Einleitung
Die Sandbox-Dermatitis ist eine seltene Erkrankung im Kindesalter. Die Epidemiologie ist unklar, da die Erkrankung wahrscheinlich unterdiagnostiziert ist [1]. Die erstmalige Beschreibung durch Sutton geht auf das Jahr 1956 zurück [2], seitdem haben sich eine Vielzahl von Synonymen wie „Dermatitis papulosa juvenilis“ [3] oder „frictionale lichenoide Eruption“ [4] aus diversen Fallberichten ergeben [1]
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[8]. Betroffen sind typischerweise Jungen im Alter zwischen 4 – 12 Jahren. Die charakteristischen Hautveränderungen treten bevorzugt in den Sommermonaten an den Prädilektionsstellen wie Handrücken, Knien und Ellenbogen auf, wobei oftmals auch starker Juckreiz besteht [4]
[9]. Pathogenetisch wird das häufige Reiben von rauen Materialien wie Sand oder Wolle sowie eine atopische Diathese als prädisponierender Faktor diskutiert [1]
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[10]. Aufgrund der Häufung in den Sommermonaten und dem Auftreten an lichtexponierten Stellen scheint auch eine Fotosensibilität einen Einfluss zu haben [1]
[6]
[7].
Der Verlauf der Erkrankung ist häufig selbstlimitierend und sie heilt meist ohne Therapie innerhalb von 6 – 9 Wochen ab. Jedoch besteht eine hohe Rezidivrate v. a. in den Sommermonaten, zudem Einzelfälle beschrieben sind, die das ganze Jahr persistieren [1]. Da bei der ärztlichen Konsultation die Papeln oft bereits mehrere Wochen bestehen und die Kinder oftmals über Juckreiz klagen, sind die Eltern oft sehr besorgt. Um adäquat aufklären zu können und eine weitere auch schmerzhafte Diagnostik zu ersparen, ist es entscheidend, die Erkrankung zu kennen und diese anhand der typischen Klinik zu diagnostizieren.
Kasuistik
Die ambulante Vorstellung eines 6 Jahre alten Jungen erfolgte aufgrund von juckenden Papeln an den Streckseiten der Extremitäten sowie am Nacken, welche erstmalig im Sommer aufgetreten seien und nun seit etwa 5 Monaten bestünden. Unter der Anwendung von 10 %-harnstoffhaltiger Pflegecreme kam es im Vorfeld zu keiner Besserung der Beschwerden. Bei dem kleinen Patienten waren sonst keine Erkrankungen oder Allergien evaluierbar. Weder bei dem Jungen noch bei den Eltern ergab sich ein Anhalt für eine Atopie. Eine im Vorfeld durchgeführte Bestimmung des IgE-Wertes und ein Prick-Test waren ohne pathologischen Befund. In der klinischen Untersuchung imponierten bei dem Hautbefund v. a. an den Handrücken, sowie geringer ausgeprägt am Nacken, an den Knien sowie an den Ellenbogen multiple, 2 – 3 mm große, flache, hypopigmentierte, halbkugelige Papeln mit einem lichenoiden Glanz. An den Ellenbogen und Knien zeigte sich die Verteilung disseminiert, während sich v. a. an den Handrücken lose aggregierte Papeln darstellten, die im Zentrum auch zu Plaques konfluierten. V. a. an den Handgelenken fielen entzündlich gerötete, z. T. auch exkoriierte Papeln auf ([Abb. 1 a – d]). Auf Probebiopsien wurde verzichtet. Die Diagnose der Sandbox-Dermatitis wurde klinisch anhand der typischen Lokalisation und Morphologie sowie dem Auftreten in den Sommermonaten gestellt. Da es unter der Anwendung von 10 %-harnstoffhaltiger Pflegecreme zu keiner Besserung kam, erfolgte eine kurzfristige antientzündliche Therapie mit 1 %-Hydrocortisoncreme 1 × tgl. über 7 Tage, die jedoch keinen Effekt zeigte. Erst die Umstellung auf 0,03 %-Tacrolimussalbe 2 × tgl. für 3 Wochen mit einem nachfolgenden proaktiven Therapiekonzept bewirkte einen deutlichen Rückgang der Papeln. Zudem berichtete der kleine Patient auch über verringerten Juckreiz.
Abb. 1 Multiple, 2 – 3 mm große, flache, lichenoide, hypopigmentierte bis hellrote Papeln. a Schwere Form: an beiden Handrücken lose aggregiert, z. T. auch entzündlich gerötete, exkoriierte Papeln, die im Zentrum zu Plaques konfluieren; b moderates Stadium: am Nacken leicht entzündliche, gerötete, dicht stehende Papeln; c, d milde Form mit hypopigmentierten Papeln in disseminierter Verteilung an den Ellenbogen und Knien.
Diskussion
Die Differenzialdiagnose von Papeln an den Streckseiten der Extremitäten bei Kindern ist vielfältig und häufig schwierig. Zur rein klinischen Diagnosefindung lassen sich aufgrund der typischen Lokalisation und der zeitlichen Assoziation zu Infekten bereits Krankheitsbilder wie das Gianotti-Crosti-Syndrom oder eine Id-Reaktion ausschließen [1]
[5]. Zur weiteren Differenzierung können anhand der Morphe follikuläre, lichenoide oder nicht follikuläre/lichenoide Diagnosen unterschieden werden ([Abb. 2]) [1]. Follikuläre, leicht juckende, plaqueförmig angeordnete Papeln, die sich schuppend, hypopigmentiert und nicht hyperkeratotisch darstellen, deuten auf ein follikuläres Ekzem hin [11]. Allerdings ist hier ein konträrer jahreszeitlicher Verlauf typisch mit einer Besserung im Sommer und einer Verschlechterung im Winter. Weisen die follikulären Papeln eher ein orange-rotes Kolorit auf und präsentieren sich hyperkeratotisch wie eine Muskatnussreibe, dann können diese Initialsymptome der Pityriasis rubra pilaris sein [1]
[8]. Jedoch würde dies bereits aufgrund der Farbe nicht bei dem Jungen infrage kommen.
Abb. 2 Follikuläre, lichenoide und nicht follikulär/lichenoide Differenzialdiagnosen der streckseitig betonten Lokalisation von Papeln bei Kindern.
Ist dagegen eher ein lichenoides klinisches Bild auffällig, dann ergeben sich folgende Verdachtsdiagnosen. Follikulär gebundene, stecknadelkopfgroße, zartrosa bis livide Papeln, welche isoliert stehen oder auch konfluieren und stark jucken, sind hinweisend für einen Lichen planus [1]
[9]. Finden sich dagegen 1 mm große, flache, asymptomatische, bräunlich-rötliche Papeln, dann ist an einen Lichen nitidus zu denken [1]
[4]
[8]
[12]. Beide Entitäten können sich streckseitig manifestieren, treten jedoch bevorzugt beugeseitig auf.
Typisch für eine Sandbox-Dermatitis sind teils juckende, disseminiert bis gruppiert stehende, hypopigmentierte, rötliche, lichenoide, halbkugelige, 2 – 3 mm große Papeln mit bevorzugtem Auftreten in den Sommermonaten [1]
[3]
[4]
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[8]
[9]
[13], wie sie bei dem Jungen zu finden waren.
Sind die Papeln weder lichenoid noch follikulär und imponieren flach, hellbraun-rötlich stumpf und asymptomatisch mit einem Durchmesser bis zu 5 mm, dann sind dies Hinweise für Verrucae planes juveniles [5]. Bei einer zentralen Eindellung der Papeln sollten diese als Mollusca contagiosa eingeordnet werden [9]. Da weder die bräunliche Farbgebung, noch die Größe oder eine Eindellung erkennbar waren, kamen diese beiden Diagnosen nicht in Betracht.
Bei unklarer Klinik kann zur Abgrenzung der Differenzialdiagnosen eine Probebiopsie erfolgen. In der Histologie lässt sich typischerweise eine unregelmäßige Akanthose der Epidermis mit Verbreiterung des Stratum spinosum und einer Hyperkeratose erkennen. Ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat ohne lichenoides Muster wäre im oberen und mittleren Korium nachzuweisen [8].
Um den Kindern dieses meist schmerzhafte Prozedere zu ersparen, ist es wichtig, bereits anhand der Klinik die richtige Diagnose zu stellen. Das klinische Bild der Sandbox-Dermatitis zeichnet sich durch die typischen Effloreszenzen sowie die Prädilektionsstellen an den Handrücken, Ellenbeugen sowie Knien aus. Mögliche Schwierigkeiten zur Diagnosefindung ergeben sich evtl. daraus, dass die Klinik variabel ausprägt sein kann, da die Dermatitis in verschiedenen Schweregraden auftritt [4]. Eine milde Ausprägung stellt sich mit hypopigmentierten und nur leicht erhabenen Papeln dar. Rötliche und deutlich erhabene Papeln sind Zeichen für ein moderates Stadium, während eine schwere Form aggregierte, durch Juckreiz aufgekratzte Papeln aufweist. Diese verschiedenen Stadien waren ebenfalls bei unserem Jungen präsent (siehe [Abb. 1 a – d]). Oftmals kommt es nach 6 – 9 Wochen zu einer Abheilung der Läsionen [1]. Im milden Stadium kann eine keratolytische und feuchtigkeitsspendende harnstoffhaltige Pflege ausreichen. Im entzündlichen Zustand stellen lokale Kortikosteroide oder topische Calcineurininhibitoren eine Therapiealternative dar [5].
Die Pathogenese der Erkrankung wird noch kontrovers diskutiert. Bisher wurde angenommen, dass die Patienten auf einen chronischen Reiz mit der Ausbildung eines Ekzems als mechanisch provozierte Kontaktdermatitis reagieren. Pathogenetisch werden hier Friktionstraumen wie das gehäufte Reiben von rauen Materialien wie Sand oder Wolle [4]
[6]
[7] mit einer zugrunde liegenden atopischen Diathese als prädisponierendem Faktor angenommen [3]
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[7]
[8].
Auf Grundlage dieser Vermutung entstanden entsprechende umschreibende Synonyme wie „Dermatitis papulosa juvenilis“ [3]
[5], „frictional lichenoid eruption“ [4] oder die „recurrent papular eruption of childhood“ [7]. Die Theorie wird dadurch unterstützt, dass v. a. bei Jungen in dem Manifestationsalter von 4 – 12 Jahren bevorzugt Kontakte mit Sand bestehen. Auch bei dem Jungen konnte eine Korrelation mit häufigem Spielen im Sandkasten sowie dem erstmaligen Auftreten in der passenden Jahreszeit hergestellt werden. Untypischerweise kam es jedoch nicht zu einem Rückgang der Papeln nach ausbleibendem Kontakt. Eine atopische Diathese konnte nicht gefunden werden.
Desweiteren wurde erwogen, die Erkrankung als eine Minorvariante der atopischen Dermatitis einzuordnen [7]
[10]. Allerdings ist bei einer Neurodermitis eher von einer Verschlimmerung in den Wintermonaten zu rechnen, zudem ist das Auftreten der Papeln an den Streckseiten untypisch.
Aufgrund des gehäuften Auftretens und der Verschlimmerung in den Sommermonaten sowie der Eruptionen an lichtexponierten Stellen wurde zuletzt in einer größeren Studie der UV-Exposition ein wesentlicher Einfluss zugesprochen [1]. Somit ist bislang die Ätiopathogenese nicht endgültig geklärt, jedoch ist es angeraten, mit den Eltern eine Meidung möglicher Triggerfaktoren wie Sand oder erhöhte Sonnenexposition zu besprechen.
Zusammenfassend soll anhand dieses Falles die Sandbox-Dermatitis als seltene papulöse Dermatitis im Kindesalter ins Bewusstsein gerückt werden. Evtl. ist aufgrund des geringen Bekanntheitsgerades die Erkrankung unterdiagnostiziert.
Wichtig ist es hierbei, eine gezielte Anamnese bez. des zeitlichen Auftretens sowie eine detaillierte Beschreibung des Hautbefundes anhand der Effloreszenzen und der Lokalisation durchzuführen. Dann lässt sich das Krankheitsbild von möglichen Differenzialdiagnosen bereits anhand der typischen Klinik gut abgrenzen. Hierdurch kann dem Kind eine weitere schmerzhafte Diagnostik erspart bleiben. Nach Diagnosestellung ist es dann auch möglich, den Eltern die oft große Sorge zu nehmen und adäquat über Triggerfaktoren, Harmlosigkeit und variable Verläufe wie häufige Rezidive in den Sommermonaten, spontane Abheilung und seltene Persistenz aufzuklären.
