Hygiene in der Anästhesie in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie

Zusammenfassung

Unter den Bedingungen der SARS-CoV-2-Pandemie und der Unsicherheit hinsichtlich der vielen Entscheidungen zugrunde liegenden Daten darf die Basishygiene in der medizinischen Versorgung auch bei Ressourcenengpass nicht vernachlässigt werden. SARS-CoV-2-spezifische Schutzmaßnahmen sind entsprechend einer Risikoanalyse durchzuführen, wobei die Dynamik der Pandemie und lokale Gegebenheiten zu berücksichtigen sind.

Abstract

It is necessary to discuss the sometimes competing goals of sufficient critical care capacity, maintenance of regular patient care, protection of medical staff, interruption of infectious chains within the general public and individual aspects of patient care in anesthesia and the operating room in times of the SARS CoV-2 pandemic, given the uncertainty of many data on which decisions need to be based. Basic hygiene remains the cornerstone of infection prevention especially when resources are sparse and SARS-CoV-2 specific additional measures need to be taken according to a risk analysis taking the dynamic of the pandemic as well as local factors into account.

Schlüsselwörter

Coronavirus - COVID-19 - SARS-CoV-2-Pandemie - Arbeitsschutz - persönliche Schutzausrüstung - Infektionsschutz

Key words

infection control - anesthesiology - SARS CoV 2 - COVID 19 - aerosol-generating procedures - personal protective equipment

Abkürzungen

ABAS: Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe

ARDS: Acute respiratory Distress Syndrome

ASN: Abfallschlüsselnummer

BAL: bronchoalveoläre Lavage

BMI: Body-Mass-Index

CICO: Cannot intubate, cannot oxygenate

COVID-19: Coronavirus Disease 2019

CRP: C-reaktives Protein

DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin

DGKH: Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene

FFP2: Filtering Face Piece (Klasse 2)

HFNO: High Flow nasal Oxygenation

HME: Heat and Moisture Exchanger

LDH: Laktatdehydrogenase

MDV: Mehrdosisbehälter

MNS: Mund-Nasen-Schutz

MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

N95-Maske: Atemschutzmaske, mit der mindestens 95% der in der Luft befindlichen > 0,3 µm großen Partikel abgeschieden werden

NIV: nichtinvasive Beatmung

OR: Odds Ratio

PAPR: Powered Air-purifying Respirator

PCR: Polymerase Chain Reaction

PEEP: Positive endexpiratory Pressure

PSA: persönliche Schutzausrüstung

PVP-Jod: Povidon-Iod

RNA: Ribonucleic Acid

RSI: Rapid Sequence Induction

RSV: respiratorisches Synzytial-Virus

SARS-CoV-2: Severe acute respiratory Syndrome Coronavirus 2

SNACC: Society of Neuroscience in Anesthesiology & Critical Care

STAKOB: Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut

TRBA 250: Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe Nr. 250
 

SARS-CoV-2/COVID-19

SARS-CoV-2 gehört wie die übrigen Coronaviren zu den behüllten RNA-Viren der Familie der Coronaviridae. Die Inkubationszeit beträgt nach bisherigen Erkenntnissen bis zu 14 Tage, im Mittel 5 – 6 Tage. Eine Erregerübertragung schon während der Inkubationszeit ist möglich, und auch asymptomatische Verläufe sind wahrscheinlich, was die Beurteilung von Krankheitszahlen und die Berechnung der Relationen von schweren Fällen und Todesfällen erschwert.

Die manifeste Erkrankung wird COVID-19 genannt. Die Symptomatik ist unspezifisch und ähnelt der vieler anderer respiratorischer Erkrankungen. Die Erkrankung kann fieberfrei verlaufen. 80% der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat. Im Verlauf kann es bei etwa 20% der Patienten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7 – 10 Tage nach Symptombeginn. In rund 5% der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4% zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens. Etwa ca. 0,5 – 1% der Patienten versterben [1].

Cave

Bei einem septischen Schock und Multiorganversagen sollte an eine bakterielle (Super-)Infektion gedacht werden.

Risikofaktoren

Das Risiko einer schweren Erkrankung steigt ab 50 – 60 Jahren stetig mit dem Alter an. Menschen über 80 Jahre haben eine Sterblichkeit von > 15%. Zusätzlich scheinen verschiedene Grunderkrankungen wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Erkrankungen des Atmungssystems, Immunsuppression sowie Adipositas mit einem BMI > 30 kg/m² unabhängig vom Alter das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf zu erhöhen. Prädiktoren für einen schwereren Verlauf scheinen neben Alter (> 50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphopenie und eine Erhöhung von LDH und Troponin zu sein.

Schwangere scheinen nach bisherigen Erkenntnissen kein erhöhtes Risiko für einen schwereren Verlauf gegenüber nicht schwangeren Frauen mit gleichem Gesundheitsstatus zu haben. Detaillierte Empfehlungen zum Umgang mit Schwangeren mit COVID-19 im Kreißsaal finden sich bei der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [2].

Bei Kindern wurde bislang kein erhöhtes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf berichtet, insgesamt scheint die Erkrankung bei Kindern milder zu verlaufen. Allerdings wurde inzwischen auch über einzelne schwere Verläufe berichtet. Dies wird in weiteren Studien beobachtet [3].

Schutzziele und Risikoanalyse

Fallbeispiel

Eine chirurgische Kollegin kehrt aus dem Skiurlaub in Südtirol zurück und nimmt ihre Arbeit in einem Krankenhaus der Maximalversorgung wieder auf. Sie berichtet retrospektiv, in einer Gondelbahn neben einer Person mit Symptomen einer viralen Atemwegsinfektion gesessen zu haben, sie entwickelt 4 Tage nach Arbeitsbeginn selbst Symptome und wird positiv auf SARS-CoV-2 getestet. Infolgedessen bleibt sie umgehend zu Hause. Es werden insgesamt 49 Kontaktpersonen ermittelt und mittels PCR am Tag 3 und Tag 10 nach Exposition negativ getestet.

Vier Wochen später erfolgte eine erneute telefonische Befragung nach möglichen Krankheitssymptomen. Lediglich in einem Fall kann eine Übertragung nicht sicher ausgeschlossen werden, da retrospektiv Symptome innerhalb der Inkubationszeit zum 2. Test beschrieben wurden und initial keine weitere Testung durchgeführt wurde. Im Umfeld dieser Person traten jedoch keine weiteren Erkrankungen auf, und eine serologische Untersuchung steht aus.

Die Datenlage für viele Entscheidungen ist gerade am Anfang einer Pandemie unsicher. Unter den Bedingungen der Pandemie müssen die folgenden Ziele hinsichtlich der Umsetzbarkeit abgewogen werden:

• Sicherstellung der stationären und intensivmedizinischen Versorgung einer Vielzahl von Erkrankten,

• Aufrechterhaltung der Versorgung der Bevölkerung außerhalb des Infektionsgeschehens,

• Schutz des Personals vor Infektionen,

• Vermeidung der Weiterverbreitung des Erregers in der Bevölkerung und Schutz von Risikogruppen,

• individualmedizinische Patientenversorgung.

Nach derzeitigem Kenntnisstand erfolgt die Übertragung in erster Linie im Sinne einer Tröpfcheninfektion [4], vor allem über respiratorische Sekrete etwa beim Husten und Niesen sowie bei bestimmten medizinischen Maßnahmen, die potenziell mit Aerosolbildung einhergehen. Eine indirekte Übertragung, z. B. über Hände oder kontaminierte Oberflächen, ist ebenfalls möglich.

Merke

Der Übertragungsweg einer Infektionserkrankung bestimmt die erforderlichen Schutzmaßnahmen!

Der Begriff von Superspreading-Ereignissen bezieht sich in diesem Zusammenhang nicht etwa wie bei MRSA auf Einzelpersonen mit einer ungewöhnlich hohen Erregerausscheidung, sondern auf epidemiologische Beobachtungen von Ansteckungen vieler Personen, z. B. bei Großveranstaltungen (Kappensitzung in Gangelt, Kreis Heinsberg, Après-Ski in Ischgl oder Familiencluster bei einer Beerdigung in den USA, Ausbrüche in Kliniken und Pflegeeinrichtungen in Deutschland etc.), die primär durch engen und häufigen Kontakt der Indexpatienten mit vielen Menschen zu erklären sind.

Eine außergewöhnlich heftige Freisetzung von virushaltigem Aerosol bei „explosivem Husten oder Niesen“ ist zwar denkbar und es kann theoretisch auch über weitere Strecken verteilt bzw. in der Luft suspendiert bleiben [5]. Die Frage, wie viele infektiöse Partikel aber tatsächlich durch die Luft übertragen werden, ist ungeklärt. Klinisch-epidemiologische Studien, z. B. bei Influenza, aber auch der bisherige Verlauf der SARS-CoV-2-Pandemie weisen darauf hin, dass dies ein sehr seltenes Ereignis ist.

So konnten Phan et al. zeigen, dass in personenbezogenen Luftproben auf Einatemhöhe von medizinischem Personal bei der Routineversorgung von Patienten mit viralen Atemwegserkrankungen (darunter Influenza, Rhinoviren, RSV u. a.) in 22% der Proben Viren nachweisbar waren. Sämtliche geprüfte Kontaktoberflächen waren positiv für Virennachweise, wobei Flächen, die mehrheitlich vom medizinischen Personal und nicht von den Patienten selbst berührt wurden, stärker kontaminiert waren [6].

Die gleiche Arbeitsgruppe der CDC-Epicenters hatte bereits die Kontaminationen der Schutzkleidung und der darunter befindlichen Haut und Kleidung beim Ausziehen derselben in 72 Messungen bei 59 Personen zeigen können [7]. 31% der Handschuhproben, 21% der Kittelproben und 12% der Maskenproben ergaben positive Virusnachweise mit signifikant höheren Viruslasten an den Handschuhen (im Mittel 120 Kopien/cm²) als an den Masken (im Mittel 25 Kopien/cm²), p = 0,007. 29% der gebrauchten Stethoskope waren ebenfalls viruspositiv. Nach dem Ausziehen der persönlichen Schutzausrüstung ließen sich an 21% (14 von 66) der dominanten Hände der Mitarbeiter Viren nachweisen, bei 7% im Gesicht (2 von 30) und bei 11% der Kleiderproben (3 von 28), wobei nicht bei allen Gelegenheiten alle möglichen Proben gewonnen werden konnten. Die Viruskonzentration lag im Mittel bei 1,6 Kopien/cm² auf den Händen, 0,5 Kopien/cm² im Gesicht und 5,5 Kopien/cm² auf der Kleidung, ohne statistisch signifikante Unterschiede [7].

In einer systematischen Übersicht aus dem Jahr 2016 wurde gezeigt, dass N95-Atemschutzmasken (entspricht FFP2) zwar im Laborversuch einen größeren Schutz gegen die Erreger akuter Atemwegsinfektionen einschließlich pandemischer Influenza zu bieten scheinen als chirurgische Masken, dass sich mittels Metaanalyse aber kein höherer Schutzeffekt für medizinisches Personal bei klinischer Anwendung nachweisen lässt [8].

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 fand einen signifikanten protektiven Effekt von chirurgischen Masken (OR 0,13) und Atemschutzmasken (OR 0,12) gegen SARS, jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Typen von Schutzmasken [9]. Eine weitere Übersichtsarbeit mit einer Metaanalyse von 4 randomisierten kontrollierten Studien kommt zu dem Ergebnis, dass chirurgische Masken und N95-Atemschutzmasken das medizinische Personal bei nicht aerosolgenerierenden Tätigkeiten in vergleichbarem Ausmaß gegen virale Erreger von Atemwegsinfektionen einschließlich Coronavirus schützen [10].

In der ResPECT-Studie fanden sich bei Verwendung von FFP2-Masken sogar 20% mehr Influenzaübertragungen als bei Verwendung von MNS, der Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant [11].

Für die Wirksamkeit der auf Tröpfchenschutz basierenden Schutzmaßnahmen im Alltag spricht auch eine prospektive kanadische Studie, die keine Unterschiede der Inzidenz von Influenzaerkrankungen zwischen Gesundheitspersonal und nicht exponierten Menschen während dreier konsekutiver saisonaler Influenzaperioden (474 Studienteilnehmer im Winter 2010/2011, 614 Studienteilnehmer im Winter 2011/2012 und 656 Studienteilnehmer im Winter 2012/2013) feststellen konnte [12].

Aus der Tatsache, dass eine Reihe von COVID-19-Patienten vor Auftreten von Symptomen in der Inkubationszeit bereits infektiös sein können oder die Erkrankung nahezu symptomlos erfolgen kann, ergibt sich die Frage des Umgangs mit elektiven Patienten ohne spezifische Risikofaktoren. Mancherorts werden daher bei allen Patienten Schutzmaßnahmen wie bei COVID-19-Patienten oder eine 14-tägige Quarantäne der Patienten diskutiert.

[Abb. 1] zeigt eine subjektive Risikoanalyse der Autoren, wobei das Risiko einer relevanten Aerosolexposition mit SARS-CoV-2 bei asymptomatischen Patienten mit unbekanntem Trägerstatus bei Beachtung einer erweiterten Basishygiene, z. B. um das generelle Tragen eines Visiers, bei Intubation und Extubation als minimal anzusehen ist, während der Einsatz komplexer Schutzkleidung (s. u.) eher mit einem erhöhten Handling-Risiko und einer massiven physischen Belastung bei der Arbeit (erhöhter Atemwiderstand beim dauerhaften Tragen von FFP2-Masken etc.) verbunden ist.

Abb. 1 Subjektive Risikoanalyse zur Erfordernis spezifischer Schutzmaßnahmen vor aerogener Übertragung in Abhängigkeit von der Eintrittswahrscheinlichkeit eines schweren Krankheitsereignisses (COVID-19) und der Wahrscheinlichkeit der aerogenen Übertragung aufgrund der vorliegenden Literatur in Abhängigkeit von SARS-CoV-2-Träger-Status und Tätigkeit. Die umrahmten Felder markieren das eingeschätzte Risikofenster in Abhängigkeit von Patientenstatus und durchgeführten Maßnahmen. Die Farben kennzeichnen die Erfordernis spezifischer Schutzmaßnahmen (mindestens FFP2-Maske): grün: nein, gelb: wenn möglich, rot: ja.

Eine Kontaktpersonenuntersuchung von nur mit chirurgischen Masken geschützten Personen während der Intubation eines unerkannten COVID-19-Patienten ergab keine Übertragung [13], und auch die Behandlung unerkannter Patienten in der Klinik oder Ambulanz muss bei Beachtung guter Basishygiene nicht mit Übertragungen einhergehen, wie eine Schweizer Untersuchung [14] und eigene Fallbeobachtungen (s. Fallbeispiel) zeigen.

Berufsassoziierte SARS-CoV-2-Übertragungen und COVID-19 waren in erster Linie mit der komplett ungeschützten Versorgung nicht identifizierter, aber symptomatischer Patienten, insbesondere unter Anwendung aerosolproduzierender Maßnahmen, assoziiert [15].

OP-Vorbereitung und Anästhesie

Eine 14-tägige Quarantäne von Patienten im Krankenhaus oder in speziellen Einrichtungen vor elektiven Eingriffen ist nicht praktikabel und lässt zudem das Risiko nosokomialer Übertragungen durch asymptomatisches Personal unberücksichtigt. Zusätzliche Sicherheit könnte jedoch ein präoperatives Eingangsscreening mittels SARS-CoV-2-PCR geben, vorausgesetzt, das Ergebnis liegt tagesgleich vor, und die Operation kann innerhalb von 48 h nach dem Test durchgeführt werden, da dann mit hoher Wahrscheinlichkeit keine relevante Viruslast auch bei Patienten in der Inkubationsphase besteht. Das spätere Auftreten von Symptomen kann durch einen einmaligen Test jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Basishygiene

Merke

Entscheidend für den Patienten- und Personalschutz bei Nicht-COVID-19-Patienten ist, dass die normale Basishygiene im OP gerade in Pandemiezeiten penibel eingehalten wird. Bei COVID-19-Patienten dürfen die spezifischen Schutzmaßnahmen nicht zu einer Vernachlässigung der Basishygiene führen!

Zu den essenziellen intraoperativen Basishygienemaßnahmen (ergänzt nach [16]) gehören die folgenden Punkte:

• Aseptische Techniken und Händedesinfektion insbesondere vor aseptischen Tätigkeiten, vor und nach Patientenkontakt.

• Designierter reiner und unreiner Bereich des Anästhesiearbeitsplatzes. Lagerung nicht direkt im Einsatz befindlicher Materialien auf einer reinen Arbeitsfläche, um Kreuzkontamination zu vermeiden.

• Desinfektion aller Oberflächen und Handkontaktflächen bei jedem Patientenwechsel.

• Nur patientenbezogener Gebrauch von Medikamenten, auch Mehrdosisbehälter (MDV) nur patientenbezogen verwenden.

• Alkoholische Desinfektion des Durchstichstopfens vor Anstich.

• Alkoholische Desinfektion von Glasbrechampullen zum Öffnen.

• Nur sterile Spritzen und Kanülen zum Aufziehen von Medikamenten verwenden.

• Entsorgung aller angebrochener Medikamentengebinde nach Anästhesieende.

• Entsorgung aller scharfen Materialien in geeigneten Sicherheitsabwurfbehältern unmittelbar nach Gebrauch.

• Verfügbarkeit von alkoholischem Händedesinfektionsmittel, geeigneten Flächendesinfektionsmitteltüchern (begrenzt viruzid) und Abfallbehältern am Anästhesiearbeitsplatz.

Atemwegsmanagement

Das Atemwegsmanagement bei Patienten ohne Verdacht auf COVID-19 umfasst:

• bei negativem SARS-CoV-2-PCR-Test in den letzten 72 h keine besonderen Maßnahmen;

• bei fehlendem Test (z. B. Notfälle) oder Testergebnis älter als 72 h erweiterte Basishygiene mit zusätzlich zum Mund-Nasen-Schutz getragenem Gesichtsvisier bei Intubation und Extubation.

• Auf ausreichende Narkosetiefe und Relaxation achten.

• Bei der Maskenbeatmung auf guten Dichtsitz achten und Beatmungsdruck niedrig halten.

• Intubation durch oder unter Supervision eines erfahrenen Facharztes.

Wichtig sind die Verwendung geeigneter Atemsystemfilter nach DGAI/DGKH-Empfehlung [31] und der Wechsel der Beatmungsschläuche nach Herstellerangaben:

• bei Verwendung für mehrere Non-COVID-19-Patienten routinemäßige Wischdesinfektion der Außenoberfläche der Schläuche und des Handbeatmungsbeutels nach jedem Patienten,

• bei bestätigten COVID-19-Fällen Wechsel der Beatmungsschläuche und geeigneten, gerätenahen, mechanischen Filter zum Schutz des Kreisteils verwenden als zusätzliche Sicherheit.

Bei regelmäßigem Anfall von zu operierenden Patienten mit COVID-19 kann die Zuordnung eines Narkosebeatmungsgeräts für COVID-19-Patienten erwogen werden. Bei Materialengpässen können dann Atemsystemfilter ebenfalls nach jedem Patienten gewechselt und Beatmungsschläuche sowie Beatmungsbeutel von außen zwischen den Eingriffen wischdesinfiziert werden, wie bei der Basishygiene.

Ein mehrlagiger medizinischer Mund-Nasen-Schutz (MNS) ist geeignet, die Freisetzung erregerhaltiger Tröpfchen aus dem Nasen-Rachen-Raum des Trägers zu behindern [18] und dient primär dem Schutz des Gegenübers (Fremdschutz). Aufgrund dieser Eigenschaften wird das generelle Tragen von MNS durch sämtliches medizinisches Personal, insbesondere mit direktem Kontakt zu besonders vulnerablen Personengruppen, auch außerhalb der direkten Versorgung von COVID-19-Patienten aus Gründen des Patientenschutzes während der Pandemie empfohlen. Dies gilt natürlich auch für die Anästhesieambulanz. Das Tragen einer sogenannten „Alltagsmaske“ beim Einkaufen oder bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel ist zurzeit überall Pflicht.

Merke

Atemschutzmasken mit Ausatemventil sind nicht zum Drittschutz geeignet!

Die Effektivität einer chirurgischen Maske zur Reduktion der Emission von Tröpfchen und Viruspartikeln konnte in einer aktuellen Studie für eine Reihe von Viren gezeigt werden [19], wobei die Emission von Coronaviren und ihre Viruslast in ausgeschiedenen Tröpfchen und Aerosolen gering waren.

Merke

Besonders wichtig ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes (MNS) durch symptomatische Personen, um die Erregerfreisetzung in die Umgebung zu reduzieren. Dies gilt für den Transport von Patienten in und aus dem OP bzw. den Aufenthalt im Aufwachraum bzw. während einer OP in Regionalanästhesie. In Pandemiezeiten wird auch von asymptomatischen Patienten und dem Personal ein MNS getragen.

DGAI und BDA haben Empfehlungen zu Besonderheiten des Atemwegsmanagements bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter COVID-19-Erkrankung herausgegeben [20]:

Intubation

• Die Intubation sollte – so möglich – durch den in der endotrachealen Intubation Erfahrensten durchgeführt werden, um die Anzahl der Intubationsversuche und die Instrumentationszeit zu minimieren.

• Zur Erhöhung des Abstands Patient–Intubierender wird empfohlen, ein Videolaryngoskop zu benutzen.

• Die Verwendung eines Führungsstabes wird ausdrücklich empfohlen.

• Um eine Aerosolbildung bei Maskenbeatmung zu minimieren, sollte auf diese verzichtet werden und nach einer Präoxygenierung über eine bimanuell fixierte, dicht sitzende Gesichtsmaske und mit PEEP von 0 – 5 cmH₂O eine Narkoseeinleitung als „rapid Sequence Induction“ (RSI) durchgeführt werden.

• Im Fall einer notwendig werdenden Maskenbeatmung ist auf eine bestmögliche Abdichtung der Gesichtsmaske zu achten (bimanueller C-Griff).

• Zur Intubation wird bei stabilen Kreislaufverhältnissen die Positionierung des Patienten in Anti-Trendelenburg-Lage, im Sitzen oder in der „ramped Position“ empfohlen (Cave: Hypotonie nach Narkoseinduktion!).

• Sofort nach Intubation wird ein HME-Filter auf den endotrachealen Tubus aufgesetzt.

• Bei unmöglicher Intubation erfolgt als erste Rückfallebene der Einsatz eines supraglottischen Atemwegs (Larynxmaske).

• Führt diese nicht zur gewünschten Oxygenierung und liegt eine „cannot intubate, cannot oxygenate“-(CICO-)Situation vor, wird die unmittelbare Krikothyrotomie (Koniotomie) empfohlen.

Extubation

• Idealerweise wird der Patient unter Vermeidung von Husten, Pressen und Blähmanövern extubiert.

• Die Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems zur endotrachealen Absaugung unmittelbar vor der Extubation ist möglich.

• Zur Extubation verbleibt der HME-Filter auf dem Tubus und wird anschließend gemeinsam mit dem Tubus entsorgt.

• Eine transparente Schutzfolie kann während der Extubation zur Reduktion oder Vermeidung von Aerosol- und Sekretexposition kurzzeitig über Kopf und Mund gelegt werden.

Alternativ zur Schutzfolie [21] sind auch der Einsatz stabiler Barrieren/Boxen beschrieben [22], [23]. Eine derartige zusätzliche Barriere könnte besonders bei der Extubation weitgehend wacher Patienten sinnvoll sein, da diese – im Gegensatz zur unkomplizierten Intubation eines gut narkotisierten, relaxierten Patienten – ein relevantes Hustenrisiko mit erhöhtem Aerosolrisiko haben, allerdings müssen Probleme bei der Zugänglichkeit des Atemwegs im Falle von Komplikationen und mögliche Abwehr- oder Panikreaktionen des Patienten in der Nutzen-Risiko-Abwägung individuell berücksichtigt werden.

Schutzkleidung

Entscheidend für den Personalschutz ist neben der richtigen Auswahl das korrekte Ausziehen der Schutzkleidung [24]. Obwohl komplexe Schutzkleidung (z. B. Overalls und Powered-Air-purifying-Respirator-(PAPR-)Systeme in bestimmten Situationen einen verbesserten Schutz bieten, wird dieser nicht selten durch Kontamination beim Ausziehen wieder zunichte gemacht [25]. Hinzu kommen die physischen Belastungen, eine schnellere Erschöpfung und vermehrte Fehleranfälligkeit bei der Arbeit, sodass ein unkritischer Einsatz eher vermieden werden sollte.

In jedem Fall muss das Personal im Einsatz der vorhandenen Schutzausrüstung geschult werden und insbesondere das Ausziehen regelmäßig trainieren. Optische Visualisierungshilfen in Form von Spiegeln [32] oder ein „Buddy-System“ eines Beobachters des Ausziehvorganges können gerade bei komplexer Schutzkleidung hilfreich sein.

Die Schutzkleidung wird ebenso wie nicht massiv kontaminierte Abfälle der normalen Entsorgung zugeführt.

Raumluft im OP

Durch die hohen Luftwechselraten im OP [24] ist selbst bei Aerosolentstehung eine rasche Reduktion gegeben. Die Türen sollten stets geschlossen bleiben, aber insbesondere beim Vorhandensein von Vorräumen ist eine mit dem Überströmen von Luft in die Flure verbundene Erregerausbreitung als extrem unwahrscheinlich anzusehen und das Ausschalten der raumlufttechnischen Anlage (wie etwa bei offener Tuberkulose) eher mit Nachteilen verbunden. In chinesischen Empfehlungen wird die Umstellung auf Unterdruck empfohlen [28], wobei dies in den meisten Fällen technisch schwierig umzusetzen ist, der Sicherheitszugewinn marginal erscheint und durch eine mögliche Gefährdung für den Patienten durch Keimeintrag in den Saal erkauft wird.

Belege für einen klinischen Nutzen einer von Dexter et al. vorgeschlagenen nasopharyngealen Viruslastreduktion mit PVP-Jod [29] gibt es bislang nicht, und das Einbringen beim wachen Patienten kann wiederum selbst mit Husten verbunden sein.

Die Society of Neuroscience in Anesthesiology & Critical Care (SNACC) hat zusätzliche Empfehlungen etwa bei transsphenoidalen Eingriffen, Wachkraniotomien, interventionellen neuroradiologischen Eingriffen und Elektrokrampftherapie herausgeben, wobei die in diesem Artikel beschriebenen Maßnahmen auf die entsprechende klinische Situation zu adaptieren sind.

Merke

Darüber hinaus weisen die Neuroanästhesisten zu Recht darauf hin, dass auch die psychologische Unterstützung des Personals in dieser emotional schwierigen Situation nicht vergessen werden darf [30].

Kernaussagen

• Unter den Bedingungen der SARS-CoV-2-Pandemie und der Unsicherheit hinsichtlich der vielen Entscheidungen zugrunde liegenden Daten müssen die Behandlungsziele hinsichtlich der Umsetzbarkeit abgewogen werden:

  • Sicherstellung der stationären und intensivmedizinischen Versorgung vieler Erkrankter,

  • Aufrechterhaltung der Versorgung außerhalb des Infektionsgeschehens,

  • Schutz des Personals vor Infektionen,

  • Vermeidung der Weiterverbreitung des Erregers in der Bevölkerung sowie

  • individualmedizinische Aspekte der Patientenversorgung in der Anästhesiologie und im OP.

• Dabei darf die Basishygiene in allen Bereichen der medizinischen Versorgung auch bei Ressourcenengpass nicht vernachlässigt werden.

• SARS-CoV-2-spezifische Schutzmaßnahmen sind entsprechend einer Risikoanalyse durchzuführen.

• Die Dynamik der Pandemie und lokale Gegebenheiten sind zu berücksichtigen.

Autorinnen/Autoren

Sebastian Schulz-Stübner

PD Dr. med., Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin und Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Intensivmedizin, Notfallmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Psychotherapie und Ärztliches Qualitätsmanagement. Ärztlicher Leiter am Deutschen Beratungszentrum für Hygiene (BZH GmbH) in Freiburg, nebenberuflich als Notarzt sowie Schmerz- und Psychotherapeut tätig.

Oliver Kunitz

Dr. med. ist Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in Trier.

Interessenkonflikt

SSS ist Mitgesellschafter der BZH-Beteiligungs GbR und erhält Autorenhonorare von den Verlagen Springer, Thieme und Kohlhammer.

Danksagung

Wir danken dem Hygieneteam des Klinikums Mutterhaus der Borromäerinnen (MH) für die epidemiologische Aufarbeitung des Fallbeispiels: Peter Leonards, Petra Zimmer, Martin Hares, Uta Mohr, Dr. Philipp Weber und Christian Mertes.

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Publication History

Article published online:
31 July 2020