Aus Fehlern lernen

Zusammenfassung

Pflege oder Medizin ohne Fehler hat es nie gegeben und wird es wohl auch nie geben. Fehler sind menschlich und nicht immer vermeidbar. Deshalb kommt es umso mehr darauf an, sie frühzeitig zu erkennen und zu analysieren, um schädliche Auswirkungen für die Patienten zu verhindern. Wie eine verlässliche Sicherheitskultur im OP gelebt werden kann, lesen Sie in unserem Schwerpunkt.

• Literatur

• 1 Köhler C. Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2016: 25
• 2 Häcker H. Dorsch Psychologisches Wörterbuch. Bern: Huber; 2009: 70
• 3 Köhler C. Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2016: 73
• 4 Euteneier A. Hrsg. Handbuch klinisches Risikomanagement. Berlin, Heidelberg: Springer; 2015: 92
• 5 Hammer A. Messung von Sicherheitskultur im Krankenhaus, ZVFK Zentrum für Versorgungsforschung Köln (2007). Im Internet: https://www.netzwerk-versorgungsforschung.de/ (→ uploads/docs/A3–1_Hammer.pdf) Stand: 14.05.2018
• 6 Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990
• 7 Köhler C. Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2016
• 8 Robert Koch-Institut. Hrsg. Medizinische Behandlungsfehler. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 04/01.
• 9 Merkle W. Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Berlin, Heidelberg: Springer; 2014: 178
• 10 Merkle W. Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Berlin, Heidelberg: Springer; 2014: 126
• 11 vgl. Schwappach D. Crew Resource Management (2016). Im Internet: http://docplayer.org/ (→ 51132139-Crew-Resource-Management.html) Stand: 23.05.2018
• 12 vgl. St Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C. Notfallmanagement. 2. Aufl.. Berlin, Heidelberg: Springer; 2011: 242
• 13 Köhler C. Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2016: 27
• 14 Duden. Die Deutsche Rechtschreibung. Fehler (2017). Im Internet: https://www.duden.de/ (→ rechtschreibung/Fehler) Stand: 25.04.2018
• 15 vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. FAQs zu CIRS. Im Internet: https://www.aezq.de/ (→ patientensicherheit/cirs/cirs-faqs) Stand: 03.10.2018
• 16 JP Consulting & Training GmbH. Fehlermanagement. Im Internet: https://www.jp-consulting.de/ (→ Managementberatung-Change-Management-News/Fehlermanagement-Definition-und-ein-paar-Anregungen-E1274.htm) Stand: 23.05.2018
• 17 Schüttelkopf E. Lernen aus Fehlern: Wie man aus Schaden klug wird. Freiburg: Haufe; 2015
• 18 Aktionsbündnis Patientensicherheit. Empfehlungen zur Einführung von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS), Praxistipps für Krankenhäuser. Im Internet: https://www.aps-ev.de/ (→ wp-content/uploads/2016/08/07–12–10_CIRS_Brosch__re_mit_Umschlag.pdf) Stand: 03.10.2018
• 19 Ärzte Zeitung online. Saft in die Vene gespritzt – Kind tot. Im Internet: https://www.aerztezeitung.de/ (→ praxis_wirtschaft/recht/?sid=671612) Stand: 26.06.2018
• 20 CIRSmedical Deutschland. Fall-Nr: 35627. Im Internet: http://docplayer.org/ (→ 76890525-Cirsmedical-deutschland-fall-nr-35627.html) Stand: 03.10.2018
• 21 Gogarten W, Rohe J. et al. CIRS Spezial AINS. Im Internet: https://www.cirs-ains.de/ (→ files/spezial/CIRS-AINS_Spezial_Luer_Lock-AI_01–2011.pdf) Stand: 28.06.2018
• 22 vgl. Valentin A. et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009; 338: b81
• 23 Katrup M. et al. Medikamentenverwechslung ausgeschlossen?!. Im Internet: https://www.thieme.de/ (→ de/pflege/Medikamentenverwechslung%20ausgeschlossen-44247.htm) Stand: 16.10.2018
• 24 Larsen R. Anästhesie. München: Urban und Fischer; 2018: 955
• 25 Grannemann U. Fehler vermeiden: Das Schweizer-Käse-Modell 2012. Im Internet: https://www.leadion.de/ (→ 2012/11/07/Fehler-vermeiden-Das-SchweizerKaeseModell/) Stand: 15.05.2018