Klientenzentrierte Angebote ins Leben rufen – Ergotherapie in der psychiatrischen Tagesstätte

Funktionsorientierte Inhalte wie Hirnleistungstrainings am Computer sind in der Ergotherapie noch sehr verbreitet. Auch in der psychiatrischen Tagesstätte, in der Christina Müllenmeister arbeitete, war dies gang und gäbe. Sie erzählt, wie sie es geschafft hat, ein Therapieangebot in Form einer Medienwerkstatt zu etablieren, das sich an den Interessen der Klienten orientiert.

Christina Müllenmeister

Christina Müllenmeister, BScOT (NL), arbeitet im psychosozialen Arbeitsfeld und als Dozentin an der Zuyd Hogeschool in Heerlen (NL). Es ist ihr Anliegen, betätigungszentrierte Herangehensweisen unter Einbeziehung aktueller internationaler wissenschaftlicher Entwicklungen der Ergotherapie mit dem Mut zu verknüpfen, kleine Schritte in diese Richtung in der beruflichen Praxis umzusetzen.

ABB. 1 In der Medienwerkstatt ihrer Tagesstätte gestalten die Klienten unter anderem eine Zeitung, den „Tagesstätten-Anzeiger“. Er beinhaltet Ausflugsberichte, Alltagstipps, Kurzgeschichten, Kochrezepte und vieles mehr.
Abb.: C. Müllenmeister [rerif]

ABB. 2 In der Medienwerkstatt ihrer Tagesstätte gestalten die Klienten unter anderem eine Zeitung, den „Tagesstätten-Anzeiger“. Er beinhaltet Ausflugsberichte, Alltagstipps, Kurzgeschichten, Kochrezepte und vieles mehr.
Abb.: .shock/stock.adobe.com (Symbolbild)

Herr Rudolph[*] sitzt gemeinsam mit Herrn Achenbach[*] am Computer. Sie diskutieren über das Layout des Tagesstätten-Anzeigers, an dem sie arbeiten. Beide sitzen in der Medienwerkstatt ihrer psychiatrischen Tagesstätte und sagen zu mir, ihrer Ergotherapeutin: „Wir sind so weit fertig. Wir brauchen nur noch zwei Bilder, und dann kann die Zeitung in den Druck gehen.“ Die Klienten produzieren eine Zeitung für ihre Leser, die entweder selbst psychisch erkrankt sind, mit ihnen arbeiten oder mit ihnen zusammenleben. Sie erscheint nun zum vierten Mal innerhalb von eineinhalb Jahren.

Die beiden Besucher der Tagesstätte haben inzwischen die Rollen der Chefredakteure des Tagesstätten-Anzeigers inne. Sie schreiben gemeinsam mit Frau Cloppenburg[*], einer weiteren Klientin, Artikel, Kurznotizen und Veranstaltungshinweise. Dafür recherchieren sie im Internet und der Stadtbibliothek über Gesundheitsthemen, Musik, Politik und Philosophie. Herr Achenbach interessiert sich für Bücher und Filme, über die er Kritiken und Empfehlungen verfasst. Frau Cloppenburg betreut die Rubrik „Alltagstipps“ und recherchiert beispielsweise, wie man Kugelschreibertinte aus Kleidung entfernen kann. Über jeden Ausflug, der von der Tagesstätte organisiert wird, gibt es im Anzeiger einen Bericht mit selbst geschossenen Fotos. Dafür beauftragen die drei Redakteure andere Klienten, die zum Beispiel auch Texte Korrektur lesen oder Ideen einbringen, was zukünftig in der Zeitung stehen soll.

Strukturierter Tagesablauf

Mit dem Besuch einer psychiatrischen Tagesstätte lernen Klienten, ihren Tag sinnvoll zu strukturieren. Er bietet verschiedene Aktivitäten und Arbeitsmöglichkeiten, bei denen die Klienten Fähigkeiten schrittweise (wieder) aufbauen können. Damit man eine Tagesstätte besuchen kann, ist eine fachärztliche Stellungnahme notwendig. Sie muss eine psychiatrische Diagnose nach ICD-10 bestätigen. Außerdem sollte aus ihr hervorgehen, dass der Klient für voraussichtlich mehr als sechs Monate arbeitsunfähig sein wird und seine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben wesentlich bedroht ist. Zudem muss der Klient nachweisen, dass er berentet ist, zum Beispiel durch eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Die Leistungen der Tagesstätte finanzieren sich über Sozialhilfeträger – unter der Voraussetzung, dass der Klient an mindestens drei Tagen pro Woche in der Einrichtung anwesend ist.

Die Klienten bearbeiteten stundenlang Hirnleistungsaufgaben am PC. Von Klienten zentrierung keine Spur.

Das interdisziplinäre Team der Tagesstätte, die Herr Rudolph und die anderen Klienten besuchen, steht unter ergotherapeutischer Leitung. Dort sind zwei Ergotherapeuten, eine Sozialpädagogin und eine Bewegungstherapeutin tätig. Sie begleiten die Besucher in verschiedenen Arbeitsbereichen: In der Hauswirtschaft kochen die Klienten unter Anleitung das tägliche Mittagessen und in der Papierwerkstatt fertigen sie Geschenkartikel aus Pappe und Papier an, die sie auf Basaren verkaufen. In der Medienwerkstatt haben die Klienten die Möglichkeit, an verschiedenen Projekten zu arbeiten. Dabei können sie ihren Interessen an beispielsweise Fotografie, kreativem Gestalten oder Schreiben nachgehen. Die Bewegungstherapeutin gestaltet mehrmals pro Woche Gruppenangebote. Einmal im Monat steht ein Ausflugstag auf dem Programm, an dem die Klienten, die auch Besucher genannt werden, teilnehmen können.

Eingefahrene Prozesse

Als Berufseinsteigerin begann ich 2015 in der psychiatrischen Tagesstätte zu arbeiten, die etwa 22 Klienten täglich besuchten. Ich traf auf ein langjährig miteinander arbeitendes Team, das vor allem funktionsorientierte Therapien etabliert hatte. Zum Beispiel lag der Fokus in der Hauswirtschaft darin, das Mittagessen für alle Besucher der Tagesstätte zuzubereiten. Auf die individuellen Problemstellungen der Klienten, beispielsweise welche Unterstützung sie zu Hause benötigen, um ihr Essen zuzubereiten, wurde dabei nicht eingegangen.

Die Klienten, die zum größten Teil seit mehr als 10 Jahren zur Tagesstätte kamen, absolvierten ihre immer gleichen Tagespläne. Sie konnten zwischen 8:30 und 10:00 Uhr in die Tagesstätte kommen und bis zum Mittagessen an einem Arbeitsbereich teilnehmen. Nachmittags gab es Bewegungs- und Freizeitaktivitäten. Sie konnten außerdem kleinere Aufgaben wie den Toilettendienst übernehmen, bei dem sie dafür verantwortlich sind, dass in den Waschräumen immer genügend Toilettenpapier und Handseife vorhanden ist. Alle Abläufe innerhalb der Arbeitsbereiche sowie die Pausengestaltung hatten ihren klaren Rhythmus und wiederholten sich täglich auf gleiche Weise.

Meine Anstellung machte die kontinuierliche ergotherapeutische Begleitung des „PC-Büro-Bereichs“ möglich. Vorher kam dies aufgrund von Mitarbeitermangel nur sporadisch zustande. Der Auftrag der Tagesstätten-Leitung an mich lautete, die Klienten bei der Durchführung des Hirnleistungsprogrammes Cogpack zu begleiten. Das Programm lief täglich für 2,5 Stunden und sollte die Konzentration und Aufmerksamkeit der Klienten fördern. Entgegen meinem Anspruch an theoriegeleitetes Arbeiten, Klientenzentrierung und Betätigungsorientierung ließ ich mich darauf ein, in dem Wissen, dass ich eigentlich eine andere Einstellung zu zeitgemäßen Methoden der Ergotherapie hatte.

Von Betätigungsorientierung noch keine Spur

Während des Hirnleistungstrainings mit Cogpack saßen sechs Besucher der Tagesstätte an je einem Computer. Die Arbeitsatmosphäre war charakterisiert vom gleichmäßigen Ticken der Eieruhren, die den Klienten als Zeitmaß für ihre Arbeitsphasen am Computer dienten. Zu den Geräuschen des Tickens und Klickens mischten sich die Sounds der Trainingsprogramme. Immer wieder klingelten Eieruhren, und Klienten verließen meist ohne ihre Aufgabe zu beenden ihren Arbeitsplatz. Manche teilten mir mit, dass sie Pause machen würden, andere gingen wortlos und kehrten nach zehn Minuten zurück. Dann setzten sie ihre Bemühungen fort, Rechenaufgaben zu lösen, Wege auf Straßenkarten und Hauptstädte auf Landkarten zu finden. Manchmal bemerkte ich, dass sich der ein oder andere Klient – wenn er sich unbeobachtet fühlte – zurücklehnte, mit geschlossenen Augen vor dem Computer saß und sich auf meine Ansprache hin schnell wieder dem Bildschirm zuwandte.

Aufgrund dieser Beobachtungen wurde für mich von Tag zu Tag klarer: Hier muss Veränderung her! In meinen Augen führte das, womit sich die Klienten täglich im PC-Büro-Bereich beschäftigten, zu keinen Verbesserungen ihrer kognitiven Funktionen. Außerdem sah ich im stundenlangen Absolvieren der sich wiederholenden Aufgabentypen keine Verknüpfung zu ihrem Alltag. Auch die Begründungen der Tagesstätten-Leitung, dass alles so bleiben soll, damit nicht zu viel Unruhe aufkommt, Dinge schon immer so gemacht wurden und den Klienten nicht schadeten, reichten mir nicht aus.

Mit Diplomatie und Beharrlichkeit

Auf der Suche nach einem neuen Konzept setzte ich mich mit evidenzbasierten ergotherapeutischen Vorgehensweisen in Bezug auf Klientel mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis auseinander. Denn hierzu konnten die meisten Klienten der Tagesstätte gezählt werden. Studien belegen beispielsweise, dass ergotherapeutische Interventionen, die auf individualisierten und klientenzentrierten Herangehensweisen basieren, sich bei der genannten Zielgruppe als nachhaltig wirksam erwiesen haben. Zudem werden sie dem aktuellen Paradigma ergotherapeutischer Arbeit gerecht [2].

Ich war der Meinung, dass alltagsorientierte Interventionen auch im Arbeitsbereich „PC-Büro“ möglich wären. So formulierte ich mein Bestreben danach in den wöchentlichen Teamsitzungen: Ich hatte die Idee für einen neuen Arbeitsbereich, in dem die Klienten ihre Interessen individuell oder als Gruppe entwickeln könnten. Dabei hätten sie die Möglichkeit, sich mit den für sie bedeutungsvollen Betätigungsanliegen auseinanderzusetzen. Mit einem hohen Maß an Diplomatie, Sensibilität und Respekt für die Arbeit der Kollegen, aber auch mit Beharrlichkeit erläuterte ich mein Ansinnen, den PC-Büro-Bereich in eine Medienwerkstatt umzuwandeln.

Schritt für Schritt zum neuen Konzept

Ich begann, neue Elemente in die Therapie miteinzubringen: Ich etablierte eine geregelte Struktur von Einstiegsphase, Durchführung und einer Reflexionsrunde am Ende der Einheit. Die Klienten waren zunächst irritiert über die Einstiegsrunden, da diese bisher kein Teil des therapeutischen Angebots waren. Auch die Reflexionsgespräche gestalteten sich anfangs eher wortkarg und waren schnell vorüber. Dies änderte sich, als ich die Einstiegsrunden mit Fragen dazu eröffnete, was die Klienten generell interessiere und was sie gerne wieder tun oder ausprobieren würden. Ich versuchte, mit ihnen gemeinsam Schnittstellen zwischen den gewohnten Abläufen im PC-Büro-Bereich und den anderen Aktivitäten der Tagesstätte zu finden.

Ich erhielt nach einiger Zeit auch durch meine Kollegen Zuspruch. Überzeugt hatte zum einen mein zunehmender Einsatz von Assessments, mit deren Hilfe es immer häufiger gelang, dass Klienten ihre Betätigungsanliegen formulierten. Ein anderer wichtiger Schritt war es, dass ich den Klienten immer wieder davon berichtete, was Ergotherapeuten tun, dass es uns um das (Wieder-)Erlangen bedeutungsvoller Betätigungen in verschiedenen Lebensbereichen geht und dass die Therapie davon lebt, dass sich Klienten aktiv mit ihren Fragen und Anliegen einbringen.

Vom PC-Büro-Bereich zur Medienwerkstatt

Nach einer gewissen Zeit begannen die Klienten und ich, den monatlich stattfindenden Ausflugstag vorzubereiten. Im Internet recherchierten sie, ob es Informationen über die Ausflugsziele auf Internetseiten gab, wann Busse und Bahnen dorthin fuhren und wie hoch die Eintrittspreise waren. Sie erstellten Teilnehmerlisten am PC mit anschaulichen Bildern der Ziele, um möglichst viele Tagesstätten-Besucher zur Teilnahme am Ausflug zu aktivieren. Während der Ausflüge schossen die Klienten Fotos, und eine Besucherin hatte die Idee, im Anschluss daran Ausflugsberichte zu schreiben. Damit konnten diejenigen Klienten, die aus verschiedenen Gründen nicht mitkommen konnten, erfahren, was die anderen erlebt hatten. Hieraus entstand die Idee, eine Zeitung zu entwickeln – den Tagesstätten-Anzeiger ([ABB. 2], S. 36). Andere nutzten die Fotos von den Ausflügen, um Wandkalender zu bebildern, die sie für die Tagesstätte herstellten. Wieder andere drehten Kurzfilme über die Ausflüge oder Aktivitäten in der Tagesstätte. Jeder Klient konnte seinen Interessen nachgehen.

Renovierung nach unseren Vorstellungen

Ende 2016 standen Renovierungsarbeiten in der Tagesstätte an. Dies kam meinen Veränderungsideen zur Umgestaltung des ergotherapeutischen Angebots sehr zugute. Dadurch konnten wir den Raum, in dem die Medienwerkstatt stattfand, nach unseren Wünschen verändern. Die Klienten waren von Anfang an aktiv in den Veränderungsprozess einbezogen. Gemeinsam erarbeiteten wir verschiedene Möglichkeiten der räumlichen Gestaltung und zeichneten Grundrisse der Medienwerkstatt ([ABB. 3]). Wir überlegten uns, welche Veränderungen in diesem Raum nötig wären. Das ergotherapeutische Gesamtkonzept der Medienwerkstatt erarbeitete ich auf dieser Grundlage mit Kommilitoninnen meines Bachelorstudiengangs an der Zuyd Hogeschool in Heerlen (NL) im Rahmen einer Studienarbeit zum Thema Konzeptentwicklung.

ABB. 3 Die Klienten der Tagesstätte waren von Anfang an aktiv an den Veränderungen beteiligt. Sie überlegten vor der Renovierung gemeinsam, wie sich der Raum der Medienwerkstatt verändern soll.
Abb.: C. Müllenmeister

Um inhaltliche Veränderungen herbei zuführen, benötigt es auch räumlichen Wandel.

Handwerker renovierten die Räume, und die Klienten bewerkstelligten größtenteils den Aufbau der neuen Möbel. Einen wichtigen Stellenwert bekam am Ende des Veränderungsprozesses die dekorative Gestaltung des Raumes. Die Klienten entschieden sich, eigens geschossene Fotos großformatig entwickeln zu lassen und sie an den Wänden anzubringen.

Neue Inhalte brauchen neue Räume

Die inhaltlichen Veränderungen der Therapie standen sehr stark mit der räumlichen Umgestaltung in Zusammenhang. Wo die Klienten früher mit den Rücken zueinander einzeln an PCs saßen, steht heute ein Gruppentisch ([ABB. 4]). Wir reduzierten die Anzahl der Computer auf drei und schafften uns zwei Laptops an, die das flexiblere Arbeiten außerhalb der Tagesstätte ermöglichten. An einer Wand hängt ein magnetisches Whiteboard, auf dem man Papier befestigen kann oder das bei der Ideenfindung für neue Projekte als Tafel dient. An den restlichen Wänden sorgen Fotografien für eine ansprechende Atmosphäre.

ABB. 4 Früher saßen die Klienten mit den Rücken zueinander einzeln an Computern. Heute ermöglicht es ein Gruppentisch, gemeinsam an Projekten zu arbeiten und sich auszutauschen.
Abb.: C. Müllenmeister

Um diese Veränderungen zu erreichen, bedurfte es der Mitarbeit aller Beteiligten. Hauptsächlich die der Klienten, die sich auf eine neue Ergotherapeutin und auf eine unruhige Umbau- und Renovierungsphase einlassen mussten. Noch einschneidender war für sie jedoch, dass Cogpack nicht mehr als Therapieprogramm zum Einsatz kam. Nun bestimmten sie die Inhalte ihrer Aufgaben in der Medienwerkstatt selbst. Das gesamte Tagesstätten-Team durchlebte einen Prozess, in dem sich jeder Kollege auf neue Inhalte und räumliche Rahmenbedingungen einließ. Wir diskutierten viel, es gab Durststrecken, auf denen wir uns fragten, ob die umstrukturierte Medienwerkstatt auch unabhängig von meiner Person bestehen könnte. Denn aufgrund eines Umzugs bin ich inzwischen nicht mehr in der Tagesstätte beschäftigt. Eine Kollegin übernahm die Medienwerkstatt und verfolgt weiterhin den Grundgedanken von zeitgemäßer ergotherapeutischer Arbeit. Bevor ich die Tagesstätte verließ, teilte mir mein Team mit, dass es meinen neuen Impulsen zunächst sehr skeptisch gegenübergestanden habe. Aber mit der Zeit hatte meine ergotherapeutische Arbeit in der Medienwerkstatt positiven Einfluss auch auf die Arbeit in anderen Bereichen der Tagesstätte.

Den Mut haben, neue Wege zu gehen

Nachdem sich die Medienwerkstatt etabliert hatte, äußerten die Klienten ihre Erfahrungen. Manche entschieden sich, dass der Bereich nichts für sie sei, da sie lieber vorgegebene und wiederkehrende Aufgaben bearbeiten wollten. Andere berichteten von Dingen, die sie für sich entdeckt hatten: Für den einen war es die Einführung in das Internet, für jemand anders das Erstellen eines Stop-Motion-Filmes. Ein Klient äußerte beim Abschied, dass er durch die intensive Arbeit an der Zeitung nun das Schreiben für sich entdeckt habe und es ihm besonders wichtig sei, weitere Ausgaben herauszubringen.

Die Vielfalt der Möglichkeiten, sich mit bedeutungsvollen Betätigungen auseinandersetzen zu können und dabei professionell begleitet zu werden, halte ich aus ergotherapeutischer Sicht für sehr wichtig. Auch in Deutschland, wo die Ergotherapie häufig noch durch Inhalte und Denkweisen des mechanistischen Paradigmas geprägt ist, ist dies möglich. Es braucht Durchhaltevermögen, Diplomatie, evidenzbasierte Grundlagen sowie Teams und Klienten, die den Mut haben, neue Wege zu gehen.

* Name von der Redaktion geändert

• Literaturverzeichnis

• 1 Cook S, Chambers E, Coleman JH. Occupational Therapy for People with psychotic conditions in community settings: a pilot randomized controlled trial.. Clinical Rehabilitation 2009; 27: 40-52
• 2 Hoshii J, Yotsumoto K, Tatsumi E. et al. Subject-chosen activities in occupational therapy for the improvement of psychiatric symptoms of inpatients with chronic schizophrenia: a controlled trial.. Clinical Rehabilitation 2013; 7: 638-645
• 3 Graf P, Spengler M. Leitbild und Konzeptentwicklung.. Augsburg: ZIEL; 2013
• 4 Intego Oberhausen. Tagesstättenkonzept (2017). Im Internet. www.intego-oberhausen.de/tagesstaette Stand: 13.02.2019