Einleitung
Schätzungsweise 2 – 3 Millionen Menschen leiden in Deutschland an chronischen Wunden. Etwa die Hälfte dieser Wunden manifestiert sich als Ulcus cruris. Bisher gibt es keine einheitliche Definition für chronische Wunden. Beim Ulcus cruris geht man jedoch von einem am Unterschenkel lokalisierten Gewebedefekt aus. Als chronisch gilt es, sofern nach 3 Monaten keine Wundheilungstendenz zu sehen ist oder die Wunde über 12 Monate persistiert [1].
Der Fachbegriff „Ulcus cruris“ beschreibt einen Gewebedefekt, der am Unterschenkel lokalisiert ist.
Die Häufigkeit der Erstmanifestation eines Ulcus cruris steigt mit zunehmendem Alter. Dies bestätigt auch die Studie von Körber u. Mitarb. [2], die im Schnitt ein Erstauftreten bei Frauen von 64 Jahren, bei Männern von 59 Jahren festgestellt hat. Gemäß den aktuellen Prävalenzzahlen der Studie treten 60 % der Ulcera crurum bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahrs auf. Von der richtigen Diagnostik bis hin zur Therapie und Abheilung der Wunden ist es oft ein langer Weg. Dieser ist verbunden mit einer deutlich verminderten Lebensqualität, teils stationären Aufenthalten sowie hohen Kosten für das Gesundheitssystem [2]
[3].
Um den genannten Folgen entgegenzuwirken und mögliche Komplikationen zu verhindern, ist es essenziell, frühzeitig die Ursache für das Krankheitsbild ausfindig zu machen, um eine kausal orientierte Therapie einleiten zu können. Obwohl ein Gefäßleiden die häufigste Ursache für ein Ulcus cruris darstellt, müssen andere Entitäten wie beispielsweise Autoimmunprozesse, Infektionen, metabolische oder neoplastische Ursachen differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden ([Tab. 1]). Im Folgenden werden die wichtigsten Differenzialdiagnosen vorgestellt und in vaskuläre, infektiöse, autoimmunologische, exogene und metabolische Ursachen kategorisiert.
Tab. 1
Übersicht über die Differenzialdiagnosen eines Ulcus cruris.
|
Ursachenkategorien
|
Ursachen
|
|
vaskulär bedingt
|
-
venös
-
arteriell
-
arteriell und venös
-
Vaskulitiden
-
Vaskulopathien
|
|
infektiös bedingt
|
-
Bakterien
-
Mykosen
-
virale Infektionen
-
Protozoonosen
|
|
autoimmun bedingt
|
|
|
exogen bedingt
|
-
Medikamente
-
Kontaktallergie
-
physikalische Reize
-
chemische Reize
-
Malignome
-
Traumata
-
Artefakte
|
|
metabolisch bedingt
|
-
Hyperurikämie
-
Diabetes mellitus
-
Amyloidose
-
Kalziphylaxie
|
Vaskulär bedingtes Ulcus cruris
Je nach Studie sind 70 – 90 % der Ulcera crurum durch ein vaskuläres Leiden bedingt.
Dazu zählen die venösen Ulzera mit 50 – 70 %, die gemischten Ulzera mit ca. 10 % und die arteriellen Ulzera mit 3,7 – 10,0 % Der Rest der vaskulär bedingten Ulcera crurum wird durch Vaskulitiden bzw. Vaskulopathien verursacht [2]
[4].
Ulcus cruris venosum
Die chronisch-venöse Insuffizienz ist die häufigste Ursache für die Entstehung eines Ulcus cruris ([Abb. 1]). Sie manifestiert sich im Rahmen einer klassischen Varikose (Reflux oberflächlicher Venen), eines postthrombotischen Syndroms (Reflux oder Obstruktion tiefer Leitvenen) oder bei venösen Malformationen. Auftreten kann das Ulcus cruris venosum außerdem bei einer funktionellen chronisch-venösen Insuffizienz im Rahmen eines arthrogenen Stauungssyndroms ([Abb. 2 a]) oder einer adipositasassoziierten funktionellen chronisch-venösen Insuffizienz ([Abb. 2 b]) [5].
Abb. 1 Ulcus cruris venosum in typischer Lokalisation. In der Umgebung finden sich weitere Hautzeichen der chronisch-venösen Insuffizienz wie Hyperpigmentierungen, Atrophie blanche, Purpura jaune d’ocre und Corona phlebectatica.
Abb. 2 Sonderformen des Ulcus cruris venosum. a Ulcus cruris bei arthrogenem Stauungssyndrom. b Ulcus cruris bei funktioneller chronisch-venöser Insuffizienz im Rahmen einer Adipositas.
Gemeinsame Endstrecke der genannten Erkrankungen ist die venöse Hypertonie. Abhängig von der Dauer des Bestehens und vom transmuralen Druck kommt es zur Schädigung von Hautkapillaren sowie umgebendem Binde-, Fett- und Muskelgewebe. Klinisch kann die Ausprägung der Ulzera deutlich variieren: Sie reicht von kleinen Defekten bis hin zu Gamaschenulzera, die den ganzen Unterschenkel umgeben. Die Corona phlebectatica ist meist das erste Hautzeichen und äußert sich in Form eines retikulären Netzes im Knöchelbereich. Die Purpura jaune d’ocre resultiert aus Hämosiderinablagerungen, die im Rahmen der venösen Stase entstehen. Des Weiteren kommt es zur Atrophie blanche, auch „Capillaritis alba“ genannt, zu einer Dermatoliposklerose sowie nicht selten zu Stauungsdermatitiden. Die Maximalvariante der trophischen Störung bildet das Ulcus cruris. Seine Lokalisation ist oft abhängig von der führenden insuffizienten Vene: Ist die V. saphena magna betroffen, erwartet man das Ulkus meist am medialen Unterschenkel. Bei einer Insuffizienz der V. saphena parva ist das Ulkus oft über der Wade oder Lateralseite lokalisiert. Mitunter kommt es aufgrund stark refluxführender Seitenastvarizen jedoch auch zu Kreuzungsphänomenen. Von einem sog. „Blowout-Ulkus“ spricht man bei Vorliegen einer insuffizienten Perforansvene. Angesichts dieser Varianz ist eine sorgfältige duplexsonografische Diagnostik zum Auffinden der Refluxquelle essenziell [4]
[6]. Die klinische Einteilung der chronisch-venösen Insuffizienz richtet sich nach der Stadieneinteilung von Widmer u. Mitarb. ([Tab. 2]) [7] sowie nach der CEAP-Klassifikation (Klassifikation anhand der Kriterien „Clinical Condition“, „Etiology“, „Anatomic Location“ und „Pathophysiology“; [Tab. 3]) [8].
Tab. 2
Stadieneinteilung der chronisch-venösen Insuffizienz nach Widmer u. Mitarb. [7]. Die Einteilung bezieht sich ausschließlich auf die klinischen Hautveränderungen der chronisch-venösen Insuffizienz (sicht- und/oder tastbar).
|
Grade
|
Hautveränderungen
|
|
I
|
|
|
II
|
|
|
III
|
-
abgeheiltes Ulkus
-
florides Ulkus
|
Tab. 3
Clinical Signs nach der CEAP-Klassifikation [8].
|
Clinical Signs
|
Hautveränderungen
|
|
C0
|
normale Haut
|
|
C1
|
-
Besenreiser
-
retikuläre Varizen
|
|
C2
|
Varizen
|
|
C3
|
Ödem
|
|
C4
|
-
Dermatoliposklerose
-
Atrophie blanche
-
Hyperpigmentierung
-
Stauungsekzem
|
|
|
Varikose mit Hyperpigmentierung oder Stauungsekzem
|
|
|
Varikose mit Dermatoliposklerose bzw. Atrophie blanche
|
|
C5
|
abgeheiltes Ulkus
|
|
C6
|
florides Ulkus
|
Zum Screening wird die venöse Wiederauffüllungszeit mithilfe einer digitalen Fotoplethysmografie (früher: Lichtreflexrheografie) bestimmt. Bei pathologischen Werten (weniger als 25 s) sollte zusätzlich ein Tourniquet angelegt werden, um zwischen einer besserbaren und einer nicht besserbaren Venenerkrankung zu unterscheiden:
-
besserbare Venenerkrankung: Wert unter Tourniquet höher als ohne, Ursache vermutlich im oberflächlichen Venensystem
-
nicht besserbare Venenerkrankung: Wert unter Tourniquet unverändert, Ursache vermutlich im tiefen Venensystem
Als Goldstandard für die Diagnostik gilt die farbkodierte Duplexsonografie. Sie ist im Gegensatz zur Doppler-Sonografie in der Lage, nicht nur einen Reflux zu detektieren, sondern auch morphologische Veränderungen der Venenwand und der Venenklappen sowie Okklusionen und Obstruktionen zu lokalisieren. Heute nur noch selten und bei speziellen Fragestellungen angewendete Diagnostikmethoden sind die Phlebodynamometrie, die Phlebografie, ggf. in Kombination mit der Phlebodynamometrie, sowie die Varikografie [9]. Die Venenverschlussplethysmografie mit Bestimmung der venösen Kapazität (normal: 2,5 – 5,0 ml pro 100 ml Gewebe) und des venösen Ausstroms (normal: 35 – 100 ml pro 100 ml Gewebe) eignen sich zur quantitativen Beurteilung einer subfaszialen venösen Abflussstörung proximal der Unterschenkelvenen. Sie ist damit vor allem zur Verlaufsbeobachtung vor bzw. nach Therapie oder bei postthrombotischem Syndrom geeignet.
Die Therapie bei chronisch-venöser Insuffizienz basiert auf mehreren Säulen: Zunächst ist es wichtig, die Ursache zu beheben und die venöse Insuffizienz auszuschalten. Dazu gibt es verschiedene Methoden: das sog. Venen-Stripping (chirurgisches Vorgehen), endoluminale Verfahren wie Radiowellen- oder Laserablation, endoluminale Applikation von Venenkleber oder eine Sklerosierungstherapie.
Die Sklerosierung von periulzerösen Varizen stellt insbesondere für Patienten, die keinem chirurgischen Verfahren zugeführt werden können (ältere, nicht operationsfähige Patienten), eine gute und sichere Alternative dar [10].
Basis der Therapie sind immer die Kompressionstherapie sowie eine symptomatische, aber adäquat ausgewählte Wundversorgung.
Ulcus cruris arteriosum
Die Ursache des Ulcus cruris arteriosum ist eine pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit). Die andauernde Minderperfusion im Bein führt zu einer Ischämie, die mit Nekrosen einhergehen kann ([Abb. 3]). Diese können innerhalb kürzester Zeit ulzerieren. Nicht selten entwickelt sich eine Gangrän, die eine Amputation erforderlich macht. Ätiopathologisch liegt am häufigsten eine Arteriosklerose zugrunde. Möglicherweise ist auch ein aktueller Arterienverschluss, eine Embolie oder eine diabetische Makroangiopathie (entsprechend einer pAVK beim Diabetiker mit bevorzugtem Einbezug der kruropedalen Arterien) ursächlich. Risikofaktoren der Arteriosklerose sind das Rauchen, ein Diabetes mellitus, eine Lipidstoffwechselstörung und die arterielle Hypertonie.
Abb. 3 Ulcus cruris arteriosum. a Arterielle Ulzerationen sind typischerweise akral lokalisiert oder im Bereich von Druckauflagepunkten. b Bei demselben Patienten findet man außerdem ein Ulcus cruris mixtum am medialen Unterschenkel.
Typische Lokalisationen für das Ulcus cruris arteriosum sind die Akren, der Fußbereich sowie der mediale oder prätibiale Unterschenkel. Beim liegenden Patienten treten arteriell bedingte Ulzerationen auch an druckbelasteten Stellen auf, z. B. an der Ferse oder Wade. Nicht jede Ulzeration bei bestehender pAVK entspricht jedoch automatisch einer pAVK im Stadium IV ([Tab. 4]) [11]. Nur die in der Regel distal und an Druckstellen lokalisierten Ulzerationen bei gleichzeitig bestehender kritischer Ischämie (absoluter Knöchelarteriendruck: unter 50 mmHg, Großzehendruck: unter 30 mmHg) sind tatsächlich als pAVK im Stadium IV zu werten. Ulzerationen ohne kritische Ischämie sind als kompliziertes Stadium einer pAVK z. B. in Stadium II (mit Claudicatio intermittens) zu sehen. Diese Unterscheidung ist angesichts des erheblichen Risikos einer Amputation und der absoluten Notwendigkeit zur Revaskularisation im Stadium IV wichtig.
Tab. 4
Klinische Stadieneinteilung der pAVK nach Fontaine [11].
|
Stadien
|
Klinisches Bild
|
|
I
|
asymptomatisch
|
|
IIa
|
Claudicatio intermittens bei Gehstrecke über 200 m
|
|
IIb
|
Claudicatio intermittens bei Gehstrecke unter 200 m
|
|
III
|
ischämischer Ruheschmerz
|
|
IV
|
Ulkus, Gangrän
|
Stadienabhängig berichten die Patienten über Schmerzen unter Belastung, vor allem beim Treppensteigen oder bergauf, oder über Ruheschmerzen vor allem nachts und bei Hochlagerung. Sobald sie stehen bleiben oder das Bein herabhängen lassen, verbessert sich die Symptomatik. Die Pulse sind oft nicht oder nur schwach palpabel, die Extremität im Vergleich zur Gegenseite blass und kühl. Oftmals gehen die Hautanhangsgebilde verloren oder sind dystroph.
Als Screening-Instrumente haben sich die Messung der Knöchelarteriendrücke sowie die Bestimmung des ABI (des Ankle-Brachial-Index) etabliert. Letzterer wird mithilfe einer Blutdruckmanschette sowie eines Doppler-Geräts bestimmt. Der ABI wird üblicherweise für jedes Bein berechnet, und zwar als niedrigster Knöchelarteriendruck geteilt durch den mittleren Armarteriendruck. Da es sich um einen Quotienten handelt, hat der Wert keine Dimension bzw. Maßeinheit. Während in früheren Studien der höchste gemessene Knöcheldruck Verwendung fand, ist inzwischen die Verwendung des niedrigsten Fußarteriendruckwerts allgemein für den Ausschluss bzw. Nachweis einer pAVK akzeptierter Standard [12]. Werte unter 0,9 gelten als pathologisch. Eine kritische Extremitätenischämie liegt dann vor, wenn der ABI kleiner als 0,5 ist bzw. die absoluten Verschlussdrücke unter 50 mmHg liegen. Bei Werten über 1,3 handelt es sich häufig um falsch-hohe Werte im Rahmen einer Mediasklerose. In diesem Fall kann die Messung der Zehenarteriendrücke weiterhelfen. Da die Mediasklerose die Digitalarterien weniger betrifft als die Unterschenkelarterien, gibt die Erfassung des Großzehendrucks bei Werten von 30 mmHg und weniger einen zusätzlichen Hinweis auf das Vorliegen einer kritischen Ischämie. Der Zehendruck liegt etwa 30 mmHg unter dem systolischen Knöcheldruck und der pathologische Zehen-Arm-Index beträgt 0,7 oder weniger [12]. Bei pathologischem ABI sollte eine farbkodierte Duplexsonografie für die exakte Bestimmung der Stenose sowie die hämodynamische Charakterisierung vorgenommen werden. Bei fortgeschrittenen Stadien der pAVK bzw. vor geplanter operativer Intervention sollte eine MRA (Magnetresonanzangiografie) oder CTA (computertomografische Angiografie) erfolgen. Alternativ kann eine digitale Subtraktionsangiografie in Interventionsbereitschaft durchgeführt werden. Vorteil ist dabei die Kombination aus Diagnostik und Therapie in Form einer Ballonangioplastie oder Stent-Implantation.
Die Therapie der pAVK erfolgt stadiengerecht und umfasst Basismaßnahmen zum Management der Risikofaktoren, strukturiertes Gehtraining, den Einsatz der intermittierenden pneumatischen Kompressionstherapie sowie rheologische medikamentöse Maßnahmen [12]. Eine katheterinterventionelle oder chirurgische Revaskularisation ist die wichtigste Behandlungsmaßnahme zum Extremitätenerhalt und Voraussetzung für eine erfolgreiche Wundbehandlung bei der pAVK im Stadium IV. Sie muss häufig mit Minoramputationen kombiniert werden [4]
[13].
Ulcus cruris mixtum
Der Begriff „Ulcus cruris mixtum“ schließt das Vorliegen einer arteriellen und venösen Genese der Ulzeration ein. Oft liegen noch weitere komplizierende Faktoren wie ein Diabetes mellitus, eine rheumatoide Arthritis oder ein Lymphödem vor.
Klinisch zeigt sich ein gemischtes Bild, oft mit mehreren teils venösen, unscharf begrenzten und teils arteriell scharf begrenzten Ulzerationen. Die Prävalenz des Ulcus cruris mixtum liegt je nach Studie zwischen 11 und 14 % bei Patienten mit Ulzera am Unterschenkel. Die Prognose dieser Ulzera ist abhängig von der Verbesserungsmöglichkeit des arteriellen Durchflusses. Die arterielle Versorgung ist unabdingbar für die Wundheilung. Sofern sie nicht gewährleistet werden kann, kann die für die venöse Insuffizienz erforderliche Kompressionstherapie nur eingeschränkt durchgeführt werden. Der periphere arterielle Druck sollte über 60 mmHg bzw. der ABI über 0,5 liegen. Bei darunter liegenden Werten ist eine Kompressionstherapie kontraindiziert [14].
keine Kompressionstherapie bei einem Knöchelarteriendruck unter 60 mmHg!
Diabetisches Fußsyndrom
Bedeutendste Konsequenzen diabetischer Fußprobleme sind Ulzerationen und Amputationen. Zwischen 0,8 und 10,0 % aller Menschen mit Diabetes mellitus leiden an einem Fußulkus. Etwa 70 % aller Amputationen werden bei Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt. Fußläsionen bei Diabetikern sind das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens, begünstigt durch folgende Faktoren:
-
ungeeignetes Schuhwerk (Druckstellen)
-
Neuropathie (sensorisch, motorisch oder autonom)
-
pAVK
-
eingeschränkte Gelenkmobilität (Limited Joint Mobility)
-
Fußdeformitäten
-
Hornhautschwielen
-
psychosoziale Konstellation
Entsprechend schließt die Diagnostik neben Anamnese und Klinik auch neurologische Untersuchungen und die Diagnostik der pAVK (s. o.) ein. Wird bei einem Patienten eine Läsion im Sinne eines diabetischen Fußsyndroms diagnostiziert, sollte sie nach dem Ausmaß der Gewebezerstörung und dem Vorliegen einer Infektion und/oder Ischämie klassifiziert werden (Klassifikation nach Wagner, kombinierte Wagner-Armstrong-Klassifikation).
Die Therapie erfordert in der Regel ein multidisziplinäres, multifaktorielles Vorgehen zur Optimierung der Stoffwechselsituation und begleitender internistischer Grunderkrankungen. Zudem sind die Infektionskontrolle, die Therapie von Gefäßerkrankungen, eine effektive Druckentlastung sowie eine symptomatisch orientierte Wundbehandlung und die Patientenedukation wichtig.
Ulcus cruris bei Vaskulitiden
Unter dem Begriff „Vaskulitiden“ werden Erkrankungen zusammengefasst, die sich durch eine Entzündung von Gefäßen auszeichnen. Dabei können Venen, Kapillaren und Arterien unterschiedlichen Kalibers isoliert oder kombiniert betroffen sein. Eine Einteilung erfolgte im Rahmen der Chapel Hill Consensus Conference im Jahr 2012 ([Tab. 5]). Darin wird zwischen Groß-, Mittel- und Kleingefäßvaskulitiden unterschieden. Zu Letzteren gehören die mit ANCA (antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern) assoziierten sowie immunkomplexvermittelte Vaskulitiden. Des Weiteren erfolgt eine Einteilung in organspezifische Vaskulitiden, Vaskulitiden im Rahmen von Systemerkrankungen oder wahrscheinlicher Ätiologie sowie Vaskulitiden variabler Gefäßgröße [15].
Tab. 5
Einteilung der Vaskulitiden nach der Chapel Hill Consensus Conference 2012 [15].
|
Kategorien
|
Vaskulitisformen
|
|
Großgefäßvaskulitiden (Large Vessel Vasculitis)
|
-
Takayasu-Arteriitis
-
Riesenzellarteriitis
|
|
Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße (Middle Vessel Vasculitis)
|
-
Polyarteriitis nodosa
-
Kawasaki-Syndrom
|
|
Kleingefäßvaskulitiden (Small Vessel Vasculitis)
|
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
|
-
nekrotisierend mit wenigen Immunkomplexen (pauci-immun)
-
ANCA (PR-3-ANCA [cANCA], MPO-ANCA [pANCA], ANCA-negativ)
-
mikroskopische Polyangiitis
-
Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener)
-
eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss)
|
|
Immunkomplexvaskulitiden
|
|
|
Vaskulitiden variabler Gefäßgröße (Variable Vessel Vasculitis)
|
-
Behçet-Erkrankung
-
Cogan-Syndrom
|
|
Einzelorganvaskulitiden (Single Organ Vasculitis)
|
|
|
Vaskulitiden bei Systemerkrankungen
|
|
|
Vaskulitis mit wahrscheinlicher Ätiologie
|
-
Hepatitis-C/B-Virus-assoziiert
-
syphilisassoziierte Aortitis
-
medikamentenassoziierte ANCA-Vaskulitis
-
tumorassoziierte Vaskulitis
|
ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
cANCA = zytoplasmatische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
GBM = glomeruläre Basalmembran
Ig = Immunglobulin
MPO-ANCA = ANCA vorrangig gegen Myeloperoxidase
pANCA = perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
PR3-ANCA = Proteinase-3-antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
ZNS = Zentralnervensystem
Kommt es im Rahmen von Vaskulitiden zu einer entzündungsbedingten Gefäßokklusion, die zu einer Minderdurchblutung und infolgedessen zu einem Gewebeuntergang führt, kann daraus eine Ulzeration entstehen ([Abb. 4]). Beinulzera sind nicht typisch für alle Vaskulitiden, können aber sekundär dadurch bedingt sein. Bei ca. 10 % der Ulzera ist eine Vaskulitis ursächlich:
-
Vaskulitiden der großen Gefäße: Dazu gehören die Riesenzellarteriitis und die Takayasu-Arteriitis. Sie spielen als Differenzialdiagnose eines Ulcus cruris eine eher untergeordnete Rolle.
-
Vaskulitiden der mittelgroßen Gefäße: Diesen gehören die Polyarteriitis nodosa und das Kawasaki-Syndrom an:
-
Kutane Polyarteriitis nodosa: Unter den Vaskulitiden der mittelgroßen Gefäße ist vorrangig die kutane Polyarteriitis nodosa bei der Entstehung von Ulzerationen von Bedeutung. Klinisch charakteristisch sind perlschnurartige entzündliche und schmerzhafte subkutane Knoten, aus denen sich hämorrhagische Blasen oder Ulzerationen entwickeln können. Umgeben werden die Läsionen oftmals von einer Livedo racemosa. Die Wundränder sind scharf abgegrenzt und weisen eine bizarre Konfiguration auf. Ätiopathogenetisch werden chronische Infektionserkrankungen wie Hepatitis B und C sowie durch HIV (humanes Immunschwächevirus) diskutiert. Die Patienten leiden häufig parallel an systemischen Symptomen wie Fieber, Arthralgien, Myalgien und mitunter Neuropathien. Die Therapie erfolgt abhängig vom Schweregrad der Erkrankung mit Colchicin, Dapson oder Immunsuppressiva.
-
Systemische Polyarteriitis nodosa: Bei dieser finden sich eine schwere Störung des Allgemeinzustands mit Gewichtsabnahme, Fieber und Nachtschweiß sowie eine Nierenbeteiligung, Myalgien, Arthralgien, gastrointestinale, neurologische und kardiale Symptome, bei Männern oft Hodenschmerzen. An der Haut zeigen sich Purpura, ischämische Fingerkuppennekrosen, begleitet von einem Raynaud-Phänomen, und therapieresistente Ulzera.
-
Vaskulitiden der kleinen Gefäße: Diese werden unterteilt in ANCA-assoziierte Vaskulitiden sowie in Immunkomplexvaskulitiden:
-
ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Dazu zählen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis und die eosinophile Granulomatose. Sie gehen typischerweise mit systemischen Symptomen und Ulzerationen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich einher und führen zu Pyoderma-gangraenosum-ähnlichen Ulzerationen an den Beinen. An den oberen Extremitäten finden sich ein Raynaud-Phänomen und Fingernekrosen. Selten ist auch ein Pathergiephänomen zu beobachten.
-
Immunkomplexvaskulitiden: Zu diesen gehören die Anti-GBM-Erkrankung (Anti-Glomerular-Basement-Membrane-Erkrankung), die kryoglobulinämische Vaskulitis, die IgA-Vaskulitis (Immunglobulin-A-Vaskulitis) und die hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis. Diese Vaskulitiden sind von größerer Bedeutung bei der Entstehung eines Ulcus cruris. Die Entzündung der Gefäßwände entsteht dabei durch die Ablagerung von zirkulierenden Immunkomplexen oder gebundenem Immunglobulin (IgA, IgM, selten IgG). Zudem kommt es sekundär zur Aktivierung des Komplementsystems und zur Ablagerung von C3. Eine palpable Purpura, die vorrangig an den Unterschenkeln und im Knöchelbereich auftritt, stellt das typische Kardinalsymptom dar. Dies sind häufig noch unscheinbare Hautveränderungen, denen schnell Nekrosen und Ulzerationen folgen können. Typisch ist ein schmerzhafter und entzündlicher Randsaum. Um eine aussagekräftige Histologie zu erhalten, sollte eine tiefe Spindelbiopsie durchgeführt werden.
-
Vaskulitiden mit variabler Gefäßgröße: Zu diesen zählen der Morbus Behçet, der sich durch Schleimhautulzerationen auszeichnet, sowie das Cogan-Syndrom mit Symptomen der Augen, der Ohren und des Vestibularapparats. Unterschenkelulzera sind für diese Vaskulitiden nicht typisch.
-
Organspezifische Vaskulitiden: Dazu gehören die kutane Arteriitis, die primäre Vaskulitis des Zentralnervensystems, die isolierte Aortitis sowie die kutane leukozytoklastische Vaskulitis. Letztere stellt den wohl bedeutsamsten Vertreter der Gruppe dar und zeichnet sich durch eine vielseitige Genese aus. Unter anderem werden Infektionen, Medikamente und Neoplasien als Auslöser diskutiert. Das Krankheitsbild verläuft akut. Charakteristisch sind petechiale Makulae, die sich zu palpablen Purpura mit Hämorrhagien und Ulzerationen entwickeln können. Das histologische Bild der Leukozytoklasie kann auch im Rahmen anderer Vaskulitiden auftreten. Kommt es zusätzlich zu einer Systembeteiligung, kann die leukozytoklastische Vaskulitis Teil einer Immunkomplexvaskulitis oder ANCA-assoziierten Vaskulitis sein.
-
Vaskulitiden bei Systemerkrankungen: Vaskulitiden können auch sekundär im Rahmen von Systemerkrankungen wie Kollagenosen oder rheumatoiden Arthritiden auftreten. Klassisch für die systemische Sklerodermie sind Ulzera an den Akren. Beim systemischen Lupus (s. u.: Sneddon-Syndrom) kann es akut zu Ulzerationen am Unterschenkel kommen, die histologisch eine Leukozytoklasie aufweisen. Vaskulitische Ulzera im Rahmen einer Rheumatoidarthritis zeigen oft lange und therapieresistente Verläufe, die durch Medikamente, chronische Entzündungen, Fußfehlstellungen und Superinfektionen aggraviert werden.
-
Vaskulitiden mit wahrscheinlicher Ätiologie: Zu dieser Gruppe gehören Gefäßentzündungen bei Vorliegen einer Hepatitis C (häufig kryoglobulinämische Vaskulitis) und Hepatitis B, eine Aortitis bei Syphilis (s. infektiös bedingtes Ulcus cruris) sowie medikamentenassoziierte Immunkomplex- oder ANCA-assoziierte Vaskulitiden. Auch paraneoplastische Ulzera werden dieser Gruppe von Vaskulitiden zugeordnet. Sie verlaufen oft schwer und zeigen eine Therapieresistenz [4]
[16].
Abb. 4 Ulzerationen im Rahmen einer generalisierten Vaskulitis. Multiple, symmetrisch verteilte, fulminant aufschießende und hoch schmerzhafte Läsionen.
Die kutane leukozytoklastische Vaskulitis ist eine der häufigsten mit einem Ulcus cruris assoziierten Vaskulitiden. Da die Leukozytoklasie histologisch auch bei systemischen Vaskulitiden auftritt, sollte dementsprechend eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss einer Systembeteiligung erfolgen.
Thrombangiitis (Endangiitis obliterans)
Die Endangiitis obliterans wird definiert als eine multilokuläre, in der Intima beginnende, schubweise, entzündlich-obliterierende Gefäßerkrankung (damit sowohl Vaskulitis als auch Vaskulopathie) mit segmentalem Befall zuerst der kleineren und mittleren Arterien und oberflächlichen Venen, später auch der großen Arterien, im Sinne der Panangiitis. Die Ätiologie der Endangiitis obliterans ist bisher ungeklärt. Dem Nikotinabusus scheint eine besondere Bedeutung zuzukommen. Diskutiert werden für die Pathogenese sowohl eine unmittelbare Gefäßwandschädigung durch Carboxyhämoglobin als auch eine Allergie auf Tabakrauchinhaltsstoffe. Es besteht hinsichtlich der Inzidenz ein erhebliches Süd-Nord-Gefälle. Bei der Erstmanifestation sind die Patienten meist unter 40 Jahre alt. Betroffen sind vor allem Männer.
Die Krankheit verläuft chronisch, subakut, akut oder fulminant. Charakteristischerweise klagen die Patienten über Kältegefühl, Parästhesien und Zyanose an Händen und/oder Füßen. Es treten distale Nekrosen auf. Begleitend kann in etwa der Hälfte der Fälle eine Raynaud-Symptomatik beobachtet werden. Sehr selten sind Beteiligungen anderer Gefäßregionen am Hals, am Gastrointestinaltrakt oder im Sinne einer Multiorganbeteiligung beschrieben.
Ein spezifischer Labortest zur Diagnosesicherung der Endangiitis obliterans ist nicht verfügbar. In Abgrenzung zu anderen Vaskulitiden sind die Werte der Akutphasereaktionen sowie der Antikörperdiagnostik unauffällig. Letztlich kann die Diagnose der Endangiitis obliterans oft nur histologisch gestellt werden. In der digitalen Subtraktionsangiografie zeigen sich der diskontinuierliche Charakter der Veränderungen mit Dominanz des Befalls in den peripheren Gefäßprovinzen sowie die Ausbildung korkenzieherartiger Kollateralen. Zentral bzw. intermediär sieht man im Gegensatz zu Manifestationen der Arteriosklerose ein völlig normal erscheinendes Gefäßbild.
Die Therapie besteht aus einer strengen Nikotinkarenz und Kälteschutz der Akren. Ergänzend können Prostaglandine, Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer angewandt werden. Interventionelle Verfahren, systemische Fibrinolyse und die Katheterlyse kommen nicht infrage, da sie den entzündlichen Prozess aggravieren würden. Bei den operativen Maßnahmen stehen die thorakale und die lumbale Sympathektomie im Vordergrund.
Vaskulopathien
Livedovaskulopathie
Vaskulopathien bezeichnen Gefäßerkrankungen, die primär nicht entzündlich bedingt sind. Es kommt zu einer Minderdurchblutung aufgrund einer prokoagulatorischen Gerinnungsstörung, die mit schmerzhaften, häufig an den lateralen Malleoli lokalisierten Ulzera einhergeht. Frauen sind insgesamt häufiger betroffen (Verhältnis von Frauen zu Männern: 3:1). Die Erkrankung läuft oft in 3 Phasen ab:
-
Die Livedo racemosa ist das erste Zeichen aufgrund einer verminderten Durchblutung der Haut. Differenzialdiagnostisch sollte dabei auch an eine Polyarteriitis nodosa gedacht werden.
-
Danach folgt die akute Manifestation mit Ulzera.
-
Die Abheilung verläuft in Form einer Atrophie blanche mit porzellanartigem Aussehen der Haut [17].
Ulcus Martorell
Martorell beschrieb bereits 1945 häufig doppelseitig lokalisierte, sehr schmerzhafte und rasch progressive Ulzera, die im Zusammenhang mit einer hypertensiven Ischämie auftraten. Patienten mit einer schlecht eingestellten arteriellen Hypertonie und Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämie oder Nikotinabusus entwickeln im Verlauf häufig eine kalzifizierende Arteriosklerose der kleinsten Hautkapillaren. Bluthochdruck bei gleichzeitig verminderten Gefäßlumina und fehlender Anpassungsfähigkeit der Kapillaren resultiert in einem reduzierten Sauerstoffaustausch und der Bildung von ischämischen Ulzera. Oft ist ein Alltagstrauma ausreichend, um dieses sog. Infarktulkus auszulösen.
Klinisch sind die Ulzera vorrangig scharf begrenzt und weisen einen blaulividen Randsaum auf. Die Lokalisation ist meist an den distalen, laterodorsalen Unterschenkelpartien. Der ABI ist im Vergleich zur pAVK erhöht. Histologisch zeigt sich in den meisten Fällen eine Kalzifizierung der Arteriolen.
Bei der Therapie ist die Behandlung der Hypertonie mit Verzicht auf Betablocker essenziell, da eine Betablockertherapie mit einer Vasokonstriktion der Arteriolen einhergehen kann. Alternativ sind Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp, ACE-Inhibitoren (Inhibitoren des Angiotensin converting Enzyme) oder Angiotensin-1-Antagonisten empfehlenswert.
Trotz des seltenen Auftretens sollte das Ulcus Martorell insbesondere bei stark schmerzhaften Ulzera als Differenzialdiagnose in die Überlegungen miteinbezogen werden [4]
[12].
Sneddon-Syndrom
Bei diesem Syndrom handelt es sich um eine nicht inflammatorische, potenziell lebensbedrohliche, systemische thrombotische Vaskulopathie. Sie ist durch die Trias aus Livedo racemosa (ggf. mit Ulzerationen), zerebrovaskulären Insulten mit neuropsychiatrischen Auffälligkeiten und einer labilen arteriellen Hypertonie gekennzeichnet. Pathophysiologisch handelt sich um eine thrombotische Vaskulopathie kleiner bis mittlerer Gefäße an der Kutis-Subkutis-Grenze. Dadurch entsteht ein gestörter Blutfluss mit als „blitzfigurenartig“ beschriebenen Hautläsionen (Livedo racemosa) vor allem an Rumpf und Gesäß, kombiniert mit einer Raynaud-Symptomatik und Akrozyanose. Selten sind zentrale Nekrosen vorhanden. Als Zeichen der Systembeteiligung finden sich Schwindel, Hirnrindeninfarkte und Epilepsie. Die Hautveränderungen gehen den übrigen Symptomen meist um Jahre voraus. Eine Sonderform des Sneddon-Syndroms findet sich bei Patienten mit nachweisbaren Phospholipidantikörpern. Bei ihnen ist das Krankheitsbild als Variante des systemischen Lupus erythematodes zu interpretieren, als sog. sekundäres Sneddon-Syndrom.
Eine kausale Therapie ist nicht bekannt und die symptomatische Therapie ist unbefriedigend. Zur Anwendung kommen Acetylsalicylsäure, Cumarinpräparate und Immunsuppressiva (bei entsprechender Grunderkrankung). Es sollte auf Nikotin und hormonelle Kontrazeption verzichtet werden.
Infektiös bedingtes Ulcus cruris
Abgesehen davon, dass sich ein Ulcus cruris sekundär superinfizieren kann, gibt es auch zahlreiche Infektionen durch Bakterien, Pilze, Viren und Protozoen, die primär zur Entstehung eines Ulcus cruris führen können. Diese infektiös bedingten Ulcera crurum machen ca. 1 – 2 % aller Unterschenkelulzera aus.
Bakterielle Infektionen
Zu den infolge bakterieller Infektion entstandenen Ulzera zählen solche bei Pyodermien, Ekthymata, Erysipelen oder mykobakteriellen Infektionen wie z. B. das Erythema induratum Bazin oder das Buruli-Ulkus.
Häufig sind es Streptokokken oder Staphylokokken, die als Auslöser gelten. Ekthymata zeigen sich gewöhnlich bei Patienten in geschwächtem Allgemeinzustand (z. B. bei Diabetes, HIV, Unterernährung und Immunsuppression). Vorläufer sind oft banale Pusteln, die zentral ulzerieren ([Abb. 5 a]). Gramnegative Fußinfekte, bevorzugt beginnend in den Zehenzwischenräumen, können ebenfalls zu Ulzerationen führen ([Abb. 5 b]). Bei Erysipelen gehen vorrangig bullöse und hämorrhagische Formen mit einem Ulcus cruris einher. Therapeutisch sind eine topische antiseptische Therapie, silberhaltige Wundauflagen und ggf. die Gabe von topischen oder systemischen Antibiotika nach Antibiogramm sinnvoll. Die Syphilis, deren Inzidenzzahlen seit kurzer Zeit wieder deutlich ansteigen, ist als weiteres Beispiel bakteriell induzierter Ulzera zu nennen.
Abb. 5 Infektiös bedingte Ulzerationen. a Infektiös bedingte Ulzerationen finden sich in nahezu jeder Lokalisation. Die meist durch grampositive Erreger hervorgerufenen Ekthymata wirken wie ausgestanzt. b Ein gramnegativer Fußinfekt manifestiert sich bevorzugt ausgehend von den Zehenzwischenräumen und ist stets mit einem erheblichen Fötor verbunden.
Das Erythema induratum, das auch zu den nodulären Vaskulitiden zählt, entsteht indirekt durch Bakterien. Man vermutet eine hypererge Reaktion auf Mycobacterium tuberculosum. Klinisch imponieren häufig schmerzhafte Plaques oder Knoten an den dorsalen Unterschenkeln mit starker Umgebungsrötung aufgrund einer nekrotisierenden Entzündung kleiner Gefäße bei lobulärer Pannikulitis. Frauen mit einem Lipödem sind dabei besonders gefährdet. Zudem besteht eine Neigung zur Entwicklung einer Akrozyanose und einer funktionellen Livedo reticularis [18]. Ebenfalls durch Mykobakterien verursacht ist das Buruli-Ulkus, das in tropischen Regionen verbreitet ist. Die Übertragung erfolgt über Insekten, die sich in Gewässern und Sumpfgebieten aufhalten. Klinisch ist ein tiefreichendes großflächiges Ulkus typisch.
Mykosen, virale Infektionen und Infektionen durch Protozoen
Pilz- und Virusinfektionen sind selten für das Ulcus cruris verantwortlich. Sie können jedoch bei immunsupprimierten Patienten (z. B. bei HIV) bedeutsam sein. In diesem Zusammenhang sind Kryptokokken, Blastomykosen, Histoplasmosen oder Sporotrichosen bei den Mykosen zu nennen sowie nekrotisierende Herpesinfektionen als virale Auslöser.
Die Leishmaniose, die von Sandmücken übertragen wird, ist die häufigste Protozoonose, die mit Hautulzerationen einhergeht. Primärherd ist dabei eine juckende Papel, die eine zentrale Nekrose bildet und dann ulzerieren kann [6].
Autoimmun bedingtes Ulcus cruris
Bei autoimmun bedingten Ulzerationen geraten Kliniker häufig in ein Dilemma, wenn es um die Therapieentscheidung geht. Immunsuppressiva sind oft Mittel der Wahl bei Vorliegen einer Autoimmunerkrankung, können aber gleichzeitig die Wundheilung verschlechtern. Im Folgenden werden die bei der Ulkusgenese relevanten autoimmun vermittelten Krankheitsbilder vorgestellt.
Pyoderma gangraenosum
Das Pyoderma gangraenosum gehört zu den neutrophilen Dermatosen und äußert sich klinisch als chronisch verlaufende Gangrän an unterschiedlicher Lokalisation ([Abb. 6]). Es ist häufig mit internistischen Systemerkrankungen wie beispielsweise chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder hämatologischen Neoplasien assoziiert. Charakteristisch ist ein Ulkus mit lividrotem Randsaum (s. [Abb. 6]), das sich aus einer sterilen Pustel langsam und unter Auftreten von starken Schmerzen entwickelt. Die kausale Therapie besteht aus der Gabe von topischen und systemischen Immunsuppressiva (Steroiden, Cyclosporin, Tumornekrosefaktor-α-Antagonisten, Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil) oder intravenösen Immunglobulinen [19].
Abb. 6 Pyoderma gangraenosum. Das Pyoderma gangraenosum tritt hier gleichzeitig an mehreren Lokalisationen auf. Klassisch ist der lividrote Randsaum.
Antiphospholipidsyndrom
Dieses Krankheitsbild tritt häufig sekundär z. B. beim Lupus erythematodes auf. Ursächlich ist eine pathologische Produktion von Antiphospholipidantikörpern, die mit einer Hyperkoagulopathie einhergeht. Klinisch imponiert eine Livedo reticularis mit bizarr konfigurierten Ulzera ähnlich wie bei der Livedovaskulopathie. Parallel kann es zu extrakutanen Manifestationen wie Thrombosen, Insulten oder Aborten kommen. Diagnostisch wegweisend ist der Nachweis von Antikardiolipinantikörpern. Therapeutisch ist eine Antikoagulation das Mittel der Wahl [6].
Graft-versus-Host-Disease
Nach Knochenmarktransplantationen können Abwehrreaktionen zwischen dem Spender- und dem Empfängergewebe auftreten. Dabei werden 2 Formen unterschieden: Die akute Graft-versus-Host-Disease tritt innerhalb der ersten 100 Tage nach Transplantation in Form eines makulopapulösen Exanthems auf, während die chronische Verlaufsform eine progressive Entwicklung bis hin zu einer Ulzeration mit sich bringen kann [4].
Necrobiosis lipoidica
Die Necrobiosis lipoidica ist eine granulomatöse Erkrankung, die hauptsächlich bei Diabetikern auftritt. Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von atrophen, teils gelblich erscheinenden, indurierten Plaques, die vorranging an den Streckseiten der Unterschenkel lokalisiert sind. Bei ca. ¼ der Patienten können sich aus diesen Hautveränderungen schmerzhafte Ulzerationen entwickeln [20].
Exogen bedingtes Ulcus cruris
Medikamenteninduziertes Ulkus
Medikamenteninduzierte Ulzera beruhen auf einer immunologischen oder toxischen Reaktion. Hydroxyurea (Litalir®), das bei hämatologischen Erkrankungen therapeutisch eingesetzt wird, ist beispielsweise ein bekannter Auslöser ([Abb. 7]). Es wird angenommen, dass es bei langfristiger Einnahme zu einer megaloblastären Erythrozytose kommt, die mit einer Hyperviskosität einhergeht und zu einer Störung der Mikrozirkulation an der Haut führt. Das zytotoxische Medikament greift zudem in die Synthesephase des Zellzyklus ein und induziert dadurch eine Schädigung der basalen Keratinozyten. Sehr schmerzhafte und scharf begrenzte Ulzera an den Malleoli mit umgebender Atrophie blanche sind dabei typisch. Die Ulzera bestehen oft noch Jahre nach Absetzen des Medikaments oder rezidivieren zügig nach Absetzen und Wiederaufnahme einer entsprechenden Medikation.
Abb. 7 Medikamenteninduziertes Ulkus. Areaktiv erscheinendes, hoch schmerzhaftes Ulkus im Rahmen einer Therapie mit Hydroxyurea.
Selten kann es auch nach Einleitung einer Therapie mit Phenprocoumon und Warfarin zu Nekrosen kommen. Ein Ungleichgewicht zwischen der Hämostase im Vitamin-K-abhängigen Protein-C/S-Stoffwechsel führt zu kutanen Thromboembolien. Im Vergleich zu heparininduzierten Ulzera bei Vorliegen einer heparininduzierten Thrombozytopenie im Rahmen einer Antikörperreaktion gegen Heparin bzw. den Plättchenfaktor-4-Komplex muss Marcumar nicht direkt abgesetzt werden.
Viele andere immunsupprimierende Medikamente tragen ebenfalls zu einer verzögerten Wundheilung eines Ulcus cruris bei, z. B. Methotrexat, Leflunomid und Pentamidin [4]
[6].
Ulkus bei Kontaktallergien, physikalischen und chemischen Reizen
Selten kann eine chronische Kontaktdermatitis mit einem Ulkus enden. Gleichzeitig besteht umgekehrt wiederum bei Vorliegen eines chronischen Ulkus eine erhöhte Bereitschaft, eine Kontaktdermatitis zu entwickeln. Bei Nichtansprechen der Therapie sollte ggf. eine allergologische Testung erfolgen. Sensibilisierungen gegen moderne Wundauflagen, insbesondere gegen Hydrogele, zeigen sich bei mehr als der Hälfte der Ulcus-cruris-Patienten [21].
Jegliche physikalischen oder chemischen Schädigungen von außen wie Erfrierungen, Verbrennungen, Verbrühungen oder Verätzungen mit Säuren und Laugen können mit Ulzerationen einhergehen. Dazu zählt auch das sog. Strahlenulkus, das sich nach intensiver Radiotherapie manifestieren kann. Die Entwicklung beginnt mit einem anfänglichen Erythem, das in eine Fibrosierung der Haut übergeht und schlussendlich in einem Hautdefekt endet.
Ulcus cruris durch Malignome
Dabei ist zu differenzieren zwischen Malignomen, die per se unter dem Bild eines Ulcus cruris manifest werden, und solchen, die sekundär auf bzw. in einem langjährig bestehenden Ulcus cruris entstehen. Zahlreiche Tumoren wie das Lymphom oder das Kaposi-Sarkom oder dermatologische Tumoren wie das Basalzellkarzinom, das maligne Melanom und das Plattenepithelkarzinom können bei tiefreichender Infiltration zu einem Ulcus cruris führen ([Abb. 8]). Insbesondere bei langjährigen Ulzera sollte man an ein Plattenepithelkarzinom denken, das auf dem Boden eines primär nicht neoplastischen Ulkus (sog. Marjolin-Ulkus) entsteht [22]. Besteht der Verdacht auf ein Malignom, so sollte eine ausreichend große und tiefe Biopsie, ggf. auch mehrere Biopsien, aus dem Ulkusrand und dem Ulkuszentrum erfolgen. Außerdem sollte jedes Ulcus cruris biopsiert werden, das innerhalb von 3 Monaten unter Standardtherapie keine deutliche Abheilung zeigt.
Abb. 8 Ulcus cruris durch Malignom. Ulzeration am rechten Unterschenkel mit histologisch nachgewiesenem spinozellulärem Karzinom.
Bei langwierigen Therapieverläufen oder Resistenzen ist eine histologische Untersuchung zum Ausschluss eines malignen Prozesses notwendig.
Ulcus cruris durch Traumata und Artefakte
Traumata jeglicher Art (Druck, Stoß oder Schnitt) können zu einer Ulzeration führen. Oftmals sind bereits trophische Hautschädigungen vorbestehend, z. B. bei der chronisch-venösen Insuffizienz, sodass Bagatelltraumata ausreichen, um eine Wunde auszulösen.
Auch Artefakte können primär und sekundär zur Ulkusentstehung beitragen ([Abb. 9]). Durch ständige Manipulationen kommt es zu langfristigen Verläufen. Die Problematik ist, dass es häufig aufgrund der psychischen Grunderkrankung der Patienten und der fehlenden Einsicht sehr lange bis zur Diagnosestellung dauert und Artefakte als Ausschlussdiagnose gelten [4]
[6].
Abb. 9 Artifiziell durch Einschnürung entstandenes Ulkus auf Höhe des Sprunggelenks.
