättchenhemmung bei 6,7 %) behandelt [33].

Tab. 2

Prospektive Register für LAAC in Hochrisiko-Patienten mit Vorhofflimmern (nach Daten aus [31]–[33])

Register	Patientenzahl	Device/Postprozedurale Therapie	CHA2DS2-VASc-Score	HAS-BLED-Score	Ergebnisse
EWOLUTION (NCT01972282)	1025	WATCHMAN (Boston Scientific) sAPT: 7 % DAPT: 50 % OAC: 27 % Keine: 6 %	4,6	2,4	Erfolgreiche Implantation bei 98,5 % aller Patieten Periprozedurale SAE-Rate innerhalb 7 Tagen 2,8 % Reduktion der Schlaganfälle um 83 % im Vergleich zum errechneten Schlaganfallrisiko Reduktion von Schlaganfall/TIA/Thromboembolie um 80 % im Vergleich zur antizipierten Wahrscheinlichkeit gemäß CHA2DS2-VASc-Score
GLOBAL AMULET STUDY (NCT02447081)	1088	AMPLATZER Amulet (Abbott) sAPT: 24 % DAPT: 56 % OAC: 15 % Keine: 5 %	4,2	3,3	Erfolgreiche Implantation in 99,1 % Periprozedurale SAE Rate bei 3,2 % Reduktion der Schlaganfälle um 67 % im Vergleich zum antizipierten Schlaganfallrisiko gemäß CHA2DS2-VASc-Score 3,2 % schwere Blutungen pro Jahr bei einer Hochrisiko-Gruppe 1-Jahres-Gesamtmortalität 8,4 %
LAARGE (NCT02230748)	641	WATCHMAN 43,5 % Amplatzer Amulet 25,7 % Amplatzer Cardiac Plug 27,9 % Andere: 2,8 % DAPT: 86 % OAC: 13 %	4,5	3,9	Erfolgreiche Implantation in 98,1 % In-Hospital-Komplikationen: 4,5 % Reduktion der Schlaganfallrate nach einem Jahr um 72 % im Vergleich zur antizipierten Wahrscheinlichkeit gemäß CHA2DS2-VASc-Score Reduktion der Rate an schweren Blutungen nach einem Jahr um 82 % zum Vergleich zum antiziperten Blutungsrisiko nach HAS-BLED-Score

sAPT – single antiplatelet therapy; DAPT – dual antiplatelet therapy; OAC – oral anticoagulation (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAC); SAE – serious adverse event; TIA – transitorische ischämische Attacke; LAAC – left atrial appendage closure

Diese Register haben den Nachteil, dass keine Vergleichsgruppe zur Beurteilung zur Verfügung steht. Kürzlich wurde ein Vergleich der 1078 interventionell behandelten Patienten des AMULET-Registers mittels Propensity Score Matching mit 1184 Patienten mit Vorhofflimmern unter NOAK-Therapie verglichen [34]. Nach 2 Jahren Beobachtungszeit wurde hier für die AMULET-Kohorte ein niedrigeres Risiko des Auftretens des kombinierten Endpunktes aus Schlaganfall, schwerer Blutung oder Tod bei vergleichbarem Risiko für das Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls entsprechend dem Blutungsrisiko der Patienten projiziert; es ist aber zu betonen, dass es sich nicht um direkte Vergleichsdaten handelt. Schwere Blutungen und Todesfälle traten nach perkutanem Vorhofohrverschluss signifikant seltener auf.

Eine spezifische Hochrisikogruppe, die in den randomisierten Studien ausgeschlossen war, stellen Vorhofflimmer-Patienten mit intrazerebraler Blutung oder Subarachnoidalblutung dar. In einer Analyse des prospektiven Amplatzer-Cardiac-Plug-Registers wiesen ca. 20 % der eingeschlossenen Patienten eine intrazerebrale Blutung auf [35]. Bei diesen Patienten konnte der interventionellen Verschluss des linken Vorhofohrs (perkutane Vorhofohrverschluss) sicher durchgeführt werden und war mit einer 75 %igen relativen Risikoreduktion der gemäß CHA₂DS₂-VASc-Score geschätzten Schlaganfall/TIA Rate sowie mit einer 89 %igen relativen Risikoreduktion des gemäß HAS-BLED-Score geschätzten Auftretens schwerer Blutungen nach einer mittleren Beobachtungszeit von 1,3 Jahren assoziiert. Diese Daten konnten in einem nordeuropäischen Register bestätigt werden, das 151 Patienten mit intrazerebraler Blutung und perkutanem Vorhofohrverschluss mit einer Kohorte mit intrazerebraler Blutung und konservativer Therapie (n = 151), welche gemäß des Schlaganfall- und Blutungsrisikos („matched cohort“) einander in etwa entsprachen, untersuchte [36]. Patienten mit perkutanem Vorhofohrverschluss zeigten nach einer mittleren Beobachtungsperiode von einem halben Jahr eine signifikant geringere Mortalität, weniger schwere Blutungsraten, weniger Rezidive einer intrazerebralen Blutung als auch eine geringere Wahrscheinlichkeit für den kombinierten Endpunkt (Mortalität, ischämischer Schlaganfall, schwere Blutung), während das Risiko für ischämische Schlaganfälle ebenfalls reduziert war. Im Vergleich von Register-Patienten nach perkutanem Vorhofohrverschluss (n = 103) mit NOAC therapierten Patienten (n = 103) zeigte sich in der Analyse des gemeinsamen Endpunktes ein signifikanter Vorteil für den perkutanen Vorhofohrverschluss mit numerischen Vorteilen in den einzelnen Endpunktkomponenten.

CLOSURE-AF-Studie

Die vom Deutschen Zentrum für Herz- und Kreislaufforschung (DZHK) finanzierte Closure-AF-Studie (NCT03463317), die von der Charité – Universitätsmedizin Berlin und dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Zusammenarbeit mit dem AFNET koordiniert wird, vergleicht die Effektivität des perkutanen Vorhofohrverschlusses mit einer individualisierten medikamentösen Therapie („best medical treatment“) unter bevorzugtem Einsatz eines NOAK (sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar erscheint) bei Vorhofflimmer-Patienten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen. Beispielsweise können Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 und erhöhtem Blutungsrisiko, welches entweder durch einen HASBLED- Score ≥ 3, durch schwere spontane Blutungskomplikationen (BARC ≥ 3) oder durch eine chronischen Niereninsuffizienz (eGFR 15–29 ml/min/1,73m₂) definiert ist, in die Studie eingeschlossen werden. Nach perkutanem Vorhofohrverschluss wird regelhaft eine duale Plättchenhemmung entsprechend des antizipierten Blutungsrisikos für 6–12 Wochen gefolgt von einer Monotherapie mit Acetylsalicylsäure empfohlen. Der primäre Endpunkt der Closure-AF-Studie setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen: Auftreten eines Schlaganfalls oder einer systemischen Thromboembolie, schwere Blutung und kardiovaskuläre Mortalität und wird über einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren ermittelt. Es sollen gemäß einer Interim-Analyse etwa 1000 Vorhofflimmer-Patienten eingeschlossen werden, die 1:1 randomisiert werden. In 46 kardiologischen Studienzentren in Deutschland wurden bis März 2022 mehr als 600 Patienten eingeschlossen, wobei eine enge Kooperation mit neurologischen Kliniken und Rehabilitationskliniken angestrebt wird, um möglichst viele Vorhofflimmer-Patienten mit stattgehabtem Schlaganfall einschließen zu können. Weitere Informationen finden Sie unter www.closure-af.dzhk.de. Für mögliche Rückfragen stehen wir Ihnen unter Tel. [phone] zur Verfügung. Erste Ergebnisse der Closure-AF-Studie werden im Jahr 2026 erwartet.

Ausblick

Der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs stellt bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko eine Therapieoption zur oralen Antikoagulation dar. Die Weiterentwicklung der Implantationstechnik, der prä-, peri- und postinterventionellen Bildgebung sowie die Optimierung der Devices führte in den letzten Jahren zu einer Verbesserung der Sicherheit der perkutanen Implantation. Da die Effektivität des perkutanen Vorhofohrverschlusses für die Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls noch nicht anhand einer randomisierten Studie belegt ist, besitzen laufende randomisierte Studien wie Strokeclose (NCT02830152) und Clearance (NCT04298723), die im Gegensatz zur Closure-AF-Studie ausschließlich Vorhofflimmer-Patienten nach stattgehabter intrakranieller Blutung einschließen sowie die Occlusion-AF-Studie (NCT03642509), die 750 Patienten nach Schlaganfall/TIA innerhalb von 6 Monaten randomisiert, eine besondere Relevanz. Darüber hinaus laufen randomisierte Studien unter Einschluss von Vorhofflimmer-Patienten mit niedrigem-moderatem Blutungsrisiko (Champion-AF; NCT043945460, Catalyst; NCT04226547) oder von Vorhofflimmer-Patienten nach Pulmonalvenenisolation (Option; NCT03795298). Auch ist anhand der randomisierten LAAOS-III-Studie (NCT01561651) [37], die die Effektivität des chirurgischen Vorhofohrverschlusses in der Schlaganfallprävention für Vorhofflimmer-Patienten mit zumindest moderatem Schlaganfallrisiko nach einer geplanten Bypass- oder Klappen-Operation belegt hat, zu diskutieren, ob für bestimmte Patienten neben einer oralen Antikoagulation zukünftig auch ein Vorhofohrverschluss in Betracht zu ziehen ist.

FAZIT FÜR DIE KLINISCHE PRAXIS

Der perkutane linksseitige Vorhofohrverschluss wurde als Verfahren der Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern entwickelt. Die Effektivität des chirurgischen Vorhofohrverschlusses ist in der Schlaganfall(primär)prävention für Vorhofflimmer-Patienten belegt, die für eine orale Antikoagulation geeignet sind. Randomisierte klinische Daten weisen auf eine Nichtunterlegenheit des perkutanen Vorhofohrverschlusses im Vergleich zu einer oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern hin. Die gegenwärtigen Empfehlungen zum perkutanen Vorhofohrverschluss können wie folgt zusammengefasst werden [38]:

• Die Standardtherapie zur Schlaganfallprävention für Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 1 besteht in einer (N)OAK-Therapie dar. Ein perkutaner Vorhofohrverschluss kann erwogen werden, wenn Patienten trotz ausführlicher Aufklärung eine (N)OAK-Therapie ablehnen oder die Compliance bzgl. einer (N)OAK-Therapie nicht als gesichert angesehen werden kann.

• Bei Vorhofflimmer-Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 und einer Kontraindikation für eine dauerhafte Antikoagulation besteht die Indikation für einen perkutanen Vorhofohrverschluss, sofern keine Bypass- oder Klappenoperation indiziert ist, die einen zeitgleichen chirurgischen Vorhofohrverschluss ermöglicht.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nichtsponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteil/ Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nicht finanziellen Interessen

Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an.

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Publication History

Article published online:
07 June 2022