COPD durch berufliche Noxen

Zusammenfassung

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), charakterisiert durch eine großteils nicht reversible bronchiale Obstruktion mit Flusslimitierung und typischerweise progredientem Verlauf, zählt weltweit zu den führenden Ursachen der Morbidität und Mortalität. Neben dem ursächlich im Vordergrund stehenden Zigarettenrauchen und Umweltexpositionen (v. a. Abbrennen organischer Materialien an offenen Kochstellen) sind in etwa 15 % berufliche Schadstoffexpositionen und eher selten (ca. 6 %) keine exogenen Faktoren festzustellen. Berufliche Auslöser werden häufig infolge unzureichender arbeitsanamnestischer Erhebungen übersehen. Dies wird insbesondere in der Diskrepanz zwischen den in einer Reihe von Studien belegten Prävalenzen und Inzidenzen und den laut Berufskrankheitenstatistik relativ niedrigen Anzeigezahlen, Anerkennungen und Entschädigungen deutlich. Eine Herausforderung stellt im Einzelfall die Frage dar, ob, neben außerberuflichen Faktoren (zum Beispiel Rauchen), beruflichen Schadstoffbelastungen eine im Rechtssinn wesentliche Teilursache zukommt. Anhand von Fallberichten wird auf neuere Entscheidungen der Sozialgerichtsbarkeit in solchen Fällen eingegangen.

Abstract

The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterised by mainly non-reversible bronchial obstruction with airflow limitation. Typically, it exhibits a progressive course. It is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. In addition to dominating causative smoking and environmental exposures (especially biomass smoke from cooking with open fire stoves), about 15 % are due to occupational exposure. Relatively rare cases (ca. 6 %) do not show an external noxious influence. Occupational causes are frequently not recognised because a detailed occupational history has not been taken. This is especially evident by the discrepancy in the identified COPD prevalences and incidences shown in many studies on the one hand and relatively low numbers in the official statistics on reports, acknowledgements and compensations of the disorder on the other hand. Whether occupational exposures to inhalative noxae are – in addition to non-occupational factors (e. g. smoking) – causative according to legal definitions is frequently a challenging question. Respective decisions of social courts in litigations are presented.

Einleitung

In einer früheren Übersichtsarbeit wiesen Balmes und Mitarbeiter [1] bereits darauf hin, dass nicht nur Asthmaerkrankungen, sondern auch die COPD nicht selten durch inhalative Belastungen am Arbeitsplatz hervorgerufen wird. Basierend auf der vorliegenden Literatur ermittelten die Autoren einen dadurch hervorgerufenen Anteil von 15 – 20 % aller COPD-Fälle und damit verbundene Kosten, die allein in den USA 7 Milliarden $ jährlich betragen [2]. Als ursächliche Faktoren wurden niedermolekulare Stoffe, irritativ wirkende Stäube, Gase und Rauche, anorganische und organische Stäube (zum Beispiel Baumwoll- und Getreidestaub, bestimmte Metalle wie Cadmium und Vanadium), z. T. auch hochmolekulare IgE-induzierende Agentien ermittelt. Die Autoren betonten die Bedeutung von Referenzstandards für die Arbeitsplatzbelastungen, von suffizienten Präventionsmaßnahmen und Patientenschulungen.

Neuere, im Folgenden dargestellte Arbeiten bestätigen und erweitern diese Erkenntnisse und zeigen in Bezug auf die arbeitsbedingte COPD die nach wie vor bestehenden erheblichen Defizite hinsichtlich der Prävention einschließlich der gezielten Vorsorge an. Im Hinblick auf das offensichtlich erhebliche Underreporting berufsbedingter COPD-Fälle werden dabei außerdem unzureichende Regularien des Verordnungsgebers einschließlich der Kompensation deutlich.

Ergebnisse

1. Tierexperimentelle Studien

Für eine Reihe arbeitsrelevanter inhalativer Schadstoffe (u. a. mineralische Stäube, Vanadium, Endotoxine, Schwefeldioxid) konnte in verschiedenen Tiermodellen die dosisabhängige Auslösung einer chronisch obstruktiven Bronchitis und eines Emphysems gezeigt werden [1] [3].

2. Aktuelle Berufskrankheitenstatistik

Wie aus [Tab. 1] ersichtlich, werden aktuell jährlich nahezu 4000 Fälle wegen des Verdachts einer obstruktiven Atemwegserkrankung angezeigt. Überwiegend handelt es sich bei den Fällen der Nummern 1315, 4301 und 4302 um Asthmaerkrankungen. Da jedoch vom Verordnungsgeber keine Abgrenzung von der COPD vorgenommen wurde, ist deren Zahl nicht bekannt. Sie dürfte im Bereich von 20 % der registrierten Fälle liegen, wobei der Anteil unter den chemisch-irritativen Formen wahrscheinlich höher ist und über die offensichtlich erhebliche Dunkelziffer (siehe folgende Abschnitte) keine Informationen vorliegen.

Tab. 1 Berufskrankheitenstatistik: Im Jahre 2016 in Deutschland angezeigte, anerkannte bzw. neu berentete Fälle der Berufskrankheiten der Nummern 1315, 4301 und 4302 der BKV-Anlage (https://www.baua.de/DE/Angebote/Publikationen/Berichte/Suga-2016.html).

BK-Nummer	Anzeigen	Anerkennungen	Renten (neu)
1315 Isocyanat-bedingte Erkrankungen	130	42	24
4111 COPD der Steinkohlenbergleute	456	239	183
4301 allergische obstruktive Atemwegserkrankungen inkl. Rhinitis	1842	384	105
4302 chemisch-irritative obstruktive Atemwegserkrankungen	1503	235	150

3. Auslösung einer COPD durch Schadstoffexpositionen am Arbeitsplatz

Die in der ATS-Übersicht von 2003 [1] auf Basis von Lungenfunktionsmessungen ermittelten populationsattributablen Fraktionen (PAF, der direkt der Exposition zuzuordnende Anteil) der COPD lagen im Bereich von 12 – 34 %. In der Schlussfolgerung heißt es, dass der Kliniker sich der potenziellen beruflichen Verursachung stets bewusst sein muss, da die Ursachenidentifizierung große Bedeutung für die Prävention hat, bevor ein fortgeschrittenes Stadium und Arbeitsunfähigkeit eingetreten sind.

Trupin et al. [4] fanden auf Basis von Telefoninterviews (Exposition am Arbeitsplatz, Verwendung einer Job-Exposure-Matrix, Arztdiagnose COPD) heraus, dass berufliche Expositionen unabhängig vom Rauchen zu einer signifikanten Erhöhung des Krankheitsrisikos führen; das Odds Ratio betrug bei höherer Belastung 1,6 (95 % CI 1,1 – 2,5), bei mittelgradiger Belastung 1,4 (95 % CI 1,1 – 1,9). Die Zugrundelegung einer engeren COPD-Definition (Ausschluss von Patienten mit chronischer Bronchitis) ergab ein Odds Ratio von 2,6 (95 % CI 1,8 – 3,5) und eine PAF von 31 % (95 % CI 19 – 41 %).

Auch Blanc et al. [5] sowie Eduard und Mitarbeiter [6] konnten derartige Zusammenhänge nachweisen, wobei sich die Expositionen auf organische und anorganische Stäube, organische Lösungsmittel und Rauche, Kohlengrubenstaub, landwirtschaftliche Stäube, Kohleofenemissionen, Tunnelstaub und -rauche bezogen.

Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Weinmann und Mitarbeiter [7] in einer Fall-Kontroll-Studie, die 388 spirometrisch bestätigte COPD-Fälle mit Telefoninterviews inkludierte; hierbei konnten die personenbezogenen Daten und Befunde früherer Überwachungsuntersuchungen berücksichtigt werden. Berufliche Belastungen mit Dieselabgasen, irritativen Gasen und Dämpfen gingen mit signifikant erhöhtem COPD-Risiko einher; im Gesamtkollektiv lagen die Odds Ratios (OR) bei 1,5 (95 % CI 1,1 – 2,1) und die PAF bei 24 % (95 % CI 5 – 39), für Nieraucher betrugen die entsprechenden Parameter 2,4 (95 % CI 0,99 – 5,6) bzw. 43 % (95 % CI 0 – 68), bei Rauchern 1,4 (95 % CI 0,95 – 2,0) bzw. 19 % (95 % CI 0 – 37).

Blanc und Mitarbeiter [8] fanden eine adjustierte OR von 1,98 (95 % CI 1,26 – 3,09, PAF 31 %; 95 % CI 22 – 39 %) für beruflich schadstoffexponierte Nieraucher und eine OR von 14,1 (95 % CI 9,33 – 21,2) für exponierte Raucher. Die Ergebnisse wichen nicht nennenswert ab, wenn anstelle eines strukturierten Telefoninterviews eine Job-Exposure-Matrix oder eine lungenfunktionsanalytisch objektivierte COPD GOLD-Stadium II zugrunde gelegt wurde.

Im ATS Public Policy Statement 2010 [9] wurde unter Berücksichtigung neuerer Arbeiten die Evidenz einer ursächlichen Beziehung zwischen beruflicher Schadstoffexposition und der Entwicklung einer COPD als ausreichend eingestuft; die Ergebnisse werden als konsistent und kohärent eingestuft, auch bei Zugrundelegung verschiedener COPD-Definitionen (symptombezogen; gemessene fixierte Atemwegsobstruktion, Arztdiagnose, Mortalität). In einigen der angeführten Studien wurden Dosis-Wirkungs-Beziehungen festgestellt.

Die Schweizer SAPALDIA-Studie [10], in der die COPD spirometrisch objektiviert wurde, zeigte nach Adjustierung für Geschlecht, Alter und Rauchen eine Assoziation von COPD GOLD II (2 – 5-fach erhöht) mit hohen Expositionen gegenüber beruflichen Dämpfen, Gasen, Stäuben und Rauchen; das Risiko erhöhte sich um 10 – 15 % pro 10 Jahre Exposition. Das expositionsbezogene Risiko war auch unter Nierauchern festzustellen. Die PAF betrug 51 % unter den Nierauchern und 24 % in der gesamten Kohorte. Die Berücksichtigung des Rauchverhaltens ergibt, dass die berufliche Schadstoffexposition das COPD-Risiko sowohl des Nierauchers als auch des Rauchers erhöht. Die Odds Ratios lagen für die letztere Gruppe etwa doppelt so hoch wie für die Gruppe der Nichtraucher mit Schadstoffbelastung (4,0 – 5,6 bzw. 1,6 – 3,2) [4] [11] [12].

Das Collegium Ramazzini veröffentlichte 2016 eine aktuelle Übersicht der Literatur [13]. Unter Berücksichtigung zahlreicher Arbeiten (Literaturstellen [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38]) wird resümiert, dass, neben quarzhaltigen Stäuben, verschieden zusammengesetzte Dämpfe, Gase, anorganische Stäube, Getreidestaub, Pestizide/Herbizide und Rauche das Krankheitsbild verursachen können. Angeführt werden Belastungen durch Kohlengrubenstaub, Asbest, Gase und Rauche beim Schweißen und Trennschneiden, Zementstaub, Dieselabgase, Lacknebel, organische Lösungsmittel; als wahrscheinliche Ursache werden in dieser Übersicht außerdem künstliche Mineralfasern genannt.

Lytras et al. [14] veröffentlichten kürzlich die Ergebnisse der 2010 – 2012 durchgeführten Nachuntersuchung einer 1991 – 1993 erfassten, initial 22- bis 44-jährigen repräsentativen Bevölkerungsgruppe. Von den 3143 Teilnehmern hatten zwischenzeitlich 89 eine COPD entwickelt (1,4 pro 1000 Personenjahre). Das relative Risiko einer Exposition gegenüber Pestiziden betrug 2,2 (95 % CI 1,1 – 3,8). Ebenfalls signifikant erhöht waren die relativen Risiken für biologische Stäube mit 1,6 (95 % CI 1,1 – 2,3) und Gase/Rauche mit 1,5 (95 % CI 1,0 – 2,2). Die kombinierte populationsattributable Fraktion betrug für diese Expositionen 21 %.

Svanes et al. [15] stellten im Rahmen der European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) bei 3 Untersuchungen im Zeitraum von 20 Jahren fest, dass Reinigungspersonal und Frauen, die zu Hause Reinigungsmittel anwendeten, einen signifikant erhöhten Abfall der FEV₁ aufweisen (−3,6 bzw. −3,9 mL/Jahr mehr als das nicht exponierte Vergleichskollektiv). Dabei zeigten sowohl Reinigungssprays als auch andere Reinigungsmittel einen signifikanten Einfluss. Allerdings war die Ratio FEV₁/FVC infolge gleichsinniger Veränderungen der beiden Parameter nicht wesentlich verändert. Dies wird von den Autoren mit chronisch entzündlichen Veränderungen der Atemwege und einem möglichen Remodeling sowie fibrotischen oder interstitiellen Veränderungen durch Ammoniak und Bleichmittel erklärt. Entsprechend zeigen sich zwar erhöhte Odds Ratios hinsichtlich einer chronischen Atemwegsobstruktion bei Anwendung der Reinigungsmittel, jedoch waren diese Erhöhungen nicht signifikant. Hierbei dürfte eine Rolle spielen, dass das Kollektiv relativ jung war (initial 20 – 44 Jahre).

Hinzuweisen ist auf die in einer Schweizer populationsbezogenen Querschnittstudie mit Lungenfunktionsmessungen belegte COPD-Risikoerhöhung durch NO₂-, SO₂- und Feinstaubbelastungen, wie sie auch an vielen Arbeitsplätzen eine Rolle spielen [16] [17]; das Odds Ratio bezogen auf PM10 lag bei 1,33 pro 7 µg/m ³ (95 % CI 1,03 – 1,72).

4. Beruflich bedingte COPD bei konkurrierenden Ursachen wie Rauchen, rezidivierende Atemwegsinfekte, Alpha-1-Antitrypsinmangel

Die im vorausgegangenen Abschnitt dargestellten Daten sprechen dafür, dass der adverse Effekt der beruflichen Schadstoffbelastung auf die Lungenfunktion in etwa vergleichbar mit den Auswirkungen des Rauchens und als sich zusätzlich auswirkender Faktor einzustufen ist (siehe auch die entsprechende Einschätzung der ATS [18]). Bei hoher beruflicher Schadstoffbelastung wie bei Tunnelarbeiten kann ersterer sogar stärker ausgeprägt als jener des Rauchens sein [19]. In praktisch allen diesbezüglichen Studien zeigten sich bei vergleichbaren Rahmenbedingungen wesentlich höhere COPD-Prävalenzen und -Inzidenzen der rauchenden, beruflich gegenüber Schadstoffen Exponierten. Auch letztere Ergebnisse weisen auf eine additive oder überadditive Wirkung des Zigarettenrauchens hin [20]. Die PAF der COPD war bei belasteten Nierauchern meist etwa doppelt so hoch wie bei belasteten Rauchern, die ja bereits eine hohe Grundprävalenz aufweisen. Siehe bspw. Weinmann und Mitarbeiter (PAF 43 bzw. 19 %) [7].

Die langjährige Passivrauchexposition, wie sie unter anderem früher in Bars und Gaststätten auftrat, geht mit einem erhöhten Risiko für die chronische Bronchitis einher. Piitulainen und Mitarbeiter fanden signifikant erhöhte Risiken nach mindestens 10-jähriger Exposition [21]. Jordan et al. [22] fanden in einem Querschnittssurvey Dosis-Wirkungs-Relationen zwischen Passivrauchexposition einerseits und respiratorischen Symptomen sowie der Entwicklung einer COPD (Obstruktion plus Symptome) andererseits, wenn die Passivrauchexposition mehr als 20 h/Woche betrug (OR 1,18 [95 % CI 1,01 – 1,39]); dabei war das Risiko der Nieraucher nahezu verdoppelt (OR 1,98 [95 % CI 1,03 – 3,79]).

Insgesamt war laut einem Review [9] auf Basis der 2010 vorgelegenen Studien die Evidenz für die COPD durch Passivrauchen als limitiert bis hinweisend einzustufen.

Bezüglich des Einflusses beruflicher Belastungen beim homozygoten Alpha-1-Antitrypsinmangel liegen mehrere Studien vor. Piitulainen et al. [21] fassten ihre Ergebnisse wie folgt zusammen: „In those aged 50 or older lung function was lower in individuals exposed to airway irritants than those who were not exposed (mean (SD) FEV₁ 63 (29) versus 76 (31) predicted (…).Asthmatic symptoms and occupational irritants appear to constitute additional risk factors“. Die Autoren berichteten, dass die anamnestisch erfasste berufliche Exposition gegenüber gasförmigen Arbeitsstoffen, Rauch und Staub über mindestens 3 Monate bei 225 nierauchenden Alpha-1-Antitrypsinmangelträgern mit einem signifikanten Abfall der FEV₁ verbunden war. Gleichartige Befunde werden für solche Mangelträger von Mayer et al. 2000 [23] in einer Spirometrie- und Fragebogen-basierten Studie für mineralische Stäube und auch in dem Review von Senn et al. [24] mitgeteilt. Letztere Autoren verweisen auf die auch beim Alpha-1-Antitrypsinmangel offensichtlich vom Rauchen unabhängigen zusätzlichen adversen Wirkungen von beruflichen und häuslichen inhalativen Belastungen, so durch irritative Gase, Rauch, endotoxinhaltige Stäube, Asbest, Pollution, Petroleumofen-Rauch.

Das ATS/ERS-Statement [1] formuliert entsprechend: „Occupational inhalational exposures are independently associated with respiratory symptoms and airflow limitation in severely alpha(1) AT deficient individuals“.

Hinsichtlich des COPD-Risikos von Alpha-1-Antitrypsinmangelträgern mit beruflicher Schadstoffexposition fassten Needham und Stockley [25] in einem Review die bis dahin vorliegende Literatur zusammen; sie verweisen auf die adversen Einflüsse unter anderem von Petroleum-Verbrennungsrückständen, mineralischen Stäuben (die sie als Surrogat für die vorgelegenen einatembaren Schadstoffe an den Arbeitsplätzen betrachten) und Expositionen in der Landwirtschaft. Zitat: “Domiciliary use of kerosene heaters and working in agriculture for at least 10 years were shown to be associated with increased symptoms and decreased lung function in non-smoking Pi Z patients in the Swedish registry. (...) Mineral dust exposure, as detected by self-reported questionnaires, was also shown to be independently associated with chronic cough and with airflow limitation after adjusting for age and smoking in a group of American patients with more severe disease.” Eine Studie mit 128 jungen Alpha-1-Antitrypsinmangelträgern (17,7 – 19,9 Jahre) ergab, dass die häusliche Passivrauchbelastung in dieser Personengruppe mit einer verminderten FEV₁/FVC verbunden ist [26].

Nach klinischer Erfahrung gehen rezidivierende Atemwegsinfekte oft mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber irritativ wirkenden Arbeitsstoffen einher. Dadurch kann die Entstehung einer entschädigungspflichtigen COPD begünstigt werden. Siehe hierzu folgende Kasuistik und Fall 1.

5. Aktuelle sozialgerichtliche Entscheidungen mit Falldarstellungen

Eine Reihe von sozialgerichtlichen Entscheidungen betrifft die Frage, wann einer bestimmten beruflichen Belastung bei gleichzeitiger konkurrierender nicht beruflicher Belastung (z. B. Rauchen) die Rolle einer wesentlichen Teilursache nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zukommt; s. BSG vom 17.6.2006 – B 2 U 13 /05 R BSG, 30.03.2017 – B 2 U 6 /15 R sowie vom 30.1.2007 – B 2 U 15 /05 R-SozR4 – 5671 Anl. 1 Nr 4104 Nr. 2 RdNr2, BSGE vom 29.11.2011, B 2 U 2610 R, Hess. LSG https://sozialgerichtsbarkeit.hessen.de/pressemitteilungen/berufsgenossenschaft-erkennt-berufskrankheit-vor-gericht.

Nach neueren gerichtlichen Entscheidungen müssen die beruflichen Einwirkungen nicht überwiegend, gleichwertig oder annähernd gleichwertig sein; es reicht aus, dass die beruflichen Einwirkungen ein so hohes Gefährdungspotenzial in sich bergen, dass sich darauf eine hinreichende Verursachungswahrscheinlichkeit stützen lässt. Wenn also mehrere Ursachen zu einem Gesundheitsschaden beigetragen haben (= konkurrierende Kausalität), kann es mehrere rechtlich wesentliche Ursachen geben. Die Bestimmung der Wesentlichkeit kann nicht auf mathematische Berechnungen gestützt werden; auch eine rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange den anderen Ursachen keine überragende Bedeutung für das Entstehen der Erkrankung zukommt. S. diesbezügliche sozialgerichtliche Entscheidungen in den Fällen 1 und 2.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Nach dem deutschen Berufskrankheitenrecht ist die Anerkennung und Entschädigung einer COPD in Abhängigkeit von der ursächlichen Noxe und dem zugrunde liegenden Pathomechanismus unter folgenden Berufskrankheitsnummern möglich (siehe Anlage der Berufskrankheitenverordnung): 4301 (allergisch bedingt), 4302 (chemisch-irritativ oder toxisch bedingt), 4111 (COPD und Emphysem des Steinkohlenbergmanns), 1315 (Isocyanat-bedingte Erkrankungen), 4201 (Byssinose, Rohbaumwoll-, Flachs-, Hanfstaub; aktuell werden diesbezüglich keine Fälle registriert), 4106 und 1308 (verschiedene Erkrankungen durch Aluminium bzw. Fluor). Kurz vor der Verabschiedung steht eine neue Berufskrankheit, die sich aber nur auf die durch quarzhaltige Stäube verursachte COPD bezieht. Eine COPD kann sich auch im Rahmen interstitieller pulmonaler Berufskrankheiten manifestieren. Häufig ist dies bei der BK-Nummer 4201 (Silikose) [32] [33] und BK Nummer 4202 (Siliko-Tuberkulose) festzustellen; außerdem wird sie bei der fortgeschrittenen Asbestose (BK Nummer 4103) [27] [34] [35] [36] [37], der exogen-allergischen Alveolitis (BK Nummer 4202), Schweißerlungenfibrose (BK Nummer 4115) und anderen fibrosierenden berufsbedingten Lungenkrankheiten beobachtet.

Da vonseiten des Verordnungsgebers im Berufskrankheitenrecht nicht zwischen Asthma und COPD unterschieden wird, ist der COPD-Anteil an den registrierten Berufskrankheiten nicht bekannt. Es kann davon ausgegangen werden, dass innerhalb der Berufskrankheiten der Nummern 4302, 1315 und v. a. 4301 nur ein kleinerer Teil die Definition der COPD erfüllt. Die relativ geringen Anerkennungszahlen (siehe [Tab. 1]) stehen im Widerspruch zu den im obigen Kapitel 3 dargelegten Studien. D. h., es ist von einer hohen Dunkelziffer infolge Nichtmeldungen, zum Teil auch infolge nicht dem medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand entsprechenden Regularien auszugehen. So ist nicht nachvollziehbar, warum die neue, kurz vor der Inkraftsetzung befindliche Berufskrankheit COPD auf quarzhaltige Stäube beschränkt wird, obwohl eingehende Kenntnisse und Erfahrungen für eine viel breitere Noxenberücksichtigung vorliegen. Die wissenschaftliche Datenlage, an deren Veröffentlichungen Mitglieder des Ärztlichen Sachverständigenbeirats beim BMAS, eines wichtigen politikberatenden Gremiums, beteiligt sind, belegt, dass jede Art von in den thorakalen Atemwegen deponierten Aerosolen und irritativen Gasen in Abhängigkeit von der Intensität und Dauer der Belastung eine COPD hervorrufen kann (Einzelheiten s. obigen Abschnitt 3). Die von manchen Gutachtern und Juristen vorgebrachte Sicht, das deutsche Berufskrankheitenrecht würde einer breiteren Berücksichtigung der COPD entgegenstehen, überzeugt nicht. Vielmehr bedarf es der Anpassung desselben an den medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand.

In Übereinstimmung mit dem Collegium Ramazzini, dem der Autor angehört, ist zu fordern, dass zur Eindämmung der Volkskrankheit COPD in Ergänzung zu den teils erfolgreichen aktuellen Antiraucherkampagnen auch arbeitsbedingte Ursachen in den Fokus weltweiter Maßnahmen zur Vorbeugung und rechtzeitigen Erkennung rücken müssen. Dies inkludiert, neben der breiten Vermittlung des Wissens über die ursächlichen Belastungen der COPD, Schulungen von Arbeitnehmern, Arbeitgebern, Unfallversicherungen v. a. Interventionen mit Absenkung der Konzentrationen ursächlicher Noxen in der Arbeitswelt sowie stringentere gesundheitsbasierte Arbeitsschutzregularien inklusive Grenzwertsetzungen. Auch eine regelmäßige eingehende arbeitsmedizinische Betreuung (Surveillance) von Risikogruppen (zum Beispiel von Mehlstaub- und Getreidestaubexponierten), d. h., eine über die bisherigen Regularien deutlich hinausgehende Vorsorge ist dringend zu empfehlen und in Deutschland für Teilbereiche und bestimmte gefährdende Tätigkeiten gesetzlich vorgeschrieben [38].

Im suszeptiblen Fall muss das erhöhte Erkrankungsrisiko durch über das übliche Maß hinausgehende Präventionsmaßnahmen minimiert werden.

Bezüglich des homozygoten Alpha-1-Antitrypsinmangels ist nachzutragen, dass hier – entgegen der Argumentation der Beklagtenseite im Fall 2 – nicht von einem belastungsunabhängigen Automatismus des Krankheitsverlaufs auszugehen ist. Vielmehr bleibt ein Teil der betroffenen Personen asymptomatisch, entwickelt nur leichte Beschwerden oder erst im höheren Lebensalter eine klinische Manifestation. Dies gilt für inhalativ nicht belastete, zum Teil auch für rauchende Mangelträger [18] [31] [39] [40]. Da ein großer Teil der Bevölkerung immer noch raucht, ist erwartungsgemäß mit einem hohen Evidenzgrad der Einfluss des Rauchens auf eine solch relativ seltene Erkrankung statistisch fassbar. Dies gilt aber nicht für eine in der Allgemeinbevölkerung relativ seltene berufliche Exposition (hier bestimmte einzelne chemisch-irritative Arbeitsstoffe) bei einer seltenen Erkrankung. Solche epidemiologischen Daten bei Alpha-1-Antitrypsinmangelträgern sind also für solche Belastungen gar nicht zu erwarten, sondern werden üblicherweise in Schadstoffgruppen wie „gas/ses, fumes, smoke, irritants“ erfasst (s. die im Abschnitt 3 dargestellte diesbezügliche Literatur). Es ist nicht zulässig, von Beweislosigkeit infolge solcher nicht existierender Daten mit vermeintlich nicht gegebener zeitlicher Koinzidenz von Exposition und Krankheitssymptomen auszugehen, sondern es sind hinsichtlich der Beurteilung von ursächlichen Zusammenhängen neben BK-rechtlichen Aspekten Plausibilität, Analogien und der medizinisch-wissenschaftliche Kenntnisstand über die Wirkungen der vorgenannten beruflichen Schadstoffgruppen bei diesem genetischen Mangeltyp heranzuzuziehen.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

¹ Dieser Grenzwert galt nur für Produkte, die keine kohlenwasserstofffremden Additiva enthalten. Anmerkung: Sowohl wassermischbare als auch nicht wassermischbare Kühlschmierstoffe enthalten solche Additiva. S. die heutige wesentlich differenziertere, die Einzelkomponenten und deren Anteile berücksichtigende, i. d. R. bei komplexen wasserstoffhaltigen Gemischen wie sie Kühlschmierstoffe darstellen deutlich niedrigere Grenzwertsetzung unter https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regelwerk/TRGS/pdf/900 /900-kohlenwasserstoffgemische.pdf?__blob = publicationFile&v = 3.

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