Ultraschalldiagnostik am Ellenbogen und an der Hand

Als nichtinvasives, sofort verfügbares und kostengünstiges Verfahren mit geringem Zeitaufwand hat die Arthrosonografie einen hohen Stellenwert in der Differenzialdiagnostik von Veränderungen am Ellenbogen und an der Hand und ergänzt die klinische Untersuchung und Röntgendiagnostik. Der Artikel stellt die Einsatzgebiete, Vorteile und Limitationen dieses Diagnostikums vor.

Schlüsselwörter

Arthrosonografie - Hand - Ellenbogen

Abkürzungen

B-Mode: Brightness-Modus

CRP: C-reaktives Protein

cw: kontinuierlicher Doppler („continuous wave“)

DEGUM: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin

GS-US: Grayscale-Ultraschall

MCP-Gelenk: Metakarpophalangealgelenk

PD: Power-Doppler

PIP-Gelenk: proximales Interphalangealgelenk

RA: rheumatoide Arthritis

Tbc: Tuberkulose

US: Ultraschall
 

Einleitung

Als nichtinvasives, sofort verfügbares und kostengünstiges Verfahren mit geringem Zeitaufwand stellt die Arthrosonografie auch an der Hand und am Ellenbogen eine gute Ergänzung zur klinischen Untersuchung dar. Die Möglichkeit des direkten Seitenvergleichs und die der dynamischen bildgebenden Untersuchung ohne Strahlenbelastung sind weitere Vorteile. Nachteile bestehen in der Untersucherabhängigkeit und der eingeschränkten Aussagefähigkeit zu Gelenkbinnenschäden bzw. ossären Veränderungen.

Merke

Die Ultraschalluntersuchung der Gelenke und Weichteile ersetzt nicht die konventionelle Röntgenuntersuchung bzw. die MRT, sondern liefert additive Informationen.

Die Einsatzgebiete der Arthrosonografie am Ellenbogen und an der Hand sind sehr vielfältig und werden im Folgenden ausführlich beschrieben, nachdem in Teil I bereits die sonografische Diagnostik an der Schulter vorgestellt worden war [1].

Technische Voraussetzungen

Für die Arthrosonografie werden im Allgemeinen Linearschallköpfe verwendet.

Am Ellenbogen und an der Hand werden daher sinnvollerweise höhere Frequenzen zwischen 10 – 20 MHz gewählt.

Tipp

An der Hand ist es gelegentlich – wegen der kleinen, unebenen Auflageflächen – schwierig, die Sonde bündig aufzusetzen. Hier kann eine Vorlaufstrecke unebene Oberflächenstrukturen ausgleichen und die Darstellung im Nahbereich verbessern. Vorlaufstrecken können Artefaktbildungen ergeben, deshalb sollten sie nur bei gegebener Notwendigkeit eingesetzt werden.

In der Arthrosonografie werden die B-(Brightness-)Mode-Sonografie (B-Mode, B-Bild, Grayscale-Ultraschall [GS-US]) von der farbcodierten bzw. Power-Doppler-Mode-Sonografie (PD-Mode, PD-Modus, PD-US) unterschieden.

• Im B-Mode wird die Amplitude des Echos als Grauwert dargestellt. Flüssigkeiten erscheinen dunkel/echoarm. Knochen, Luft, Verkalkungen erscheinen hell/echoreich.

• Der PD-Mode erlaubt eine Aussage über den Aktivitätszustand eines Prozesses im B-Mode. Im PD-Mode kann mithilfe des „Doppler-Effekts“ eine gesteigerte Perfusion im Gelenk, wie sie z. B. bei einem Entzündungsprozess durch Vasodilatation, Neoangiogenese und vermehrte Kapillardurchlässigkeit besteht, visualisiert werden.

Die PD-Mode-Sonografie wird vor allem in der Rheumatologie zur Einschätzung der entzündlichen Aktivität eingesetzt. Die Menge des Farbsignals korreliert hierbei mit dem Ausmaß der intraartikulären inflammatorischen Aktivität ([Abb. 1]). Zur semiquantitativen Beurteilung der Aktivität wird heutzutage oftmals eine 4-Punkte-Skala (0 – 3) verwendet. Nach Skzudlarek et al. [2] beinhaltet dieser semiquantitative Score die in [Tab. 1] dargestellten Gradeinteilungen.

Abb. 1 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt, ulnokarpal im PW-Mode.(Quelle: Dr. med. Petra Saar, Frankfurt am Main.)

Tab. 1 4-Punkte-Skala zur semiquantitativen Beurteilung der intraartikulären inflammatorischen Aktivität.

Punkte	Kennzeichen
0	kein Power-Doppler-Signal
1	singuläre Signale
2	konfluierende Signale in < 50% der synovialen Fläche
3	Signale in > 50% der synovialen Fläche

Durchführung der Untersuchung

Merke

Die Untersuchung wird in jedem Fall standardisiert in transversaler und longitudinaler Schnittebene von proximal nach distal und von medial nach lateral durchgeführt.

Entsprechend den Richtlinien des Arbeitskreises Stütz- und Bewegungsorgane der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) werden dargestellt:

• am oberen Monitorrand die schallkopfnahen Strukturen,

• am unteren Monitorrand die schallkopffernen Strukturen,

• am linken Monitorrand die proximalen, medialen und ulnaren Strukturen,

• am rechten Monitorrand die distalen, lateralen und radialen Strukturen.

Leitstrukturen

Bei der Beurteilung sollten die Knochenoberflächen als Leitstruktur jeder Standard-Schnittebene, die Gelenkhöhle und Bursen sowie Sehnen, Muskeln und periartikuläre Weichteilstrukturen beurteilt werden.

Knochen

Am Knochen sind Formveränderungen über Niveau (z. B. Osteophyten) oder unter Niveau (z. B. Erosionen) und eine Abschwächung oder Verstärkung des Reflexmusters zu beurteilen. Im Wachstumsalter bei offenen Epiphysenfugen stellen sich diese als Konturunterbrechung dar ([Abb. 2]).

Abb. 2 Arthrosonografie am Handgelenk eines 10-jährigen Kindes: dorsaler Längsschnitt radial mit offener Epiphysenfuge am distalen Radius.

Knorpel

Hyaliner Knorpel stellt sich in der Arthrosonografie, wenn er tatsächlich senkrecht getroffen wird, echofrei dar. Bei schrägem Auftreffen des Schallstrahls wird er scheinbar breiter, reflexreicher und unschärfer begrenzt.

Gelenkkapsel/Synovialmembran

Die Gelenkkapsel/Synovialmembran erscheint normalerweise echoreich. Sie grenzt an den Knorpel. Bei entzündlicher Veränderung der Synovialmembran (synoviale Hypertrophie) findet sich durch Proliferation und Exsudation ein echoarmer Saum, der abnormalem intraartikulärem Gewebe entspricht. Er ist nicht verschiebbar, kaum komprimierbar und kann bei entzündlicher Aktivität Doppler-Signale aufweisen ([Abb. 3]).

Abb. 3 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt ulnokarpal im PW-Mode bei Handgelenksynovialitis mit entzündlicher Aktivität bei rheumatoider Arthritis.(Quelle: Dr. med. Petra Saar, Frankfurt am Main.)

Synovialer Erguss

Ein synovialer Erguss stellt sich als abnormale, echoarme oder -freie intraartikuläre Struktur dar, welche verschiebbar und komprimierbar ist und keine Doppler-Signale aufweist ([Abb. 4]).

Abb. 4 Arthrosonografie Handgelenk: dorsaler Längsschnitt ulnokarpal bei Erguss.(Quelle: Dr. med. Petra Saar, Frankfurt am Main.)

Gefäße

Gefäße stellen sich echoarm bis echofrei dar und pulsieren. Während Arterien normalerweise eine konstante Lumenbreite aufweisen, können Venen komprimiert werden und im Lumen variieren bzw. kollabieren.

Sehnen

Sehnen stellen sich in der Arthrosonografie echoreich dar, allerdings nur bei senkrechtem Auftreffen des Schallstrahls. Bei schrägem Auftreffen des Schallstrahls sind sie echoarm (Phänomen der Reflexumkehr = Anisotropie). Da Sehnen oft bogenförmig verlaufen, finden sich echoreiche und echoarme Anteile und machen eine Beurteilung schwierig.

Tipp

„Echte“ strukturelle Sehnenveränderungen sind deshalb immer in 2 Ebenen konstant vorhanden.

Tenosynovialitis

Sichtbar ist ein echoarmes oder echofreies verdicktes Gewebe mit oder ohne Flüssigkeit innerhalb der Sehnenscheide, darstellbar in 2 zueinander senkrecht stehenden Ebenen, mit möglichen Doppler-Signalen.

Sehnenansätze

Sehnenansätze stellen sich durch die Einlagerung nicht mineralisierter Knorpelanteile, durch die es zu einer ungünstigen Reflexion der Schallwellen mit vielen Streueffekten kommt, echoarm bis echofrei dar. Das Reflexbild verändert sich meist bei Anspannung der Sehne. Bei einer Enthesiopathie/Enthesitis zeigt sich ein echoarmer, verdickter Sehnenansatz am Knochen mit Verlust der normalen fibrillären Echotextur, nachweisbar in 2 zueinander senkrecht stehenden Ebenen, welcher echoreiche Verkalkungsstrukturen (Schallschatten) und/oder Knochenveränderungen (Enthesiophyten, Erosionen) aufweisen kann. Bei florider Entzündung treten Doppler-Signale auf.

Muskulatur

Muskulatur stellt sich sehr kontrastreich dar. Die Muskelsepten sind echoreich, die Sekundärbündel echoarm. Im Längsschnitt zeigt sich eine blattaderähnliche Septierung, im Querschnitt eine Tüpfelung. Voraussetzung ist auch hier ein orthogrades Auftreffen des Schallstrahls.

Bursa/Bursitis

Zystische echofreie oder echoarme Struktur, die bei florider Entzündung Doppler-Signale aufweisen kann.

Arthrosonografie am Ellenbogen

Standardschnittebenen am Ellenbogen

Die Untersuchung des Ellenbogengelenks erfolgt in der Regel am sitzenden Patienten. Für die Einstellung der dorsalen Schnittebenen wird das Ellenbogengelenk 90° gebeugt und die Hand auf den Oberschenkel aufgestützt. Die Einstellung der ventralen Schnittebenen erfolgt bei gestrecktem Gelenk. Hierzu kann es hilfreich sein, den Arm auf einer Rolle zu lagern, die unter das Ellenbogengelenk gelegt wird.

Die üblichen Schnittebenen sind im Folgenden dargestellt:

Dorsaler Längsschnitt

Leitstrukturen sind Olekranon, Trochlea, Fossa olecrani (bei gebeugtem Gelenk), Humerusschaft, M. triceps brachii ([Abb. 5]).

Abb. 5 Dorsaler Längsschnitt des Ellenbogengelenks mit Humerus, Olekranon und M. triceps brachii.

Dorsaler Querschnitt

Leitstrukturen sind Fossa olecrani und M. triceps brachii ([Abb. 6]).

Abb. 6 Dorsaler Querschnitt des Ellenbogengelenks mit Fossa olecrani und M. triceps brachii.

Ventraler Längsschnitt radialseitig

Leitstrukturen sind Humerusschaft, Fossa radii, Capitulum humeri, Radiusköpfchen, Radiusschaft, M. brachioradialis, distaler M. biceps brachii ([Abb. 7]).

Abb. 7 Ventraler Längsschnitt des Ellenbogengelenks radial mit Radiusköpfchen und M. brachioradialis.

Ventraler Längsschnitt ulnarseitig

Leitstrukturen sind Humerusschaft, Trochlea, Processus coronoideus, Fossa coronoidea, M. brachialis und M. pronator teres ([Abb. 8]).

Abb. 8 Ventraler Längsschnitt des Humeroulnargelenks mit Epicondylus medialis, Trochlea, Fossa coronoidea und M. pronator teres.

Ventraler Querschnitt über der Trochlea

Leitstrukturen sind Trochlea mit Doppel-U-förmiger Knorpeldarstellung, Horizontalschnitt über dem M. brachioradialis, M. biceps brachii und M. brachialis ([Abb. 9]).

Abb. 9 Ventraler Querschnitt über der Trochlea.

Ventraler Querschnitt über dem Radiusköpfchen

Halbkreisförmige Darstellung des Radiusköpfchens mit hyalinem Knorpelüberzug, M. brachialis und Flexoren ([Abb. 10]) [3].

Abb. 10 Ventraler Querschnitt über dem Radiusköpfchen.

Einsatzgebiete der Arthrosonografie am Ellenbogen

Rheumatische Erkrankungen

Anamnestisch berichten die Patienten typischerweise von einer anhaltenden, schmerzhaften Schwellung und Bewegungseinschränkung des Ellenbogens ohne Trauma. Klinisch finden sich:

• eine (nicht immer sichtbare) Schwellung,

• Überwärmung,

• Druckschmerz,

• Einschränkung der Beweglichkeit.

Arthrosonografisch zeigt sich bei einer Kubitalarthritis eine echoarme Verbreiterung der Synovialmembran und/oder ein Erguss, insbesondere in der Fossa olecrani (dorsal) und/oder in der Fossa coronoidea (ventral ulnarseitig) und/oder in der Fossa radii (ventral radialseitig), die sich bei Palpation oder Gelenkbewegung verändern.

Merke

Je mehr Erguss vorliegt, desto deutlicher ist die Gelenkkapsel vom Knochen abgehoben.

In Flexion des Ellenbogens können bereits geringe Ergussmengen (1 – 3 ml) in der Fossa olecrani nachgewiesen werden. Nicht selten zeigt sich eine zystische Erweiterung der Umschlagsfalte des distalen Radiusköpfchens im Sinne einer kubitalen Synovialzyste.

Möglicherweise finden sich auch bei entzündlichen Erkrankungen häufiger vorkommende extraartikuläre Pathologien, wie z. B. ein Gichttophus, eine Bursitis oder ein Rheumaknoten:

• Gichttophi erscheinen echoreich mit feinkörniger Strukturierung und Schallschatten, meistens im Bereich der Fossa olecrani.

• Bursitiden zeigen sich als extraartikuläre Verdickung im Bereich des Olekranons mit echoreichen und echoarmen Anteilen, gelegentlich finden sich auch Schallschatten als Ausdruck möglicher Kristallherde (s. u.).

• Rheumaknoten treten typischerweise extraartikulär, streckseitig über dem Olekranon bzw. der dorsalen Ulnakante auf. Arthrosonografisch handelt es sich um runde oder ovale echoarme Formationen mit homogenem Reflexbild.

Bei länger bestehender rheumatischer Grunderkrankung können möglicherweise Erosionen oder Usuren am Knochen dargestellt werden.

Weiterführende Untersuchungen bestehen in der Bestimmung der Laborparameter (CRP, Leukozyten, Harnsäure, ggf. Rheumaserologie), der Röntgendarstellung des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen und – bei Verdacht auf ein septisches Geschehen – die Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse, Direktpräparat bzw. Kulturanlage.

Kubitalarthrose

Die primäre Kubitalarthrose ist selten. In der Regel berichten die Patienten von früher stattgehabten Traumata oder starken beruflichen oder sportlichen Belastungen. Typische klinische Befunde sind:

• bewegungsabhängige Schmerzen und Schwellung,

• Krepitationen,

• Bewegungseinschränkungen.

Arthrosonografisch zeigen sich:

• eine mehr oder weniger ausgeprägte Verdickung der Synovialmembran,

• Nachweis eines Gelenkergusses in der Fossa olecrani, Fossa radii oder Fossa coronoidea,

• knöcherne Veränderungen mit osteophytären Randzacken ([Abb. 11]).

Abb. 11 Fortgeschrittene Kubitalarthrose. a Seitliches Röntgenbild. b Arthrosonografie ventraler Längsschnitt radial.

An weiterführenden Untersuchungen sind Laborparameter (s. o.) zum Ausschluss von septischen oder rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen sowie eine Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in zwei Ebenen erforderlich.

Trauma

Bei akutem Trauma mit Schmerzen und Schwellung des Ellenbogens besteht in erster Linie die Indikation zur Röntgendarstellung ([Abb. 12], [Abb. 13]).

Abb. 12 Ellenbogen in 2 Ebenen mit Radiushalsfraktur. a Strahlengang a.–p. b Seitlicher Strahlengang.

Abb. 13 Arthrosonografie ventraler Längsschnitt radial des Ellenbogengelenks (gleicher Patient wie in [Abb. 12]).

Tipp

Wenn bei unsicherem radiologischem Befund im Ultraschall eine intraartikuläre Volumenzunahme, wie sie bei Vorliegen einer intraartikulären Fraktur im Sinne eines Hämarthros zu erwarten ist, fehlt, kann ggf. zunächst auf kostenintensivere Schnittbildverfahren (CT, MRT) verzichtet werden [4].

Merke

Luxationen des Ellenbogengelenks können arthrosonografisch im Längsschnitt sicher identifiziert werden.

Der Kapsel-Band-Apparat erscheint bei orthograder Schallkopfposition echoreich. Rupturen oder Teilrupturen, aber auch Hämatome oder ein Ödem stellen sich echoarm dar und sind schwer zu differenzieren. Auch die Darstellung einer Dislokation der Seitenbänder (entscheidender Faktor bei der OP-Indikation) ist nur schwer möglich.

Cave

Sehnenrupturen, z. B. der distalen Bizepssehne oder der Trizepssehne, können nur indirekt durch die fehlende Darstellung im Seitenvergleich, diagnostiziert werden.

Die Membrana interossea zwischen Radius und Ulna stellt sich als kräftige echoreiche Struktur dar. Rupturen der Membrana interossea können als Kontinuitätsunterbrechung direkt sonografisch nachgewiesen werden und ein Hinweis auf eine Monteggia-, Galeazzi- oder Essex-Lopresti-Verletzung sein [5].

Am kindlichen Ellenbogen kann bei unsicherem radiologischem Befund die Arthrosonografie aufgrund der noch knorpligen Gelenkanteile hilfreich sein, eine Verletzung nachzuweisen (s. a. [Infobox „Radiusköpfchensubluxation beim Kleinkind“]).

Am Ellenbogen werden Verletzungen operativ häufig nur mit einzelnen Schrauben oder Kirschner-Drähten fixiert. Mithilfe der Arthrosonografie können diese (präoperativ) vor einer Metallentfernung sicher lokalisiert werden. Mögliche Fehlerquellen sind dabei Artefakte, vor allem bei Implantaten < 1 – 2 mm oder kleinen Implantaten in Gelenknähe und Implantate, die durch Kallus überbrückt sind [7].

Osteochondrosis dissecans („Morbus Panner“)

Die Osteochondrose des Capitulum humeri (Morbus Panner) ist eine seltene Erkrankung. Hauptsächlich sind Jungen im Alter von 5 – 12 Jahren betroffen. Ätiologisch werden rezidivierende Mikrotraumata (häufige Valgusbelastung des Ellenbogens durch Wurfsportarten oder Tennis) und lokale Zirkulationsstörungen diskutiert.

Die klinischen Zeichen sind unspezifisch. Es können ein sicht- und tastbarer Gelenkerguss, ein Streckdefizit und selten auch Einklemmungserscheinungen (durch ein Dissekat) auftreten. Der stadienhafte Verlauf der Erkrankung erstreckt sich über einen Zeitraum von 1 – 3 Jahren:

• Initialstadium,

• Kondensationsstadium,

• Fragmentationsstadium,

• Reparationsstadium.

Im Ultraschallbild können der Gelenkerguss und evtl. ein Dissekat – als echoreiche Formation mit nachfolgendem Schallschatten – dargestellt werden. Dieses ist bei ausreichend großer Ergussmenge evtl. sogar palpatorisch verschieblich, möglicherweise kann auch eine Unterbrechung der darunterliegenden knöchernen Kontur dargestellt werden. Ein rein knorpliges Dissekat entgeht der Arthrosonografie gelegentlich.

Merke

Zur Diagnose und Stadieneinteilung des Morbus Panner werden konventionelle Röntgenaufnahmen und die MRT herangezogen.

Bursitis olecrani

Eine Bursitis olecrani ist in der Regel leicht klinisch als teigige/fluktuierende Schwellung über dem Olekranon mit oder ohne akute Entzündungszeichen zu diagnostizieren. Differenzialdiagnostisch kommen ein Rheumaknoten, ein Gichttophus, Synovialom, Tbc-Granulome oder ein Lipom in Frage.

Die Arthrosonografie kann hinsichtlich der Binnenstruktur zusätzliche Informationen liefern. Die Bursitis stellt sich als echofreie oder echoarme Raumforderung dar. Dynamische Kriterien sind

• die palpatorische Deformierung,

• Verlagerung von liquiden Binnenstrukturen oder

• flottierende Binnenzotten.

Kuppenreflexe mit nachfolgendem Schallschatten können ein Hinweis auf eine Kristallarthropathie sein.

An weiterführender Diagnostik kommen u. a. Laborparameter (CRP, Leukozyten, Harnsäure, ggf. Rheumaserologie) zum Einsatz.

Epikondylopathien

Belastungsabhängige Schmerzen am lateralen oder medialen Epikondylus mit Ausstrahlung in den Ober- und Unterarm, Druckschmerz sowie eine schmerzhafte Dorsalextension/Palmarflexion des Handgelenks bzw. Dorsalextension des Mittelfingers gegen Widerstand sind typische Zeichen der Epicondylitis humeri radialis/ulnaris.

Arthrosonografisch kann die Diagnose durch Darstellung einer Sehnenverdickung der Extensor-carpi-radialis-brevis- oder Extensor-digitorum-communis-Sehne (lateral) bzw. der Flexorensehnen (medial), Darstellung eines echoarmen Sehnenansatzes bzw. diffuse Heterogenität der Sehnen durch Partialrupturen oder Verkalkungen mit entsprechendem Schallschatten und evtl. angrenzenden Unregelmäßigkeiten der Knochenoberfläche bestätigt werden. Röntgenaufnahmen und evtl. eine MRT dienen zum Ausschluss anderer Erkrankungen.

Arthrosonografie an Hand- und Fingergelenken

Die Untersuchung der Hand- und Fingergelenke erfolgt in der Regel am sitzenden Patienten bei aufliegender Hand auf einem Handtisch.

Die üblichen Schnittebenen sind im Folgenden dargestellt.

Palmare Standardschnittebenen

Palmarer Längsschnitt radiokarpal

Leitstrukturen sind das distale Radiusende, Os scaphoideum, Os triquetrum, Os trapezium und Os trapezoidum ([Abb. 14]).

Abb. 14 Palmarer Längsschnitt radiokarpal mit distalem Radiusende, Os naviculare und Os trapezium.

Palmarer Längsschnitt ulnokarpal

Leitstrukturen sind Caput ulnae und die Karpalknochen (Os triquetrum, Os hamatum) ([Abb. 15]).

Abb. 15 Palmarer Längsschnitt ulnokarpal mit Caput ulnae und Os triquetrum.

Querschnitt über dem Karpaltunnel

Leitstrukturen sind die Eminentiae carpi, Os hamatum, Os capitatum, A. ulnaris und die Flexorensehnen ([Abb. 16]).

Abb. 16 Querschnitt über dem Karpaltunnel: Eminentiae carpi, Os hamatum, Os capitatum, Flexorensehnen.

Palmarer Längsschnitt über dem Thenar

Leitstrukturen sind die Sehnen des M. flexor pollicis longus, M. abductor pollicis und M. flexor pollicis brevis.

Längsschnitt über dem Hypothenar

Leitstruktur ist die Hypothenarmuskulatur.

Querschnitt über den Metakarpalköpfchen II – V

Leitstruktur sind die Metakarpalköpfchen II – V.

Palmare Längs- und Querschnitte über dem Daumengrundgelenk sowie der Fingergrund-, -mittel- und -endgelenke

Leitstrukturen sind die jeweiligen Fingergrund-, -mittel- und -endglieder mit den dazugehörigen Gelenken und die Sehnen der langen Fingerbeuger.

Dorsale Standardschnittebenen

Dorsaler Längsschnitt radiokarpal

Leitstrukturen sind das distale Radiusende, Os scaphoideum, Os triquetrum, Os trapezium und Os trapezoidum ([Abb. 17]).

Abb. 17 Dorsaler Längsschnitt radiokarpal.

Dorsaler Längsschnitt ulnokarpal

Leitstrukturen sind Caput ulnae und die distalen Karpalknochen (Os triquetrum, Os hamatum) ([Abb. 18]).

Abb. 18 Dorsaler Längsschnitt ulnokarpal.

Dorsaler Längsschnitt über den Metakarpalköpfchen II – V

Leitstruktur sind die Metakarpalköpfchen II – V.

Dorsaler Längsschnitt über dem Daumensattelgelenk

Leitstrukturen sind Os trapezium und Metakarpale I.

Querschnitt über den Fingergrundgelenken

Leitstrukturen sind die Köpfchen der Metakarpalia sowie der jeweilige Gelenkspalt.

Dorsaler Längsschnitt über den Fingergelenken

Leitstrukturen sind die jeweiligen Fingergrund-, -mittel- und -endglieder mit den dazugehörigen Gelenken.

Dorsaler Längsschnitt über dem Daumen

Leitstrukturen sind Grund- und Endglied des Daumens mit Daumengrund- und -endgelenk [3].

Einsatzgebiete der Arthrosonografie an der Hand

Rheumatische Erkrankungen

Insbesondere bei der häufigsten Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, der rheumatoiden Arthritis (RA), besteht fast regelhaft ein Befall der Hand- und Fingergelenke.

Sowohl in der Diagnostik als auch zur Therapiekontrolle hat die Arthrosonografie einen sehr hohen Stellenwert [8]. Anamnestisch berichten die Patienten von einer anhaltenden, schmerzhaften Schwellung und Bewegungseinschränkung des Handgelenks und/oder der Fingergelenke (nicht selten beidseits) ohne Trauma. Klinisch ist eine Schwellung an der Hand meist leicht sicht- bzw. tastbar, möglichweise bestehen auch eine Überwärmung, Druckschmerz und eine Einschränkung der Beweglichkeit.

Arthrosonografisch findet sich ein Gelenkerguss als echoarmer Saum um die Gelenkpartner, der sich bei Palpation oder Gelenkbewegung verändert. Der Gelenkspalt kann durch die Synovialitis ausgefüllt sein, die sich ebenso als echoarmer Saum darstellt und abnormalem intraartikulären Gewebe entspricht. Diese ist nicht verschiebbar, kaum komprimierbar und kann bei entzündlicher Aktivität Doppler-Signale aufweisen.

Bei länger bestehender rheumatischer Grunderkrankung können möglicherweise Erosionen ([Abb. 19]) oder Usuren am Knochen dargestellt werden.

Abb. 19 MCP I: radialer Längsschnitt mit Erosionen. a B-Mode. b PW-Mode.(Quelle: Dr. med. Petra Saar, Frankfurt.)

Weiterführende Untersuchungen bestehen in der Bestimmung der Laborparameter (CRP, Leukozyten, Harnsäure, ggf. Rheumaserologie), der Röntgendarstellung des Handgelenks in 2 Ebenen, MRT und – bei Verdacht auf ein septisches Geschehen – die Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse, Direktpräparat bzw. Kulturanlage.

Karpalarthrose

Die Karpalarthrose tritt oft sekundär als Folge eines Traumas oder nach Karpalarthritis auf. Klinisch zeigen sich je nach entzündlicher Aktivität

• Schmerzen,

• Schwellung,

• Druckschmerz,

• leichte Überwärmung,

• Bewegungseinschränkungen,

• Muskelminderung.

Arthrosonografisch kann bei Aktivierung der komprimierbare Erguss als echoarme Ausfüllung des Gelenkspaltes dargestellt werden. Des Weiteren können ossäre Anbauten als Kanten und kleinen Stufen an den gelenkbildenden Knochen sichtbar gemacht werden.

Merke

Grundlage für die Diagnose ist die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen und – zum Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung – die bereits gennannten Laborparameter.

Tenosynovialitis der Flexoren-/Extensorensehnen des Handgelenks

Im Rahmen von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder nach übermäßiger Beanspruchung treten an der entsprechenden Sehne Schmerzen und Schwellungen auf. Streckseitig ist diese Schwellung klinisch leicht sicht-/tastbar, beugeseitig in der Regel erst bei ausgeprägtem Befund, sodass die Arthrosonografie hier besonders hilfreich ist ([Abb. 20]).

Abb. 20 Arthrosonografie, Querschnitt palmar über dem Karpalkanal mit ausgeprägter Beugesehnentenosynovialitis.

Im Karpalkanal führt eine ausgeprägte Beugesehnentenosynovialitis häufig zur Kompression des N. medianus mit Kribbelparästhesien, Hypästhesien und Thenarhypotrophie.

Arthrosonografisch imponiert die Tenosynovialitis als echofreier oder echoarmer, die Sehne umgebender Saum (entspricht der Synovialflüssigkeit). Insbesondere bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen kann dieser Saum partiell sackartig erweitert sein oder konfluieren, mit Befall der angrenzenden Sehnenscheiden ([Abb. 21]). Gelegentlich sind auch Veränderungen der Sehnenoberfläche (in 2 Ebenen) als Ausdruck einer pannösen Destruktion darstellbar. Kernspintomografisch sind diese entzündlichen Sehneninfiltrationen nur sehr bedingt nachweisbar, sodass sich durch die MRT kein Vorteil für die Diagnostik ergibt.

Abb. 21 Palmarer Längs- und Querschnitt einer Beugesehne D IV in Höhe des PIP-Gelenks mit typischer rheumatischer, sackartiger Erweiterung der Sehnenscheide bei Beugesehnentenosynovialitis. a Palmarer Längsschnitt. b Palmarer Querschnitt.

An weiterführenden Untersuchungen sind bei Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung die bei der Karpalarthritis bereits genannten Laborparameter, bei Verdacht auf eine Nervenkompression zusätzlich eine neurologische Untersuchung mit Elektrophysiologie angezeigt.

Ganglien

Ganglien sind die häufigsten Tumoren im Bereich der Hand und Finger. Sie liegen oft dorsal über dem Os lunatum, seltener palmar radial oder ulnar. An den Fingern finden sie sich vielfach im Bereich der Ringbänder, als Anularligamentganglien, oder an den distalen Interphalangealgelenken als Mukoidzysten.

Die Darstellung von Ganglien und deren Größe und Lage gelingt mit dem Ultraschall meist sehr gut. Eine Tenosynovialitis kann arthrosonografisch gut von einem Ganglion abgegrenzt werden. Ganglien stellen sich als echoarme, glatt begrenzte Tumoren dar. Sie lassen sich nur in geringem Umfang komprimieren, dafür aber „en bloc“ verschieben. Sehnen lassen sich deutlich abgrenzen und gleiten frei in Nachbarschaft des Ganglions.

Ergänzende Untersuchungen sind Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen zum Ausschluss einer Arthrose, einer Lunatummalazie (dann auch MRT), eines intraossären Ganglions oder einer tumorösen knöchernen Veränderung.

Fremdkörper

Tipp

Bei der Fremdkörpersuche kann die Arthrosonografie, insbesondere bei nicht röntgendichten Fremdkörpern (Holz, Glas), einen wichtigen diagnostischen Beitrag hinsichtlich der räumlichen Zuordnung und Beurteilung der entzündlichen Weichteilreaktion liefern.

Mit hochauflösenden Schallköpfen (10 – 12 MHz) sind die Fremdkörper ab einer Größe von 1 – 2 mm prinzipiell darstellbar [9]. Fremdkörper kommen im Ultraschallbild meist echoreich zur Darstellung. Holz, Kunststoff und Plastik zeigen einen mehr oder weniger ausgeprägten Schallschatten. Metall, Stein und Glas zeigen Wiederholungsechos bis hin zum sog. Kometenschweifartefakt [10]. In der Umgebung findet sich oft ein echoarmes Areal als Ausdruck der umgebenden Entzündungsreaktion.

Rheumaknoten

Rheumaknoten befinden sich meist streckseitig über dem Handgelenk und an den Fingern in der Subkutis. Sie sind in der Regel sehr derb tastbar und kaum verschieblich. Arthrosonografisch zeigt sich eine homogene, echoarme subkutane Raumforderung, die sich vom echoreicheren umgebenden subkutanen Fettgewebe gut abgrenzen lässt. Größe und Form von Rheumaknoten sind sehr unterschiedlich.

Gichttophus

Gichttophi, also extraartikuläre Uratablagerungen in den Weichteilen, vor allem an Händen, Füßen, Ellenbogen, Ohrmuschel, finden sich in der Regel erst in späten Stadien der Gicht. Arthrosonografisch imponieren echoreiche, gut abgrenzbare Raumforderungen mit Schallschattenbildung.

Trauma

Auch beim Trauma der Hand sind bei entsprechender Klinik zum Ausschluss von knöchernen Verletzungen natürlich Röntgenaufnahmen obligat. Zur Darstellung von Sehnen-, Kapsel- und Bandverletzungen kann die Arthrosonografie einen sehr wichtigen Beitrag leisten.

Eine häufige Verletzung ist die Ruptur des ulnaren Seitenbandes am Daumengrundgelenk („Skidaumen“). Beim frischen Trauma können arthrosonografisch das echofreie/echoarme Hämatom und flottierende Reste eines rupturierten Bandes dargestellt werden. In den meisten Fällen tritt die Ruptur distal auf.

Cave

Durch zunehmenden Umbau des Hämatoms wird die sonografische Darstellung schwieriger, je länger das Trauma zurückliegt.

Bei einer dynamischen Untersuchung kann im Seitenvergleich die vermehrte Aufklappbarkeit gezeigt werden.

Merke

Komplette Sehnenrupturen an der Hand können sehr gut arthrosonografisch dargestellt werden.

Komplette Sehnenrupturen an der Hand können exakt lokalisiert werden und eine Aussage über den Grad der Retraktion der Sehnenstümpfe ist möglich. Bei frischen Verletzungen zeigt sich um die Sehnenstümpfe eine lokale Flüssigkeitsansammlung (echofreier, echoarmer Saum). Bei partiellen Sehnenrupturen finden sich

• eine Zunahme der Sehnendicke,

• ein begleitender Sehnenscheidenerguss und

• eine Änderung der Echogenität mit partiellem Verlust der typischen längsgerichteten Echos [11].

Nach einer erfolgten Sehnennaht kann die Arthrosonografie zur postoperativen Verlaufskontrolle und zur Dokumentation des Endergebnisses eingesetzt werden [12]. Dargestellt werden können z. B. Nahtinsuffizienzen oder Granulationsgewebe, das bei dynamischer Untersuchung möglicherweise die Gleitfähigkeit der Sehnen einschränkt.

Morbus Dupuytren

Die knotige Strangbildung der Palmarfaszie unter der Haut in der Hohlhand und den Fingern ist meist klinisch eindeutig zu diagnostizieren. Im Anfangsstadium der Erkrankung kann der Ultraschall zur Differenzierung von kleinen knotigen Veränderungen eingesetzt werden. Es finden sich runde oder ovaläre echoarme Formationen in der Nachbarschaft der Palmarfaszie, die nur gering verschieblich sind.

Karpaltunnelsyndrom

Die Einengung des N. medianus unter dem Retinaculum flexorum mit entsprechenden Gefühlsstörungen und Dysästhesien wird in der Regel klinisch und elektrophysiologisch diagnostiziert.

Charakteristische Befunde der Arthrosonografie sind:

• die Schwellung des N. medianus im proximalen Karpaltunnel,

• die Abflachung des N. medianus im distalen Karpaltunnel,

• eine Vorwölbung des Retinaculums in der Hohlhand.

Zwar tritt das Karpaltunnelsyndrom in 90% der Fälle idiopathisch auf, die Arthrosonografie kann aber Hinweise für andere Ursachen, wie z. B. eine Tenosynovialitis der Flexorensehnen, isolierte Raumforderungen wie Neurinome, Lipome, Fibrome, liefern.

Therapeutisch kann die Arthrosonografie zur ultraschallgesteuerten Kortisoninfiltration des Karpalkanals oder zur ultraschallgesteuerten, minimalinvasiven Karpaltunnelspaltung eingesetzt werden [13], [14].

Weiterführende Untersuchungen sind die neurologische Untersuchung mit Elektrophysiologie und Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Einengungen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Martina Henniger, Frankfurt am Main.

Kernaussagen

• Die Arthrosonografie hat einen hohen Stellenwert in der Differenzialdiagnostik von Veränderungen am Ellenbogen und an der Hand und ergänzt die klinische Untersuchung und Röntgendiagnostik.

• Limitationen bestehen bei intraartikulären Pathologien und ossären Veränderungen.

• Die Untersuchung sollte standardisiert erfolgen und dokumentiert werden.

• Pathologische Veränderungen werden immer in 2 Ebenen dargestellt.

• Bei rheumatischen Erkrankungen dient die Arthrosonografie (PD-Mode) auch zur Aktivitätsbestimmung und Therapiekontrolle.

Autorinnen/Autoren

Martina Henniger

Dr. med., Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, Orthopädische Rheumatologie, tätig als Oberärztin und Leiterin der Sektion orthopädische Rheumatologie an der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des AGAPLESION Markus-Krankenhauses Frankfurt am Main.

Jürgen König

Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Spezielle Unfallchirurgie, tätig als Oberarzt an der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des AGAPLESION Markus-Krankenhauses Frankfurt am Main.

Stefan Rehart

Prof. Dr. med., Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Orthopädische Rheumatologie, Spezielle orthopädische Chirurgie, Chirotherapie, Physikalische Therapie, Sportmedizin. Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des AGAPLESION Markus-Krankenhauses Frankfurt am Main. Forschungsschwerpunkte: Endoprothetik bei Patienten mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises; Entwicklung einer Prothese für das obere Sprunggelenk.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

• Literatur

• 1 Marx C, Tamborrini G. Ultraschalldiagnostik der Schulter. Orthop Unfallchir up2date 2018; 13: 163-184
• 2 Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C. et al. Contrast-enhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Eur Radiol 2003; 13: 163-168
• 3 Sattler H, Rehart S. Arthrosonographie und klinischer Befund. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 1997
• 4 Kessler T, Winkler H, Weiss C. et al. Sonographie des Ellenbogengelenks bei der Radiusköpfchenfraktur. Orthopäde 2002; 31: 268-270
• 5 Failla JM, Jacobson J, van Holsbeeck M. Ultrasound diagnosis and surgical pathology of the torn interosseus membrane in forearm fractures/dislocations. J Hand Surg Am 1999; 24: 257-266
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• 7 Grechenig W, Clement HG, Schatz B. et al. Sonographie beim Trauma: Ellenbogen und Hand. Orthopäde 2002; 31: 271-277
• 8 Glimm A-M, Henniger M, Backhaus M. et al. Ultraschalldiagnostik Rheuma. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2016; 11: 141-156
• 9 Grechenig W, Clement HG, Grechenig M. et al. Sonographische Darstellung und Lokalisation von Fremdkörpern – eine experimentelle Studie. Biomed Tech 1996; 41: 308-315
• 10 Grechenig W, Peicha G, Clement H. et al. Sonographie beim Trauma. Orthopäde 2002; 31: 143-153
• 11 Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF. High-frequency ultrasound examination of the wrist and hand. Skeletal Radiol 1999; 28: 121-129
• 12 Corduff N, Jone R, Ball J. The role of ultrasound in the management of zone 1 flexor tendon injuries. J Hand Surg Br 1994; 19: 76-80
• 13 Ustün N, Tok F, Yagz AE. et al. Ultrasound-guided vs. blind steroid injections in carpal tunnel syndrome: A single-blind randomized prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92: 999-1004
• 14 Petrover D, Richette P. Treatment of carpal tunnel syndrome: from ultrasonography to ultrasound guided carpal tunnel release. Joint Bone Spine 2018; 85: 545-552 doi:10.1016/j.jbspin.2017.11.003