Berufsdermatologie: Was ist neu im Jahr 2021?

Zusammenfassung

Zum 01. 01. 2021 tritt eine weitreichende Reform des Berufskrankheitenrechts in Kraft, wonach der sog. „Unterlassungszwang“ als Voraussetzung für die Anerkennung einer Berufskrankheit abgeschafft wird. Die Berufskrankheit (BK) Haut Nr. 5101 wird daher neu definiert als „schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“; ob die Hauterkrankung zur Unterlassung der hautgefährdenden Tätigkeit zwingt und diese unterlassen wurde oder ob Versicherte ihre Tätigkeit fortführen, ist für die Anerkennung einer BK 5101 nicht mehr von Belang. Sind die Voraussetzungen der Schwere und/oder der wiederholten Rückfälligkeit gegeben, ist eine BK-Anzeige zu erstellen und, nach geplanter Ergänzung des Vertrags Ärzte-Unfallversicherungsträger, gleichzeitig ein Hautarztbericht zu erstatten. Mit einer größeren Zahl anerkannter Fälle einer BK 5101 ist zu rechnen; für diese Versicherten besteht dann ein lebenslanges Anrecht auf die dermatologische Versorgung der BK-Folgen durch die Gesetzliche Unfallversicherung und ggf. auch auf eine Rentenzahlung. Zumindest für die Fälle von leichten beruflichen Hauterkrankungen behält das seit 1972 bewährte Hautarztverfahren weiterhin seine Bedeutung.

Keine Änderungen ergeben sich 2021 für die Berufskrankheiten Nr. 5102 (Hautkrebs durch PAK) und 5103 (Plattenepithelkarzinome und multiple aktinische Keratosen durch solare UV-Strahlung). Neue Erkenntnisse ergaben sich jedoch für UV-bedingte Basalzellkarzinome (BZK). In einer jüngst publizierten großen multizentrischen Fall-Kontroll-Studie konnte gezeigt werden, dass bei Personen mit hoher beruflicher UV-Exposition ein mehr als 2-fach signifikant erhöhtes Risiko für BZK an beruflich UV-exponierten Körperlokalisationen besteht. Damit ist für diese Personengruppe das sog. „Verdoppelungsrisiko“ nachgewiesen, und auf der Basis dieser neuen Erkenntnisse ist die Meldung entsprechender Fälle mit einer BK-Anzeige nach § 9 Abs. 2 SGB VII möglich.

Abstract

On 01. 01. 2021, a far-reaching reform of German occupational disease law will take effect, according to which the so-called “obligation to cease and desist” as a prerequisite for the recognition of an occupational disease will be abolished. The occupational disease (BK) Skin No. 5101 is therefore redefined as “severe or recurrent skin diseases”; whether the skin disease forces the insured to refrain from activities harmful to the skin or whether the insured person continues the activities is no longer relevant for the recognition of a BK 5101. If the prerequisites of severity and/or repeated recurrences are met, a BK notification must be issued and, following a planned supplement to the contract between physicians and the statutory accident insurance, a dermatologistʼs report must be submitted at the same time. A larger number of newly recognized cases of a BK 5101 can be expected; these insured persons will then have a lifelong right to dermatological care of the consequences of the occupational disease by the statutory accident insurance and, if applicable, also to a pension payment. At least for the cases of less severe occupational skin diseases, the dermatologist’s procedure, which has been successfully established since 1972, will continue to retain its significance.

There will be no changes in 2021 for occupational diseases no. 5102 (skin cancer caused by PAH) and 5103 (squamous cell carcinoma and multiple actinic keratoses caused by solar UV radiation). However, new findings were reported for UV-related basal cell carcinomas (BCC). In a recently published large multicenter case-control study, it could be shown that persons with high occupational UV exposure have a more than twofold significantly increased risk for BCC at occupationally UV-exposed body sites. Thus, for this group of persons, the so-called occupational “risk doubling” has been proven, and on the basis of these new findings the reporting of corresponding cases with a BK notification according to § 9 par. 2 SGB VII is possible.

Einleitung

Berufskrankheiten sind in Deutschland nach § 9 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches VII (SGB VII) definiert als Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung kann in der Berufskrankheitenverordnung (BKV) solche Krankheiten als Berufskrankheiten bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Berufskrankheiten sind in Deutschland damit in einem Listensystem, nämlich der Anlage 1 zur BKV, aufgelistet. Diese Liste umfasst derzeit 80 Berufskrankheiten; es handelt sich um eine „abschließende Liste“, d. h. andere als die bezeichneten Erkrankungen können nicht als Berufskrankheit von der gesetzlichen Unfallversicherung anerkannt werden, auch wenn sie auf eine berufliche Belastung zurückzuführen sind. Eine Ausnahme besteht für die sog. „Wie-Berufskrankheiten“ nach § 9 Abs. 2 SGB VII. Danach können Krankheiten, die entsprechend § 9 Abs. 1 SGB VII nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind, die jedoch nicht in der Berufskrankheitenverordnung bezeichnet sind, als Berufskrankheiten anerkannt werden, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Berufskrankheit erfüllt sind. Mit dieser Ausnahmeregelung sollen mögliche zeitliche Lücken zwischen der Gewinnung neuer Erkenntnisse und dem Handeln des Verordnungsgebers überbrückt werden.

Die wichtigsten dermatologisch bedeutsamen Berufskrankheiten finden sich in [Tab. 1]. Zahlenmäßig bedeutsam sind jedoch lediglich die BK 5101 („schwere und/oder wiederholt rückfällige Hautkrankheiten“) und die BK 5103 („Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“), die zusammen die Berufskrankheitenstatistik in Deutschland anführen. Nach den neuesten Daten der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) [1] erfolgten im Jahr 2019 19 883 Meldungen einer Berufskrankheit (BK) Nr. 5101 und 7474 Meldungen einer BK 5103. Die Anerkennungsraten dieser BKs waren jedoch höchst unterschiedlich; von den gemeldeten 19 883 Erkrankungen einer BK 5101 wurden mit 383 Fällen weniger als 2 % als BK anerkannt, während bei den gemeldeten 7474 Erkrankungen einer BK 5103 mit 3766 Anerkennungen die Anerkennungsrate bei über 50 % lag.

Tab. 1 Wichtige Berufskrankheiten der Haut in Deutschland (Stand 01.01.2021).

Berufskrankheitenziffer	Definition laut Berufskrankheitenverordnung	Beispiele dermatologischer Erkrankungen unter der jeweiligen BK
1108	Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen	Arsen-Pigmentierungen, Arsenkeratosen, Plattenepithelkarzinom, Basalzellkarzinom, Fibrosarkom
2402	Erkrankungen durch ionisierende Strahlen	Akute Strahlendermatitis, Strahlenulkus, Plattenepithelkarzinom, Basalzellkarzinom
3101	Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war	Skabies [23], Dermatomykosen, u. a.
3102	Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten	Atypische Mykobakteriosen [24], Anthrax, Schweinerotlauf, Dermatomykosen [25], Orf [26], Metzgerwarzen [27], u. a.
3104	Tropenkrankheiten, Fleckfieber	Creeping eruption [28], Leishmaniose [29], Myiasis, Tungiasis, u. a.
5101	Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen	Kontaktekzeme allergisch irritativ Verschlechterung endogener Dermatosen atopisches Ekzem Psoriasis Genodermatosen (z. B. M. Darier, Lupus erythematodes) weitere Hautkrankheiten Kontakturtikaria Kälteschäden der Haut Photodermatosen
5102	Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe	Teerkeratosen, Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome
5103	Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung	Plattenepithelkarzinome, aktinische Keratosen
BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII („Wie-BK“)	Krankheiten, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind, die jedoch nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet sind oder bei denen die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Berufskrankheit erfüllt sind	Basalzellkarzinom durch Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung bei Outdoor-Arbeitern

Der Grund für diese höchst unterschiedliche Anerkennungsrate liegt in dem Umstand, dass für die BK 5101 bis zum 31. 12. 2020 noch die Bedingung galt, dass die Hauterkrankungen zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben mussten, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können; für die BK 5103 gilt dies nicht, d. h. Beschäftigte mit dieser BK können ihre berufliche Tätigkeit weiter fortsetzen, auch wenn die BK 5103 in der Mehrzahl Personen betrifft, die sich bereits im Rentenalter befinden.

Mit dem „Siebten Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze“ (7. SGB IV-ÄndG) [2] hat der Deutsche Bundestag im Sommer 2020 beschlossen, den Unterlassungszwang bei der BK 5101 und weiteren Berufskrankheiten abzuschaffen; begründet wurde dies damit, dass die mit dem Unterlassungszwang verfolgten Ziele, insbesondere der Ausschluss von Bagatellfällen, auf anderem Wege erreicht werden könne. Diese Änderung des Berufskrankheitenrechts ist zum 01. 01. 2021 in Kraft getreten und stellt damit eine wesentliche Neuerung dar, die sich auf zahlreiche Aspekte der Versorgung von Patienten mit einer BK 5101 auswirken wird; diesen wird im folgenden Abschnitt nachgegangen.

Ebenfalls neu sind Erkenntnisse zur beruflichen Verursachung des Basalzellkarzinoms, das bei der Einfügung des Plattenepithelkarzinoms und seiner Vorstufen als BK 5103 in die BK-Liste zum 01. 01. 2015 unberücksichtigt geblieben war, da seinerzeit die epidemiologischen Studien für eine BK-Reife des Basalzellkarzinoms als Berufskrankheit noch nicht ausreichend waren. Mit den neuen Erkenntnissen, die im übernächsten Abschnitt diskutiert werden, könnte sich dies ändern, und eine Anerkennung von Basalzellkarzinomen als BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII und eine Aufnahme eines neuen BK-Tatbestands als BK 5104 erscheint möglich.

Änderungen bei der BK 5101 – Wegfall des „Unterlassungszwangs“

Der Unterlassungszwang bei Berufskrankheiten der Haut wurde in der 3. Berufskrankheiten-Verordnung von 1936 [3] eingeführt, in der die heutige BK 5101 definiert wurde als „schwere oder wiederholt rückfällige berufliche Hauterkrankungen, die zum Wechsel des Berufs oder zur Aufgabe jeder Erwerbsarbeit zwingen“. In der Folge wurde der Unterlassungszwang auch bei anderen neu eingeführten Berufskrankheiten, inzwischen 9 der aktuell 80 Berufskrankheiten, angewendet. Die Begründung für den Unterlassungszwang war, Bagatellfälle aus der Entschädigung durch die Unfallversicherung auszuschließen, durch die Unterlassung einer gefährdenden Tätigkeit – und die dann zu erwartende Abheilung oder Besserung der Hauterkrankung – Hinweise auf die berufliche Kausalität zu erhalten und, später mit der Einführung der Präventionsverpflichtung der Unfallversicherung in § 3 BKV, dem Einsatz von Präventionsmaßnahmen eine Chance zu geben, bevor der Zwang zur Aufgabe der Tätigkeit medizinisch-objektiv bestätigt werden konnte.

Aus gewerkschaftlicher Sicht wurde der Unterlassungszwang bereits seit längerem kritisiert, weil insbesondere bei der BK 5101 ein großer Teil der gemeldeten Fälle nicht als BK anerkannt wurde, da eine Weiterführung der Tätigkeit unter den sekundärpräventiven Maßnahmen des Hautarztverfahrens möglich war. So veröffentlichte die IG-Metall 2013 ein „Schwarzbuch“ zu Berufskrankheiten, in dem der Unterlassungszwang wie folgt charakterisiert wurde [4]: „Der ‚Unterlassungszwang‛ ist eine überflüssige Zumutung für die Versicherten und dient letztlich nur der Kostensenkung. [...] Einzige sinnvolle Konsequenz aus dem Dilemma: Der Unterlassungszwang muss ersatzlos entfallen!“ Diese Forderung wurde schließlich 2016 von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) in einer Handlungsempfehlung an die Bundesregierung übernommen und fand Eingang in den Koalitionsvertrag der großen Koalition 2018. Mit dem 7. SGB IV-ÄndG [2] wurde die Abschaffung des Unterlassungszwangs vom Deutschen Bundestag schließlich umgesetzt.

Die Konsequenzen für die dermatologische Praxis in der Versorgung von Patienten mit beruflichen Hautkrankheiten mögen auf den ersten Blick gering erscheinen, dürften aber weitreichend sein sowohl bez. der Zahl der anerkannten Fälle einer BK 5101 als auch bez. der Verfahren zu deren Anerkennung und Versorgung.

Berufskrankheiten-Anzeige versus Hautarztbericht

Die Pflicht zur Erstattung einer Berufskrankheiten-Anzeige nach § 202 SGB VII bei „begründetem Verdacht“ auf das Vorliegen einer Berufskrankheit besteht ebenso fort wie die im Vertrag Ärzte-Unfallversicherungsträger zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und gesetzlichen Unfallversicherungen vereinbarte Pflicht zur Erstattung des Hautarztberichtes, wenn die „Möglichkeit“ der Entstehung einer BK 5101 besteht; für andere berufliche Hautkrankheiten wie die BK 5102 oder die BK 5103 gilt das Hautarztverfahren seit einer Vertragsänderung 2013 ausdrücklich nicht.

Was sich durch die Rechtsänderung jedoch verschieben dürfte, ist die Balance zwischen Berufskrankheiten-Anzeigen und Hautarztberichten. Während es in der Vergangenheit nur selten vorkam, dass bei einer Erstkonsultation eines berufsdermatologischen Patienten bereits ein „begründeter Verdacht“ auf eine Berufskrankheit bestand, da zumutbare Präventionsmaßnahmen noch nicht ausgeschöpft waren, dürfte sich dies in Zukunft ändern. Bereits bei Erstvorstellung ist eine Berufskrankheitenanzeige dann zu erstellen, wenn eine berufliche Hautkrankheit schwer ist. Damit hängt die Entscheidung für die BK-Anzeige an dem Kriterium der Schwere, zumal das Kriterium der wiederholten Rückfälligkeit bei Erstvorstellung nur selten vorliegen dürfte. Gemäß dem Merkblatt des Bundesarbeitsministeriums zur BK 5101, das allerdings aus den 1990er-Jahren stammt und inzwischen nicht mehr rechtsverbindlich ist, wird die „Schwere“ einer beruflichen Hauterkrankung ([Abb. 1]) aufgrund der klinischen Symptomatik nach Morphe und Beschwerdebild, Ausdehnung, Verlauf und Dauer der Erkrankung und aufgrund der Ausprägung der beruflich verursachten Allergien beurteilt [5]. Allgemeinverbindliche, klare Kriterien zur Abgrenzung schwerer von leichten beruflichen Hautkrankheiten existieren bisher nicht, sodass diese Entscheidung weithin in das Ermessen des Hautarztes gestellt ist. Eine aktuelle Publikation der Arbeitsgruppe „Bamberger Empfehlung“ verweist zur Abgrenzung darauf, dass eine nicht schwere Hauterkrankung im Sinne der BK-Nr. 5101 sich z. B. durch einen begrenzten Befall der Haut und durch eine gute Besserbarkeit durch angemessene Therapie- und Präventionsmaßnahmen auszeichnet, und empfiehlt daher eine genaue Dokumentation der Behandlungsbedürftigkeit [6].

Abb. 1 Beispiel einer schweren beruflichen Hautkrankheit: Kontakturtikaria mit Generalisierung und Schockfragmenten auf Fischallergene nach Scratch-Patch-Testung bei einer Fischverkäuferin.

Da die Rechtsprechung jedoch auch klinisch leichte Hauterkrankungen ([Abb. 2]) allein wegen ihrer Dauer als schwer einstuft, wenn eine ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit von 6 und mehr Monaten gegeben ist [5], kann sich die Schwere einer Hautkrankheit auch allein durch den Zeitverlauf ergeben. Selbst bei primär leichten Hautkrankheiten, für die ein Hautarztbericht erstellt worden und mit Behandlungsauftrag des Unfallversicherungsträgers ein Hautarztverfahren eingeleitet worden ist, besteht mit Ablauf der 6 Monate Behandlungsdauer damit die Pflicht zur Erstellung einer Berufskrankheitenanzeige; freilich dürften die Unfallversicherungsträger zu diesem Zeitpunkt auch bereits selbst ein Berufskrankheiten-Feststellungsverfahren beginnen.

Abb. 2 Beispiel einer leichten beruflichen Hautkrankheit: kumulativ-irritatives interdigitales Handekzem durch Feuchtarbeit; auf leitliniengerechte Ekzemtherapie gut ansprechend. Die Schwere primär leichter beruflicher Hautkrankheiten ist auch dann gegeben, wenn eine länger als 6 Monate anhaltende ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit besteht.

Das seit seiner Einführung 1972 über Jahrzehnte bewährte Hautarztverfahren als einziges „Vorfeldverfahren“ im Berufskrankheitenrecht mit seiner fachgerechten dermatologischen Diagnostik und Therapie [7], der Optimierung von Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz [8], der Präventionsberatung in Schulungs- und Beratungszentren der Unfallversicherungsträger [9] oder in speziellen Hautschutzzentren [10] [11] bis hin zu stationären Behandlungsmaßnahmen („Tertiäre Individualprävention“) [12] wird durch die aktuelle Gesetzesänderung nicht abgeschafft, aber in seinen Einsatzmöglichkeiten möglicherweise eingeschränkt. Da beim Vorliegen der Schwere und/oder der wiederholten Rückfälligkeit einer Hautkrankheit ein BK-Feststellungsverfahren einzuleiten ist, das erfahrungsgemäß Monate bis Jahre dauern kann, besteht die Gefahr einer „Präventionslücke“, bis nach Anerkennung einer BK die Unfallversicherung leistungspflichtig wird. Geschlossen werden könnte diese Lücke, wenn der § 41 Vertrag Ärzte-Unfallversicherungsträger so geändert würde, dass ein Hautarztbericht zu erstellen wäre nicht nur bei Möglichkeit, sondern auch bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer BK 5101; eben diese Änderung des Vertrages Ärzte-Unfallversicherungsträger ist kurzfristig geplant; danach soll in § 41 Abs. 2 folgender Satz eingefügt werden: „Der Hautarztbericht F 6050 ist auch zu erstatten, wenn zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit im Sinne der BK-Nr. 5101 besteht.“ Ob aus einem solchen Hautarztbericht bei „begründetem Verdacht“ auch, wie bisher, üblicherweise ein Behandlungsauftrag für den Dermatologen resultiert, bleibt abzuwarten; zum Schließen der drohenden Präventionslücke sollten Dermatologen bei Erstattung einer BK-Anzeige (und des gleichzeitigen Hautarztberichtes) den Unfallversicherungsträger gleichzeitig um einen Behandlungsauftrag bitten; dabei sollte darauf verwiesen werden, dass zwar nicht die konkrete Gefahr des Entstehens (diese wird durch die BK-Anzeige ja bereits angezeigt) einer Berufskrankheit besteht, sondern die konkrete Gefahr deren Verschlimmerung, wenn Präventionsmaßnahmen unterbleiben. Nach § 45 Vertrag Ärzte-Unfallversicherungsträger teilt der Unfallversicherungsträger dem anzeigenden Arzt unverzüglich mit, ob und ab welchem Zeitpunkt Heilbehandlung zulasten des Unfallversicherungsträgers durchzuführen ist.

Berufskrankheiten-Feststellungsverfahren, Anspruch auf medizinische Leistungen und Rente

Voraussetzung für die Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung ist das Vorliegen eines Versicherungsfalls, hier der Berufskrankheit 5101. Dazu werden die tatbestandlichen Voraussetzungen (Verrichtung einer versicherten Tätigkeit, Einwirken von relevanten Belastungen auf den Körper und Vorliegen der Krankheit) geprüft; diese müssen im sog. Vollbeweis vorliegen. Für die Kausalität zwischen der Einwirkung und der Erkrankung gelten die besonderen Kausalitätsgrundsätze des Berufskrankheitenrechts im Sinne der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bzgl. der wesentlichen Verursachung. Das BK-Feststellungsverfahren ist „objektiv und neutral, zweckentsprechend und einfach, zügig sowie effizient zu gestalten“ [13], dabei darf aber der Interessenkonflikt zwischen einer möglichst kurzen Dauer des Verfahrens und dem gebotenen Ermittlungsaufwand nicht zu Lasten der Ermittlungsqualität gehen [13]. Das BK-Feststellungsverfahren gliedert sich in Klärung der beweisbedürftigen Einwirkung, Beweisaufnahme und Beweiswürdigung [13]. Diese sind aufwendig; das Sozialverwaltungsverfahren sieht auch die Vernehmung von Sachverständigen bzw. die Einholung schriftlicher Äußerungen von Sachverständigen (= Gutachten) als Beweismittel vor (§ 21 Abs. 1 Nr. 2 SGB X) [13] [14]. Aufgrund der geringen Zahl von Anerkennungen einer BK 5101 in den vergangenen Jahren – diese wurden durch die Erfolge des Hautarztverfahrens vielfach überflüssig – ging die Zahl der berufsdermatologischen Gutachten zur BK 5101 – und damit die Zahl bzgl. der BK 5101 erfahrener berufsdermatologischer Gutachter – kontinuierlich zurück. Mit der zu erwartenden Zunahme von BK-Feststellungsverfahren ab Zeitpunkt der Rechtsänderung ist auch wieder mit einer Zunahme von Gutachtenaufträgen zu rechnen. Fälle, in denen eine Anerkennung als Berufskrankheit in der Vergangenheit aufgrund der fehlenden Aufgabe der schädigenden Tätigkeit nicht erfolgen konnte, werden laut dem 7. SGB IV-ÄndG überprüft, wenn sie nach dem 1. Januar 1997 entschieden wurden. Diese lange Rückwirkungsfrist bietet Versicherten einerseits die Möglichkeit, auch nachträglich eine Anerkennung einer Berufskrankheit 5101 zu erlangen, selbst wenn ein Hautarztverfahren oder ein Feststellungsverfahren in der Zwischenzeit eingestellt wurde, andererseits führt dies zu einem hohen Verwaltungsaufwand für die Unfallversicherungsträger, da sie retrospektiv länger als 20 Jahre zurückliegende Fälle zu bearbeiten haben. Mit verlängerten Bearbeitungszeiten dürfte daher zu rechnen sein.

Dermatologen sollten Versicherte in laufenden, aber auch solche mit abgeschlossenen Hautarztverfahren darüber informieren, dass bei ihnen nunmehr u. U., auch nachträglich, die Anerkennung einer Berufskrankheit erfolgen kann, und ggf. – ebenfalls nachträglich – eine BK-Anzeige erstatten. Versicherte sollten über die für sie aus der Anerkennung einer BK resultierenden Vorteile informiert werden, nämlich einerseits die medizinische Versorgung für Folgen der BK „mit allen geeigneten Mitteln“ zu Lasten der Unfallversicherung im Gegensatz zum eingeschränkten Leistungsversprechen der Gesetzlichen Krankenversicherung, und andererseits den möglichen Anspruch auf eine Rente nach § 56 Abs. 1 SGB VII, wenn die Erwerbsfähigkeit infolge des Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 von Hundert gemindert ist. Wie die Bemessung der MdE in Zukunft genau erfolgen soll, wird derzeit von der AG Bamberger Empfehlung diskutiert; möglicherweise sind Anpassungen der MdE-Empfehlungen erforderlich [15].

Das durch natürliche UV-Strahlung verursachte berufliche Basalzellkarzinom (BZK) als mögliche BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII

Die natürliche UV-Strahlung ist als ein Risikofaktor für das Auftreten des BZK ([Abb. 3]) seit Langem bekannt. Schon in einer Publikation aus dem Jahr 2004 machten Diepgen und Drexler darauf aufmerksam, dass frühere, allerdings nicht heutigen wissenschaftlichen Qualitätskriterien genügende, Studien zum Teil ein hohes Basaliomkarzinomrisiko für sog. Outdoor-Arbeiter beschrieben hatten [16]. Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom, für das in einer Metaanalyse [17] eine Risikoverdoppelung durch Außenarbeit nachgewiesen werden konnte, was im Folgenden zur Empfehlung des Medizinischen Sachverständigenbeirats beim Bundesarbeitsministerium [18] zur Anerkennung als Berufskrankheit und schließlich zum 01. 01. 2015 zur Aufnahme in die BK-Liste führte, deutete die Evidenz einer Metaanalyse von 24 Studien (5 Kohorten- und 19 Fall-Kontroll-Studien) zwar ebenfalls auf eine signifikante Assoziation zwischen Außentätigkeit und Risiko, an einem BZK zu erkranken, hin (gepoolte Odds Ratio von 1,43 [95 %-Konfidenzintervall 1,23 – 1,66, p = 0,0001]) [19]; die Studienergebnisse waren jedoch weniger einheitlich als beim Plattenepithelkarzinom, und der Effekt war weniger deutlich [20]. Im Folgenden stellte auch der Sachverständigenbeirat fest, dass zwar auch bei BZK UV-Strahlung als ein wichtiger Risikofaktor anzusehen sei, aber zum BZK noch keine abschließende Aussage getroffen werden könne [18].

Abb. 3 Sklerodermiformes Basalzellkarzinom auf chronisch lichtgeschädigter Haut bei Outdoor-Worker. Aufgrund neuer Erkenntnisse über das sog. „berufliche Verdoppelungsrisiko“ für Basalzellkarzinome bei Outdoor-Workern sollte eine Meldung mit einer BK-Anzeige nach § 9 Abs. 2 SGB VII erfolgen.

Zur weiteren Klärung wurden von der DGUV zwei Forschungsvorhaben gefördert: „Durch Strahlung induzierte bösartige Hauttumore – Erarbeitung und Evaluation von versicherungsrechtlich relevanten Abgrenzungskriterien arbeitsbedingter gegenüber nicht arbeitsbedingter Verursachung, Teil 1: Entwicklung und Validierung von Instrumenten zur Beurteilung der Lichtschädigung und zur Erfassung der Anteile beruflicher und außerberuflicher UV-Strahlung bei der Hautkrebsentstehung (FB 170) und Teil 2: Fall-Kontrollstudie zum Zusammenhang arbeitsbedingter und nicht arbeitsbedingter Exposition gegenüber UV-Strahlung und Hautkrebs bei A) Plattenepithelkarzinomen und B) Basalzellkarzinomen (FB 181).“ Diese sollten einerseits die Erkenntnisse bzgl. der BK 5103 vertiefen sowie Instrumente zur praktischen Umsetzung entwickeln und erproben und zum anderen die Verursachung von BZK durch UV-Strahlung weiter klären. Bei der Studie FB-181 handelte es sich um eine Bevölkerungs-basierte Fall-Kontroll-Studie (FB-181), die zwischen 2013 und 2015 durchgeführt wurde. Berufliche und nichtberufliche lebenslange UV-Expositionsdosen von Patienten mit erstmals auftretendem spontanem BZK und Kontrollen ohne BZK wurden verglichen. Im Rahmen der Studie wurde ein Netzwerk aus 8 dermatologischen Hauptstudienzentren etabliert, von denen jedes ein lokales Rekrutierungsnetzwerk regionaler ambulanter Dermatologen aufbaute. An jedem der 8 Haupt-Studienzentren wurden Patienten mit inzidentem BZK und geschlechts- und altersgewichtete bevölkerungsbezogene Kontrollen von den Einwohnermeldeämtern vor Ort rekrutiert, denen eine Anamneseerhebung und eine körperliche Untersuchung zur Studienteilnahme angeboten wurde. Die Befragung von Fällen und Kontrollen durch geschulte Mitarbeiter der Präventionsdienste der Unfallversicherungen erlaubte eine standardisierte Erfassung der beruflichen UV-Exposition; die außerberufliche UV-Exposition wurde mittels eines validierten Instruments erfasst [21]. Damit war diese Studie die bislang größte und am besten qualitätsgesicherte Fall-Kontroll-Studie zum beruflichen BZK weltweit.

Eine erste, 2018 publizierte Auswertung der Studie ergab, dass Personen mit hoher beruflicher UV-Exposition ein signifikant erhöhtes BZK-Risiko im Vergleich zu Personen mit niedriger (Odds Ratio [OR] 1,84; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 1,19 – 2,83) und mäßiger (OR 1,97; 95 %-KI 1,20 – 3,22) beruflicher UV-Exposition hatten. Eine Risikoverdoppelung für das BZK durch eine berufliche Outdoor-Tätigkeit ergab sich daraus jedoch noch nicht; diese epidemiologisch nachzuweisende Risikoverdoppelung ist für den Ärztlichen Sachverständigen-Beirat ein wesentliches Kriterium zur Beurteilung der Erhöhung des Erkrankungsrisikos für beruflich „in erheblich höherem Grade“ als die übrige Bevölkerung exponierte Versicherte.

In diese Analyse waren jedoch auch BZK an nicht beruflich UV-exponierten Körperlokalisationen einbezogen [21], sodass Bauer et al. eine erneute Auswertung der Studiendaten vornahmen, nunmehr ausschließlich auf an beruflich UV-exponierten Körperlokalisationen aufgetretene BZK bezogen [22]. Studienteilnehmer mit hoher versus keiner (OR 2,08; 95 %-KI 1,24 – 3,50; p = 0,006) oder versus mittlerer (OR 2,05; 95 %-KI 1,15 – 3,65; p = 0,015) beruflicher UV-Exposition zeigten ein mehr als 2-fach signifikant erhöhtes Risiko für BZK an häufig UV-exponierten Körperstellen. Die multivariate Regressionsanalyse zeigte keinen Einfluss des Lichttyps oder des histologischen Subtyps des BZK auf die Risikoeinschätzungen. Die beruflich bedingte UV-Dosis, die zu einem 2-fach erhöhten BZK-Risiko führte, betrug 6126 Standard-Erythemdosen (SED) [22].

Mit dieser kürzlich publizierten Studie liegen nunmehr wesentliche neue Erkenntnisse vor, die eine Anerkennung entsprechender Fälle von BZK bei Outdoor-Workern als BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII („Wie-BK“) rechtfertigen dürften. Der Ärztliche Sachverständigen-Beirat wird sich voraussichtlich mit diesen neuen Erkenntnissen beschäftigen und in Fortführung seiner Diskussionen aus dem Jahr 2013 erörtern, ob dem Verordnungsgeber die Einführung einer neuen BK (z. B. als BK-Nr. 5104: Basalzellkarzinome durch natürliche UV-Strahlung) zu empfehlen sein wird.

In der Zwischenzeit können – und sollten nach Auffassung des Autors – Fälle von BZK bei erheblich UV-exponierten Outdoor-Workern mit Zustimmung der Versicherten den Unfallversicherungsträgern in Form von BK-Anzeigen nach § 9 Abs. 2 SGB VII gemeldet werden. Eine Bearbeitung entsprechender Meldungen durch die UV-Träger ist auch nicht mehr, wie dies in der Vergangenheit der Fall war, durch eine sog. „Sperrwirkung“ während der Beratungen des Ärztlichen Sachverständigen-Beirats beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) blockiert. Zwischen der Publikation neuer BK-relevanter Erkenntnisse, den Beratungen und der Veröffentlichung einer wissenschaftlichen Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates „Berufskrankheiten“ (ÄSVB) zur Einführung einer neuen Listen-BK und der Wirksamkeit des entsprechenden neuen BK-Tatbestands mit Inkrafttreten der BKV-Änderungsverordnung vergeht regelmäßig ein längerer Zeitraum, meist mehrere Jahre. Wie sich im Vorfeld der BK 5103 gezeigt hat, konnten Versicherte seinerzeit von den durch ihre Dermatologen gestellten BK-Anzeigen nach § 9 Abs. 2 SGB VII und den folgenden BK-Anerkennungen durch eine dermatologische Versorgung „mit allen geeigneten Mitteln“ und ggf. Rentenzahlungen erheblich profitieren; dies sollte auch bei einer neuen BK 5104 möglich sein.

Zusammenfassung

Mit der Abschaffung des „Unterlassungszwangs“ als Voraussetzung für die Anerkennung bestimmter Berufskrankheiten ist die Berufskrankheit (BK) Haut Nr. 5101 ab 01. 01. 2021 definiert als „schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“. Die Schwere liegt spätestens dann vor, wenn eine ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit von 6 und mehr Monaten gegeben war. Sind diese Voraussetzungen gegeben, ist eine BK-Anzeige zu erstellen und, nach geplanter Ergänzung des Vertrags Ärzte-Unfallversicherungsträger, gleichzeitig ein Hautarztbericht zu erstatten. Mit einer größeren Zahl anerkannter Fälle einer BK 5101 ist zu rechnen; für diese Versicherten besteht ein lebenslanges Anrecht auf die dermatologische Versorgung der BK-Folgen durch die Gesetzliche Unfallversicherung und ggf. auch auf eine Rentenzahlung.

Für UV-bedingte Basalzellkarzinome konnte in einer jüngst publizierten großen multizentrischen Fall-Kontroll-Studie nachgewiesen werden, dass bei Personen mit hoher beruflicher UV-Exposition ein mehr als 2-fach signifikant erhöhtes Risiko für BZK an beruflich UV-exponierten Körperlokalisationen besteht. Damit ist für diese Personengruppe das sog. „berufliche Verdoppelungsrisiko“ nachgewiesen, und auf der Basis dieser neuen Erkenntnisse ist die Meldung entsprechender Fälle mit einer BK-Anzeige nach § 9 Abs. 2 SGB VII möglich. Von dieser Möglichkeit sollte im Interesse der Patienten Gebrauch gemacht werden. Nach Erörterung dieser Studienergebnisse durch den Ärztlichen Sachverständigenbeirat beim BMAS erscheint die Einführung eines neuen BK-Tatbestands „Basalzellkarzinome durch natürliche UV-Strahlung“ möglich.

Interessenkonflikt

Der Autor ist Gutachter für Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung und für Sozialgerichte.

• Literatur

• 1 DGUV-Statistiken für die Praxis. 2019 Im Internet: https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/3903
• 2 Siebtes Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze. 2020 Im Internet: https://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Gesetze/siebtes-gesetz-zur-aenderung-des-vierten-buches-sozialgesetzbuch-und-anderer-gesetze.pdf;jsessionid=680AD78B136F403854AB824727A719E3?__blob=publicationFile&v=2
• 3 Reichsregierung. Dritte Verordnung über Ausdehnung der Unfallversicherung auf Berufskrankheiten. Dec 16, 1936
• 4 Ressort Arbeitsgestaltung und Gesundheitsschutz der IG Metall Frankfurt am Main. Berufskrankheiten – Das Schwarzbuch der IG Metall. Frankfurt: IG Metall-Vorstand; 2013
• 5 Merkblatt zur BK Nr. 5101: Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Im Internet: https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Berufskrankheiten/pdf/Merkblatt-5101.pdf?__blob=publicationFile&v=2
• 6 Skudlik C, Krohn S, Bauer A. et al. Rechtsbegriff/Auslegung „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankung“ ab dem 01. 01. 2021. Beratungsergebnis der AG Bamberger Empfehlung. Dermatologie in Beruf und Umwelt; 2020 [im Druck]
• 7 Diepgen TL, Andersen KE, Chosidow O. et al. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema – short version. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 77-85
• 8 Fartasch M, Diepgen TL, Drexler H. et al. S1-AWMF-Leitlinie (Langversion). Berufliche Hautmittel: Hautschutz, Hautpflege und Hautreinigung. ICD 10: L23, L24. DB 2015; 63: 47-74
• 9 Hamm K, Drechsel-Schlund C. Das Hautschutzprogramm in den Schulungs- und Beratungszentren der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. Akt Dermatol 2019; 45: 525-532
• 10 Elsner P. Ambulante Prävention von Berufsdermatosen im Hautschutzzentrum. Trauma und Berufskrankheit 2008; 10: 249-254
• 11 Siekmann A, Friedlein H, Neuber H. Prävention im Hautschutzzentrum – ein Konzept zur erfolgreichen Vermeidung von Berufsunfähigkeit. Akt Dermatol 2019; 45: 511-519
• 12 Brans R, Skudlik C, Weisshaar E. et al. Multicentre cohort study „Rehabilitation of Occupational Skin Diseases – Optimization and Quality Assurance of Inpatient Management (ROQ)“: results from a 3-year follow-up. Contact Dermatitis 2016; 75: 205-212
• 13 DGUV. DGUV-Handlungsempfehlung „Ermittlung und Bewertung der Einwirkung im Berufskrankheitenverfahren“. 2019 Im Internet: https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/3652
• 14 Elsner P. Die berufsdermatologische Begutachtung. Akt Dermatol 2019; 45: 557-560
• 15 Skudlik C, Krohn S, Bauer A. et al. Rechtsänderungen bei Berufskrankheiten Auswirkungen auf die Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei arbeitsbedingten Hautkrankheiten im Sinne der BK-Nr. 5101. Dermatologie in Beruf und Umwelt; 2020 [im Druck]
• 16 Diepgen TL, Drexler H. Skin cancer and occupational disease. Hautarzt 2004; 55: 22-27
• 17 Schmitt J, Diepgen T, Bauer A. Occupational exposure to non-artificial UV-light and non-melanocytic skin cancer – a systematic review concerning a new occupational disease. JDDG 2010; 8: 250-263
• 18 Ärztlicher Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten BFAUS. Empfehlung Berufskrankheiten-Verordnung „Hautkrebs durch UV-Licht“, Bek. d. BMAS vom 1. 7. 2013. DBU 2013; 61: 52-75
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• 20 Fartasch M, Diepgen TL, Schmitt J. et al. Zusammenhang von beruflich bedingter Sonnenexposition und hellem Hautkrebs. Deutsches Ärzteblatt 2012; 43: 715-720
• 21 Elsner P, Bauer A, Blome H. et al. Durch UV-Strahlung induzierte bösartige Hauttumoren – Erarbeitung und Evaluation von versicherungsrechtlich relevanten Abgrenzungskriterien beruflicher gegenüber nicht beruflicher Verursachung. Wissenschaftlicher Abschlussbericht des DGUV-DGUV-Forschungsprojekts FB 170. DB 2014; 62: 107-132
• 22 Bauer A, Haufe E, Heinrich L. et al. Basal cell carcinoma risk and solar UV exposure in occupationally relevant anatomic sites: do histological subtype, tumor localization and Fitzpatrick phototype play a role? A population-based case-control study. J Occup Med Toxicol 2020; 15: 28
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• 26 Hartmann AA, Büttner M, Stanka F. et al. Sero- and immunodiagnosis in parapoxvirus infections in the human. Milker’s nodes, ecthyma contagiosum contact infection. Hautarzt 1985; 36: 663-669
• 27 Pfister H. Fleischerwarzen – eine Berufserkrankung?. J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1: 408-414
• 28 Rashid RS, Ahmed I. A creeping hand eruption. BMJ 2017; 356: i6326
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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
08. Februar 2021