Traumatisierung und Depression

Traumatisierung oder eine Vorgeschichte von belastenden Erfahrungen in der Kindheit finden sich bei bis zu 60 % der Patienten mit einer depressiven Störung. Vermeidungsverhalten und fehlende Emotionsregulation beeinflussen dabei die interpersonellen Beziehungen der Patienten. Eine (traumabezogene) Verhaltenstherapie kann hier mit spezifischen Interventionen helfen – insbesondere mit Techniken des Fertigkeitentrainings.

Einleitung

Depressive Störungen sind die häufigste Ursache für stationäre und ambulante Behandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie. Wer Patienten aus dieser Zielgruppe behandelt, stößt häufig in der Anamnese auf belastende oder traumatische Erfahrungen. Viele Psychiater und Psychotherapeuten betrachten diese Ereignisse als nicht modifizierbare Risikofaktoren. Die wichtigen Fragen sind aber:

• Wie baue ich die belastenden Erfahrungen der Patienten in das Störungsmodell und die Psychoedukation ein?

• Wie berücksichtige ich die belastenden Erfahrungen in der Therapieplanung?

Depression im Zusammenhang mit traumatisierenden Ereignissen

Depressive Störung

Die Definition von Depression gemäß DSM-5 erfolgt ausschließlich auf der Grundlage von intrapsychischen Symptomen. Der Kontext der Entstehung und Aufrechterhaltung geht nicht in die Definition ein. Eine wichtige Begründung hierfür ist, dass die depressive Symptomatik selbst nicht aus Kontextfaktoren heraus vorhergesagt werden kann [1]. Auch charakteristische Verhaltensweisen wie Vermeidungsverhalten und Fertigkeitendefizite im Bereich soziale Kognition oder Emotionsregulation gehen nicht in die Diagnose ein.

Schwere depressive Episoden sind häufig und führen zu einer erheblichen Funktionseinschränkung.

Merke

Schwere depressive Episoden sind in Deutschland die häufigste Ursache für ambulante und stationäre psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung.

Die 12-Monats-Prävalenz depressiver Störungen liegt bei 10-17 %. Die Lebenszeitprävalenz zwischen 17 und 40 % [2], [3]. Depression ist damit eine der häufigsten Erkrankungen. Nach der Remission einer depressiven Störung erkranken etwa 60 % innerhalb von 5 Jahren erneut [4]. Die 12-Monats-Prävalenz chronischer Major-Depression liegt bei 1,5 %, die Lebenszeitprävalenz bei 3,1 % [5].

Posttraumatische Belastungsstörung und Depression

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) ist in Deutschland mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 1,6 % eine Störung mit mittlerer Häufigkeit. Deutschland liegt damit im niedrigen Bereich. Länder mit hoher Lebenszeitprävalenz von PTSD sind beispielsweise die Vereinigten Staaten (6,8 %) und Kanada (9,2 %), aber auch die Niederlande (7,4 %) [6].

Merke

PTSD und Depression sind häufig assoziiert.

Mehr als die Hälfte amerikanischer Veteranen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung erfüllen auch die Kriterien einer schweren depressiven Störung [7]. In der deutschen Allgemeinbevölkerung leiden etwa 20 % der Menschen mit PTSD auch an einer schweren Depression [8]. Wichtige Auslöser von posttraumatischen Belastungsstörungen sind Unfälle und Naturkatastrophen, Angriffe nichtsexueller und sexueller Natur, Kriegsteilnahme, lebensbedrohliche Erkrankungen und der Tod von nahen Angehörigen. Ein Jahr nach einem schweren Erdbeben findet sich bei der stark exponierten Gruppe von Menschen eine erhebliche Zunahme von schwerer Depression, posttraumatischer Belastungsstörung, Angststörungen und Nikotinabhängigkeit [9]. Dabei ist die Depression die Störung mit dem größten Anstieg, während erheblich weniger Menschen eine posttraumatische Störung entwickeln. Nach aktiver Teilnahme am Vietnamkrieg litten etwa 26 % der Soldaten irgendwann an einer posttraumatischen Belastungsstörung, 40 Jahre nach Kriegsende sind es immer noch etwa 5 %. Etwa ein Drittel der langzeitig Betroffenen leidet auch an einer schweren depressiven Störung [10].

Belastende Kindheitserfahrungen und Depression

Der Begriff „belastende Kindheitserfahrungen“ (Adverse Childhood Experiences [ACE]) bezieht sich auf emotionalen, körperlichen und sexuellen Missbrauch sowie emotionale und körperliche Vernachlässigung, elterlichen Substanzmissbrauch, psychische Erkrankung, Gewalt zwischen den Eltern und kriminelles Verhalten eines Elternteils. ACE erfüllen in der Mehrheit nicht das oben beschriebene Eingangskriterium eines Traumas, wie es im DSM für die Diagnose einer posttraumatischen Störung gefordert wird. Emotionaler Missbrauch erfüllt häufig auch nicht im formalen Sinne die Kriterien von Kindesmisshandlung.

Merke

Belastende Kindheitserfahrungen finden sich in der Vorgeschichte von Patienten mit Depression erheblich häufiger als Traumata im Sinne des DSM.

In der NESDA-Studie berichteten 57 % der Patienten mit einer depressiven Störung oder Angststörung über relevante negative Ereignisse in ihrer Kindheit [11]. ACE sind mit einem erheblich erhöhten Risiko verbunden, neu an einer Depression zu erkranken. Dabei bezieht sich das erhöhte Risiko auf die gesamte Lebensspanne. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass ACE auch das Risiko von Rezidiven, Dauer der Episoden und Chronizität ungünstig beeinflussen. Es ergibt sich ein negativer Effekt auf das Ergebnis von Pharmakotherapie wie von Kombinationstherapien, während bei Psychotherapie sowohl günstigere wie ungünstigere Verläufe bei Patienten mit ACE beschrieben werden [12]. ACE sind auch mit einer erhöhten Rate von Behinderung bei Erwachsenen verbunden. Dieser Effekt wird wesentlich durch depressive Störungen und Angststörungen vermittelt [13].

Belastende Kindheitserfahrungen und ihre Wechselwirkung mit genetischen Dispositionen

Die Tendenz zu depressiven Symptomen ist über die Zeit relativ stabil. Eine aktuelle Metaanalyse von Zwillingsstudien zeigt, dass dies weder durch einfache genetische oder Umweltmodelle erklärt werden kann [14]. Die durch Umwelteinflüsse getriebenen Unterschiede zwischen monozygoten Zwillingen nehmen bis ins frühe Erwachsenenalter steil zu und verändern sich dann nur noch langsam. Möglicherweise etablieren Umweltfaktoren stabile Verhaltensweisen oder Beziehungsmuster, die dann nachhaltig zu einem bestimmten Niveau von Symptombelastung führen.

Mechanismen des Einflusses belastender Ereignisse auf depressive Störungen

Krisengenerierendes Verhalten und belastende Erfahrungen

Zwischen ACE und Verhaltensweisen, die belastende Erfahrungen begünstigen (Crisis Generation Behavior), besteht eine komplexe Beziehung. Es wird angenommen, dass Menschen mit einer depressiven Störung einen erheblichen Anteil der ungünstigen Lebensereignisse durch eigenes Verhalten begünstigen, also ohne dies zu beabsichtigen, Crisis Generation Behavior zeigen [15].

Merke

Krisengenerierendes Verhalten ist typischerweise durch Fertigkeitendefizite bedingt.

Crisis Generation Behavior beschreibt ein breites Spektrum von Verhaltensweisen. Dabei bestimmt Sicherheitsverhalten das interpersonelle Verhalten. Die Patienten zeigen feindseliges oder submissives Verhalten. Sie haben Schwierigkeiten, ihr Verhalten auf für sie erwünschte Konsequenzen auszurichten. Sie suchen in der Kommunikation mit anderen nach negativem Feedback, zeigen Rückversicherungsverhalten und andere Formen der Selbstbehinderung, wie unzureichende Vorbereitung auf wichtige Gespräche. Ein weiterer wichtiger Faktor, der neue belastende Erfahrungen begünstigt, ist die mangelnde oder verzögerte Erkennung von Risiken in interpersonellen Situationen [16].

Cave

Wird das krisengenerierende Verhalten erfasst und modifiziert, darf dies nicht dazu führen, dass den Patientinnen „die Schuld“ für ihre Situation gegeben wird.

Belastende Erfahrungen und Vermeidungsverhalten

Traumata und belastende Erfahrungen in der Kindheit können zu einem spezifischen oder generalisierten Vermeidungsverhalten führen. Beispielsweise kann herabsetzende Kritik in der Schule dazu führen, dass Leistungssituationen mit öffentlicher Aufmerksamkeit gemieden werden. Schwierige Beziehungen mit Vater oder Mutter können dazu führen, dass intime Beziehungen oder Freundschaften gemieden werden. Patienten vermeiden nach Traumata Situationen, die an belastende Situationen erinnern. Eine wichtige Rolle kann auch PTSD-spezifisches Vermeidungsverhalten haben, das darauf gerichtet ist, intrusive Erinnerungen nicht zu erleben oder abzuschwächen. Manche Patienten versuchen, nach belastenden Ereignissen generell intensive emotionale Erfahrungen zu vermeiden.

Merke

Vermeidungsverhalten ist mit einem erheblichen Risiko von Verstärkerverlust verbunden und begünstigt so depressive Störungen.

Belastende Erfahrungen und Emotionsregulation

ACE erschweren den Erwerb von Selbstregulations- und Emotionsregulationsfertigkeiten. ACE führen zu Nichtakzeptanz und Vermeidung der Wahrnehmung von Emotionen. Sie machen es schwerer, zielorientiertes Verhalten in Gegenwart von aversiven Emotionen aufrechtzuerhalten. Und ACE führen zu einem fehlenden Bewusstsein von Emotionen und einem fehlenden Zugang zu Emotionsregulationsstrategien wie entgegengesetztes Handeln. Geringe Emotionsregulationsfertigkeiten sind dann wieder ein Faktor, der zu erneuten belastenden Erfahrungen im Erwachsenenalter führt [17]. Auch die Wechselwirkung von Emotionsregulation und Risikoerkennung ist hier bedeutsam [18].

Belastende Erfahrungen und soziale Kognition

Belastende Kindheitserfahrungen führen häufig zu Defiziten im Erwerb von sozial kognitiven Fertigkeiten. Besonders betroffen ist die Ebene der sozialen Wahrnehmung. Die Fertigkeit, das Verhalten anderer Menschen so präzise zu beobachten, dass belastbare Hypothesen über deren Gedanken und emotionale Zustände getroffen werden können (Empathie), ist eingeschränkt. Weiterhin bestehen Defizite in der Ausrichtung des Verhaltens auf erwünschte Ergebnisse (operatorisches Denken). Traumatisierung kann dazu führen, dass Patienten auf ein entwicklungsgeschichtlich früheres Niveau ihres Denkens zurückfallen.

Belastende Erfahrungen und metakognitive Prozesse

Menschen, die über ACE in der Kindheit berichten, haben ein höheres Niveau von Grübel- und Sorgenprozessen [11]. Grübeln ist ein gemeinsames Merkmal und aufrechterhaltender Faktor der posttraumatischen Belastungsstörung und schwerer depressiver Störungen [19]. Bedrohungsmonitoring ist häufig. Weiterhin sind dissoziative Zustände bei beiden Störungen häufiger. Typische inhaltliche Themen des Denkens nach aversiven Ereignissen oder Traumata sind:

• nicht beantwortbare Fragen („Warum gerade ich?“, „Was, wenn es wieder passiert?“)

• Verantwortung („Es ist meine Verantwortung“, „Das Unrecht muss aus der Welt geschafft werden.“)

• Beschädigung („Man sieht es mir an.“)

• zukünftige Gefahr („Es wird wieder passieren.“)

• Zukunftslosigkeit („Mein Leben ist ruiniert“, „Ich werde kein Glück mehr erleben.“)

Das Entscheidende sind dabei aber möglicherweise nicht die Inhalte dieser Grübelgedanken, sondern der Umgang mit ihnen. Die Betroffenen gehen fälschlicherweise davon aus, dass sie eine Antwort auf diese Fragen finden müssen, damit es ihnen besser geht, oder dass sie das Grübeln nicht kontrollieren können.

Belastende Erfahrungen und Persönlichkeit

Ein wichtiger Mechanismus der Wirkung von ACE auf Depression im Erwachsenenalter ist die Entwicklung ungünstiger Persönlichkeitseigenschaften. Depressive Patienten mit einer Vorgeschichte von aversiven Kindheitserfahrungen haben ein höheres Niveau von Neurotizismus und ein niedriges Niveau von Offenheit für neue Erfahrungen sowie Extraversion, Umgänglichkeit und Gewissenhaftigkeit [11]. Belastende Erfahrungen in der Kindheit sind ein unspezifischer Risikofaktor für das gesamte Spektrum von Persönlichkeitsstörungen. Menschen mit einer vermeidenden Persönlichkeitsstörung haben nach aversiven Kindheitserfahrungen möglicherweise ein besonders großes Risiko, eine chronische Depression zu entwickeln [20].

Belastende Erfahrungen und psychobiologische Mechanismen

ACE sind ein Mechanismus, der die Wahrscheinlichkeit einer immunologischen Aktivierung erhöht. Etwa ein Drittel aller Patienten mit einer Major-Depression weist auch erhöhte Konzentrationen von C-reaktivem Protein auf. Dabei sind Patienten mit traumatischen Kindheitserfahrungen überrepräsentiert. Auch die Zytokine IL-6 und TNF-α sind bei depressiven Patienten mit aversiven Erfahrungen in der Kindheit erhöht [21]. Erhöhte Konzentrationen von Zytokinen begünstigen sozialen Rückzug und Krankheitsverhalten (Sickness Behavior).

Merke

Bei depressiven Patienten finden sich erhöhte Werte für bestimmte immunologische Marker.

Ähnliche Zusammenhänge gelten für das aktivierte Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System. Auch hier sind Patienten mit Trauma in der Kindheit stärker betroffen [22]. Experimentelle Studien an Ratten zeigen, dass gering ausgeprägte mütterliche Fürsorge bei den betroffenen Tieren eine lebenslange Tendenz hinterlässt, auf Stressoren mit erhöhten Konzentrationen von Glukokortikoiden zu reagieren [23]. Die erhöhte Stressantwort ist ein wichtiges Korrelat von depressiven Symptomen.

Belastende Erfahrungen und medizinische Erkrankungen

ACE und Traumatisierung erhöhen die Häufigkeit von gesundheitlichen Risikofaktoren wie Rauchen, Drogengebrauch, Adipositas und fehlender körperlicher Aktivität [24]. Sie sind mit einem erhöhten Risiko assoziiert, an Diabetes, einer ischämischen Herzerkrankung, Schlaganfall, Tumorerkrankungen oder einer chronischen Lungenerkrankung zu leiden [25]. Zwischen diesen Faktoren und depressiven Störungen besteht eine bidirektionale Beziehung. Deshalb kann die Entstehung einer depressiven Störung auch über den Pfad einer schweren körperlichen Erkrankung erfolgen ([Abb. 1]).

Therapie bei traumatisierten Patienten mit Depression

Eines der wichtigen Prinzipien der modernen Verhaltenstherapie ist: „Wenige Dinge richtig machen.“ Dies gilt ganz besonders für den Bereich des Fertigkeitentrainings. Denn in der typischerweise zur Verfügung stehenden Zeit können nur ausgewählte Fertigkeiten vermittelt und geübt werden. Für jede individuelle Behandlung empfiehlt es sich deshalb, eine strategische Schwerpunktsetzung vorzunehmen und sich in einer Therapieepisode auf einen Hauptmechanismus zu konzentrieren. Dieser Hauptmechanismus vermittelt vermutlich bei der betroffenen Patientin zwischen belastenden Erfahrungen und klinischen Störungen. Bei vielen Patienten überträgt sich eine erfolgreiche Veränderung in einem Bereich dann auch auf weitere Bereiche. Das oben dargestellte Modell dient also der Auswahl und soll nicht in einer unangemessen hohen Komplexität der Interventionen münden.

Abb. 1 Darstellung des Störungsmodells durch traumatische Ereignisse und Kindheitserfahrungen.

Merke

Strategische Schwerpunkte beim Fertigkeitentraining konzentrieren die Therapie; ggf. können Interventionen hintereinander gereiht werden.

Traumabezogene Interventionen

Eine erste wichtige Entscheidung bezieht sich auf die Notwendigkeit einer traumabezogenen Intervention. Dies ist typischerweise dann zu überlegen, wenn es abgrenzbare Ereignisse gibt, die Gegenstand von intrusiven aversiven Erinnerungen sind und diese vermieden werden. Aber auch nach chronischer Traumatisierung kann der Ansatzpunkt zunächst traumabezogen sein.

Traumabezogene Interventionen führen auch zu einem deutlichen Rückgang depressiver Symptomatik [27]. Dies ist zum einen dadurch zu erklären, dass die Belastung durch spezifische traumabezogene Symptome zurückgeht. Andererseits können sich die depressiven Symptome auch verringern, weil die Patienten allgemein ihr Vermeidungsverhalten reduzieren und wieder in Kontakt mit natürlichen Verstärkern in verschiedenen Lebensbereichen kommen.

Merke

Eine weitere wichtige traumabezogene Intervention ist das Imagery Rescripting [28].

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)

Die Technik der Situationsanalyse bei CBASP ist spezifisch darauf ausgerichtet, operatorisches Denken einzuüben und damit eine wesentliche Folge von belastenden Erfahrungen auf den sozial-kognitiven Bereich aufzuheben und Crisis Generation Behavior zu reduzieren.

Die Technik der interpersonellen Diskriminationsanalyse ist spezifisch darauf ausgerichtet, Verhalten zu modifizieren, das aus übergeneralisierten Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen entstanden ist. CBASP hat möglicherweise eine spezifisch günstige Wirkung bei Menschen mit belastenden Kindheitserfahrungen [29]. Bei der Anwendung von CBASP ist es sinnvoll, sich an einschlägigen Manualen zu orientieren [30].

Metakognitive Therapie (MCT)

Die metakognitive Therapie benutzt 2 spezifische Techniken:

• Attention Training (ATT)

• Detached Mindfulness (DM)

Merke

MCT vermittelt Patienten mit Trauma und Depression einen neuen Umgang mit traumabezogenen Grübelund Sorgenprozessen und intrusiven Erinnerungen.

Die MCT betont, dass Grübel- und Sorgenprozesse innere Verhaltensweisen sind, die Eigenschaften von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten haben und damit psychologische Heilungsprozesse verhindern oder verlangsamen. Eine Pilotstudie mit MCT zeigt ausgeprägte Effekte auf traumabezogene Symptome, Depression und Angst [31]. Ein wichtiges Manual zur Umsetzung von MCT ist Wells [32].

Schematherapie

Die Schematherapie (ST) konzentriert sich bei der Behandlung von Patienten mit Trauma und Depression auf die Veränderung von dysfunktionalen Schemata und Modi und deren Auswirkungen auf die Organisation des Verhaltens. Spezifische traumatische Ereignisse werden im Rahmen der ST mit Imagery Rescripting bearbeitet. Schematherapie ist bisher vor allem bei Patienten erprobt, die wegen einer Persönlichkeitsstörung behandelt wurden. Erste Daten weisen auf eine Wirksamkeit bei depressiven Störungen hin [33]. Ein wichtiges deutschsprachiges Manual ist Arntz [34].

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

Die DBT konzentriert sich auf die Vermittlung von Emotionsregulationsfertigkeiten, einer wesentlichen vermittelnden Folge von belastenden Kindheitsereignissen. Die Standard-DBT [35] ist bisher vor allem bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung erprobt. Die DBT kann auch mit spezifischen traumabezogenen Interventionen kombiniert werden [36].

Behavioral Activation (BA)

Die BA stützt sich auf das Verstärkerdefizitmodell von Lewinsohn. Die BA konzentriert sich auf den Aufbau werteorientierter Aktivität [37]. Sie setzt damit an einem zentralen vermittelnden Mechanismus zwischen belastenden Erfahrungen und Depression an. Spezifische traumabezogene Interventionen sind nicht Bestandteil des Programms. Die BA verwendet das Prinzip des entgegengesetzten Handelns bei emotional blockierten Verhaltensweisen. Ein großer RCT zeigt eine ähnliche Wirksamkeit von BA im Vergleich zu einer traumabezogenen Intervention im Rückgang von Depression und posttraumatischer Symptomatik bei Menschen in einem Kriegsgebiet [38].

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Schweiger U, Sipos V, Fassbinder E, Klein JP. Traumatisierung und Depression. PSYCH up2date 2017; 11: 323–335

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Ulrich Schweiger, Lübeck.

Über die Autoren

Ulrich Schweiger

Prof. Dr. med. Jahrgang 1955. Klinische und wissenschaftliche Ausbildung, u. a. am Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München, an der Harvard University, Boston (USA), der Neurologischen Klinik Bad Aibling und der Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt für Psychosomatische Medizin. 2000 Habilitation im Fach Psychiatrie und Psychotherapie. Seit 2001 stellvertretender Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Universität zu Lübeck. 2004 Berufung auf die C3-Professur für neurobiologische Psychotherapieforschung an der Universität zu Lübeck. Anerkannter Supervisor für Verhaltenstherapie. Stellvertretender Vorsitzender des Deutschen Fachverbands für Verhaltenstherapie (DVT). Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie.

Valerija Sipos

Dr. phil. Dipl.-Psych. Jahrgang 1957. Bis 1984 Studium der Psychologie an der Universität Münster. Stationen der beruflichen Tätigkeit waren die Fachklinik Furth im Wald, die Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee, und die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität zu Lübeck. Seit 1999 Leitende Psychologin der Klinik. Anerkannte Lehrtherapeutin und Supervisorin für Verhaltenstherapie für Erwachsene und für Kinder und Jugendliche, Ausbildung in Familientherapie.

Eva Faßbinder

Dr. med. Jahrgang 1979. Studium der Humanmedizin an den Universitäten Halle und Lübeck. 2006-2013 Facharztausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie am Zentrum für Integrative Psychiatrie, Universität zu Lübeck. Seit 2014 dort Oberärztin und stellvertretende Leitung der psychiatrischen Institutsambulanz. Dozentin und Supervisorin für Schematherapie und Gruppenschematherapie. Forschungsschwerpunkte: Psychotherapieforschung, 3.-Welle-Methoden, Persönlichkeitsstörungen, Depression, posttraumatische Belastungsstörung, Emotionsregulation.

Jan Philipp Klein

Dr. med. Jahrgang 1977. Klinische und wissenschaftliche Ausbildung am Zentrum für Integrative Psychiatrie der Universität zu Lübeck und der Charité Berlin. Ausbildung im CBASP u. a. bei Prof. James McCullough, Vorstandsmitglied im CBASP-Netzwerk e. V., CBASP-Therapeut, CBASP-Supervisor und ‑Trainer, Ausbildung zum Supervisor (IFT München). Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität zu Lübeck.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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