Konsensus der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) für Mindeststandards mikrochirurgischer Trainings- und Übungskurse zur Vergabe eines Qualitätssiegels

Zusammenfassung

Mikrochirurgische Trainings- und Übungskurse sind ein elementarer Bestandteil der chirurgischen Aus- und Weiterbildung. Durch die Veränderungen des chirurgischen Alltags hat das Kompetenzen- und Fertigkeitentraining außerhalb des Operationssaals einen zunehmend bedeutsamen Stellenwert. Mehrtägig zusammenhängende, praktische Übungen mit verschiedenen Modellen mit steigendem Schwierigkeitsgrad verwenden artifizielle, avitale und vitale mikrochirurgische Modelle. Die Evaluation der Fertigkeiten erfolgt im Hinblick auf feinmotorische Fähigkeiten sowie Orientierung im Raum und zielgerichtete, tremorarme Bewegungsabläufe sowie bimanuelle Manipulationsübungen mittels „global rating scales“. Bei zahlreichen Kursangeboten im deutschsprachigen Raum existieren jedoch keine einheitlichen und transparenten Inhalte und Bewertungsmaßstäbe, um die Qualität der Kurse widerzuspiegeln. Im Rahmen eines Konsensustreffens wurden Mindestanforderungen für die Inhalte von mikrochirurgischen Trainings- und Übungskursen im Rahmen der ärztliche Weiterbildung definiert und als deutschsprachiger Konsens verfasst, um ein DAM-Qualitätssiegel zu vergeben. Als Parameter zählen hierzu die Definition von abgestuften Kurszielen, Vorhandensein eines Kursskriptes, Stundenzahl des Kurses, verwendete Modelle, praktische Übungszeit am Mikroskop, Betreuer zu Teilnehmerverhältnis, Anastomosen- bzw. Koaptationsarten (Arterie, Vene, Nerv, Lymphgefäß), Anwendung einer Global Rating Scale, Lernzielüberprüfung (Note/bestanden- nicht bestanden), Teilnehmerzertifikat und Kursevaluation. Mit dem Ziel, den verfügbaren Kursen/Kurskonzepten zur Wahrung bzw. Verbesserung der Qualität der Aus- und Weiterbildung gerecht zu werden, wurde die Zuordnung eines „Basic“ und eines „Advanced“ Qualitätssiegels definiert. Die stetige Weiterentwicklung der Kurse ist notwendig, um nachhaltig Kompetenzen und Fertigkeiten zu erhalten. In Zukunft können auch validierte mikrochirurgische Simulatoren in Trainings- und Übungskurse integriert werden, was zu einer Reduktion der Verwendung von Nagern führen und der ethischen Verantwortung Rechnung tragen kann. Die Einführung von Qualitätssiegeln für mikrochirurgische Übungskurse soll die Transparenz und Verbindlichkeit für Teilnehmer stärken und Kursanbietern mit entsprechend nachgewiesenen Inhalten Unterstützung durch die DAM gewähren.

Abstract

Microsurgical training courses are an integral part of surgical education and training. Due to the changes in the surgical everyday routine, the competence and skills training outside the operating room has an increasingly important status. Multi-day, hands-on exercises with different models of increasing difficulty use artificial, avital and vital microsurgical models. The skills are evaluated with regard to fine motor skills as well as orientation in space and low-tremor motion sequences as well as bimanual manipulation exercises by means of “lobal rating scales”. However, with numerous course offerings in German-speaking countries, there are no uniform and transparent contents and evaluation standards to reflect the quality of the courses. At a consensus meeting, minimum requirements for the contents of microsurgical training courses in the context of continuing medical education were defined and drafted as a German-language consensus in order to award a DAM quality seal. The parameters include the definition of targets, the existence of a scripts, the number of hours used, models used, practical exercise time on the microscope, trainer to participant ratio, types of anastomosis or coaptation (artery, vein, nerve, lymph vessel), application of a global rating scale , examination (grade/passed – failed), participant certificate and course evaluation. With the aim to meet the available courses/course concepts to maintain or improve the quality of education and training, the assignment of a “Basic” and an “Advanced” quality seal has been defined. The further stepwise development of the courses is necessary to sustain all skills and competencies for future microsurgeons. Integration of validated microsurgical simulators may reduce animal use and thus contribute to the ethical responsibility. The introduction of quality seals for microsurgical training courses should strengthen the transparency and commitment of participants and provide support to course providers with appropriately substantiated content through DAM.

Schlüsselwörter

Chirurgie der peripheren Nerven - Handchirurgie - Mikrochirurgie - Weiterbildung - Training - Trainingskurs - Übungskurs - Mikrochirurgie der Lymphgefäße - Evaluierung - Qualitätssiegel

Key words

Microsurgery - handsurgery - residency - training - course - seal of quality - evaluation - surgery of peripheral nerves - lymphatic surgery

Einleitung

Die mikrochirurgische Aus- und Weiterbildung ist ein elementarer, katalogrelevanter Bestandteil der Facharztausbildung zum Plastischen und Ästhetischen Chirurgen bzw. FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (CH) sowie für die Zusatzbezeichnung des Handchirurgen bzw. Facharzt FMH Handchirurgie (CH) [1], [2], [3], [4]. Ein wichtiger Schwerpunkt ist das Kompetenzen- und Fertigkeitentraining der mikrochirurgischen Anastomose, gefolgt von operativen Teilschritten und vollständigen mikrochirurgischen Prozeduren. Die traditionelle klinische Aus- und Weiterbildungsmethode nach Dr. William Halsted gemäß dem Konzept „See One, Do One, Teach One“ gilt heutzutage jedoch als nicht mehr anwendbar, da die hieraus resultierende fragliche Patientensicherheit genauso wie limitierte OP-Saal Kapazitäten und eine Ökonomisierung der Abläufe dieser Vorstellung gegenüberstehen [5]. Zudem führt die Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes zu einer signifikanten Reduktion der Arbeitszeiten von Ärzten in chirurgischer Weiterbildung. Hierdurch hat sich die Ausbildungszeit im OP-Saal zwischen erfahrenem Chirurgen und Lehrer sowie Weiterbildungsassistenten verkürzt [5]. Eine Verlagerung des Erlernens von Kernkompetenzen und -fertigkeiten für die mikrochirurgische Aus- und Weiterbildung aus dem OP-Saal heraus ist daher unumgänglich und zielt grundsätzlich auf die Optimierung der Lernkurve vor Einsatz am Patienten.

Die Einrichtung von Skills- und Wet-Labs, die Durchführung von Weiterbildungsakademien und die Einbettung der Weiterbildung in mikrochirurgische Curricula und Konzepte sind neue Ziele und Methoden, um den „Verlust“ der Aus- und Weiterbildungszeit im Operationssaal nach Abwendung von dem Halsted´schem Weiterbildungsmodell auszugleichen und die Lernkurve für Ärzte in der chirurgischen und speziell mikrochirurgischen Weiterbildung zu optimieren [6], [7], [8], [9], [10], [11].

Ein weiterer wesentlicher Bestandteil sind mikrochirurgische Trainings- und Übungskurse, die eine Verlagerung des Erlernens der Kernkompetenzen und -fertigkeiten in einem geschützten Rahmen ermöglichen. Hier werden in der Regel mehrtägig-zusammenhängende, praktische Übungen mit verschiedenen Modellen mit steigendem Schwierigkeitsgrad und ersten Dissektionsübungen verbunden. Strukturierte und standardisierte Kurse gelten als effizient, um die nötigen Inhalte zusammenhängend zu vermitteln und den angehenden Mikrochirurgen eine anteilig hohe praktische Übungsphase mit zahlreichen Wiederholungen und Steigerungen der Anforderung zu ermöglichen [12], [13], [14]. Sie basieren auf der Verwendung verschiedener artifizieller, avitaler und vitaler Modelle, die je nach Schwierigkeitsgrad verschiedene Lumina und einen unterschiedlichen Anspruch an die Gewebedissektion beinhalten [15], [16], [17].

Die Evaluation der gebildeten Fertigkeiten erfolgt im Hinblick auf feinmotorische Fähigkeiten sowie Orientierung im Raum und zielgerichtete, tremorarme Bewegungsabläufe sowie bimanuelle Manipulationsübungen. Weiterführende Anwendungsbeispiele sind Stich-, Knoten- und Peeling-Techniken sowie schließlich Dissektionsübungen vor Durchführung der Anastomosen. Die erworbenen Fertigkeiten sollen im Sinne einer Kompetenz-basierten chirurgischen Ausbildung durch Arbeitsplatz-basierte Assessments evaluiert werden. Hierfür werden „Global Rating Scales“ zur standardisierten Überprüfung verwendet. Der Patency-Test zur Kontrolle der Dichtigkeit dient der realitätsnahen Überprüfung der Übungsaufgaben.

Regelmäßige Wiederholungen an solch etablierten Übungsmodellen sind zum Erhalt der neu erworbenen Fertigkeiten und Kompetenzerhalt notwendig.

Neben zahlreichen Kursangeboten im deutschsprachigen Raum existieren jedoch keine einheitlichen und transparenten Bewertungsmaßstäbe, um die Qualität der Kurse für den unerfahrenen Kursteilnehmer zu durchschauen und einen verlässlichen Lernzuwachs an Fertigkeiten und Kompetenzen zu gewähren.

Methode

Im Rahmen eines Konsensustreffens während der 39. DAM Tagung in Freiburg 2017 sollten durch die Panel-Teilnehmer Mindestanforderungen für die Inhalte von mikrochirurgischen Trainings- und Übungskursen im Rahmen der ärztliche Weiterbildung definiert und als deutschsprachiger Konsens verfasst werden, um ein DAM – Qualitätssiegel zu vergeben, das zunehmend häufig von Vertretern von Trainings- und Übungskursen angefragt wurde, und einheitliche, transparente Bewertungsmaßstäbe für den unerfahrenen Kursteilnehmer bietet. Hierzu wurden Vertreter aller mikrochirurgischer Trainings- und Übungskurse in Deutschland, Österreich und der Schweiz angeschrieben, und zur Teilnahme am Panel eingeladen, die über eine Online-Recherche auffindbar waren und per email und postalisch angeschrieben wurden. Die Autoren des Konsensus sind alle Vertreter von mikrochirurgischen Trainings- und Übungskursen in Deutschland, Österreich und der Schweiz, die nach Zusage auf Einladung der DAM an dem Konsensustreffen teilgenommen haben.

Ergebnisse

Basierend auf der Vorstellung der durch die Panelisten durchgeführten Kurskonzepte wurden notwendige Eigenschaften und Parameter von mikrochirurgischen Trainings- und Übungskursen definiert. Hierzu zählen grundsätzlich die Definition von abgestuften Kurszielen, Vorhandensein eines Kursskriptes, Stundenzahl des Kurses, verwendete Modelle, praktische Übungszeit am Mikroskop, Betreuer zu Teilnehmerverhältnis, Anastomosen- bzw. Koaptationsarten (Arterie, Vene, Nerv, Lymphgefäß), Anwendung einer Global Rating Scale, Lernzielüberprüfung (Note/bestanden- nicht bestanden), Teilnehmerzertifikat und Kursevaluation. Mit dem Ziel, den verfügbaren Kursen/Kurskonzepten zur Wahrung bzw. Verbesserung der Qualität der Aus- und Weiterbildung gerecht zu werden, wurde von dem Panel in Abstimmung mit dem Vorstand der DAM die Zuordnung eines „Basic“ und eines „Advanced“ Qualitätssiegels empfohlen ([ Abb. 1a ] und [ Abb. 1b ]), das auf den nachfolgenden Mindeststandards beruht ([ Tab. 1 ]):

Abb. 1 Qualitätssiegel der DAM für mikrochirurgische Trainings- und Übungskurse. Dargestellt sind die erteilbaren Siegel DAMmicro „basic“ a und DAMmicro „advanced“ b.

Tab. 1 Übersicht der Mindeststandards für die Erteilung der Qualitätssiegel „basic“ und „advanced“.

Kriterium	Qualitätssiegel basic	Qualitätssiegel advanced
Kursziel	„Handling“ mit binokularem Mikroskop und Instrumenten	Optimale Vorbereitung für OP-Einsatz, eigenständige Durchführung Anastomosen
Mindestzeitraum	16 h	24 h
Modelle	mind. artifizielles Modell	artifizielles, avitales, vitales Modell (inkl. Ethik)
Anteil praktischer Übungen	nicht definiert	mind. ⅔
Mikroskope/Teilnehmer	nicht definiert	1/1
Betreuer/Teilnehmerverhältnis	nicht definiert	≤ 1:5
Anastomosen-bzw. Koaptationsarten	nicht definiert	Arterie, Vene, Nerv
Beurteilung des Teilnehmers	nicht definiert	Global Rating Scale verpflichtend
Evaluation des Kurses	nicht definiert	verpflichtend
Zertifikat	verpflichtend	verpflichtend

Diskussion

Als fachspezifische, deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft möchte die DAM die Verantwortung übernehmen, durch die Definition von Mindeststandards und die mögliche Vergabe von Qualitätssiegeln die Qualität der Kurse zu halten bzw. zu erhöhen und den Teilnehmern eine differenzierte und transparente Auswahl mithilfe des Qualitätssiegels zu ermöglichen.

Kurse mit dem Qualitätssiegel „basic“ haben eine Mindeststundenzahl (2 × 8 h) und zielen grundsätzlich auf das Erlernen von Grundfertigkeiten im Umgang mit dem Mikroskop, den Instrumenten und Mikrofäden und dem binokularen Arbeiten („Schnupperkurs“). Hierfür sind keine vitalen oder avitalen Modelle nötig, da diese Übungen auch mit artifiziellen Modellen erfolgreich durchgeführt werden können.

Demgegenüber zielen Kurse mit dem Qualitätssiegel „advanced“ darauf ab, den Teilnehmer optimal auf den Einsatz im OP-Bereich am Patienten vorzubereiten. Hierzu sind mindestens 3 aufeinanderfolgende Tage à 8 h vorgesehen, an denen sowohl artifizielle, wie auch avitale und vitale Modelle zur Anwendung kommen. Hierbei ist es von besonderer Bedeutung, das die genannten Modelle aufeinander aufbauen und die Kurse nicht alleine auf vitalen Tiermodellen basieren. Dies führt einerseits zu einer Reduktion der benötigten Tierzahl und ist darüber hinaus auch edukativ effizienter [18], [19]. Innerhalb des Kurses mit dem Qualitätssiegel „advanced“ soll vor diesem Hintergrund den Teilnehmern unbedingt die moralische Verantwortung beim Umgang mit den Tieren und die Argumentation für die Notwendigkeit der Durchführung erklärt werden – wie auch Alternativen innerhalb des Kurses und für zukünftige Übungen dargestellt werden. Aufgrund des hochgesteckten Ziels sollte der Anteil praktischer Zeit am Mikroskop mindestens ⅔ der Kurszeit betragen und dafür jedem Teilnehmer ein eigenes Mikroskop mit Beobachter/Supervisionsfunktion zur Verfügung stehen. Das Betreuer zu Teilnehmerverhältnis (inkl. Tierarzt) sollte ≤ 1:5 sein, um ein optimales Lehren zu ermöglichen [12]. Mit Blick auf den im Rahmen des Kurses zu erwartenden Fortschritt sollte sowohl die Durchführung von Anastomosen von Arterien und Venen wie auch die Nervenkoaptation gelehrt werden – idealerweise in Verbindung mit Dissektionsübungen. Der Erfolg des Kompetenzen- und Fertigkeitentrainings soll für die Erteilung des Qualitätssiegels mittels standardisierter Durchführung einer „Global Rating Scale“ für die Beurteilung der praktischen Fertigkeiten und Kompetenzen als Feedback durch einen erfahrenen Mikrochirurgen überprüft werden, die Ergebnisse dann dem Teilnehmer ausgehändigt werden [20]. Am Ende des Kurses stehen eine Kursevaluation und die Aushändigung eines Zertifikats.

Die Integration von Kursskripten für den Kurs und als Mitgabe für den Teilnehmer wird von den Panelisten grundsätzlich als empfehlenswert erachtet, jedoch nicht als Voraussetzung für die Erteilung eines der Qualitätssiegel, da die praktischen Lerninhalte im Vordergrund stehen sollen. Die Durchführung von lymphatischen Anastomosen kann den Schwierigkeitsgrad innerhalb des Kurses noch einmal steigern, wird aber aufgrund der hierfür notwendigen speziellen Instrumente, Fäden und Vergrößerungsaufsätze als kein zwingender Bestandteil der Übungskurse gesehen. Die Weiterentwicklung und fortwährende Diskussion der klassischen mikrochirurgischen Modelle (artifiziell, avital und vital), die Integration von Live-Operationen und Übungen an Humanpräparaten wie auch die Integration validierter mikrochirurgischer Übungssimulatoren wird die Übungs- und Trainingskurse in Zukunft bestimmen und positiv weiterentwickeln, um nachhaltig die Kompetenzen und Fertigkeiten zu erhalten [21], [22], [23]. Insbesondere kann die Entwicklung und Integration der Simulatoren- wie auch in anderen chirurgischen Fachrichtungen bereits erfolgt – die Anzahl von Übungstieren reduzieren und auf diese Weise der ethischen Verantwortung Rechnung tragen. Aber auch die Weiterentwicklung der standardisierten und objektivierbaren Bewertung von Kompetenzen und Fertigkeiten wird im Fokus der Weiterentwicklung der nächsten Jahre stehen [20], [24]. Die DAM wird im Rahmen der Vergabe der Qualitätssiegel die Kriterien und Eigenschaften der Kurse stetig re-evaluieren, um die eingeführten Siegel an die Zeit anzupassen.

Schlussfolgerung

Die Einführung von Qualitätssiegeln für mikrochirurgische Übungskurse soll die Transparenz und Verbindlichkeit für Teilnehmer stärken und Kursanbietern mit entsprechend nachgewiesenen Inhalten Unterstützung durch die DAM gewähren. Die implementierten Qualitätssiegel können über die Geschäftsstelle der DAM beantragt werden ([e-mail]).

Prof. Dr. Christoph R. Hirche

BG Klinik Ludwigshafen, Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Mikrochirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum, Universität Heidelberg. Christoph Hirche ist Professor für Plastische Chirurgie an der Universität Heidelberg und stellvertretender Direktor der Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Mikrochirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum der BG Klinik Ludwigshafen. Er wurde 1979 in Kiel geboren und schloss 2006 nach Aufenthalten in den USA (New York, Cincinnati) und Thailand sein Studium an der Charité-Universität Berlin ab. Er ist ein Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und Handchirurg mit langjähriger Erfahrung in der Mikrochirurgie, Brustchirurgie, lymphorekonstruktiven Chirurgie und Handchirurgie. Er ist u. a. Vorstandsmitglied der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM). Professor Hirche leitet mehre Arbeitsgruppen, u. a. im Bereich der lymphatischen Regeneration, Mikrochirurgie, Verbrennungsmedizin sowie dem Einsatz von Fluoreszenz in der Chirurgie.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 10 August 2019

Accepted: 26 August 2019

Article published online:
16 October 2019