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DOI: 10.1016/j.rbo.2017.12.022
Artroscopia de punho em atletas[*]
Artikel in mehreren Sprachen: português | EnglishEndereço para correspondência
Publikationsverlauf
10. November 2017
07. Dezember 2017
Publikationsdatum:
03. Februar 2020 (online)
- Resumo
- Introdução
- Lesões Ligamentares
- Fratura e Pseudoartrose do Escafoide
- Lesões do Complexo da Fibrocartilagem Triangular
- Impacto Ulnocarpal Dinâmico
- Síndrome do Impacto Semilunar-Humato
- Considerações Finais
- Referências
Resumo
A artroscopia é uma técnica cirúrgica que tem sido cada vez mais usada para a abordagem de lesões no punho. Atletas estão sujeitos a lesões traumáticas no punho devido à sobrecarga de treinamento ou à intensidade da atividade em competição.
A necessidade de retornar o mais breve possível à pratica esportiva faz da artroscopia uma técnica minimamente invasiva muito útil nessas situações. Os autores apresentam as principais indicações de tratamento de lesões esportivas por artroscopia. Foi feita uma revisão da literatura.
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Palavras-chave
artroscopia/métodos - traumatismos da mão/diagnóstico - traumatismos do punho/diagnóstico - traumatismos em atletasIntrodução
Lesões traumáticas no punho e na mão são responsáveis por de 3 a 9% das lesões esportivas e podem chegar a 25%, dependendo do esporte praticado.[1] [2] Esses números se referem não somente ao aumento da intensidade de treinos, mas também ao aumento de praticantes de atividades esportivas de maior impacto.[2]
Para os atletas, o tratamento da lesão é tão importante quanto o tempo para o retorno aos treinos, e o processo de decisão desse retorno depende da modalidade, da lesão e das condições de saúde do atleta.[3] Nos casos em que as lesões acometem profissionais, considerações éticas, tempo de duração da carreira e segurança do atleta também são avaliados.[3]
Ao se considerarem síndromes dolorosas no punho de atletas, várias afecções podem ser citadas[4] [5] [6] [7]:
-
fraturas da extremidade distal do rádio, do escafoide, do hamato, e do pisiforme;
-
epifisiodese traumática temporária ou permanente;
-
lesões condrais pós-traumáticas;
-
sinovite (síndrome do impacto dorsal do punho);
-
lesões ligamentares, ligamento escafo-semilunar, complexo da fibrocartilagem triangular;
-
pseudoartrose hâmulo-hamato;
-
tendionopatia ou luxações do tendão extensor ulnar do carpo;
-
degeneração, por impacto, do complexo da fibrocartilagem triangular.
A artroscopia do punho é um instrumento cada vez mais usado não só no diagnóstico como no tratamento de lesões traumáticas esportivas do punho, inclusive em crianças e adolescentes.[8] [9] [10] [11] [12]
A técnica artroscópica possibilita o diagnóstico de diversas alterações no punho não somente pela visualização, mas também pela palpação das estruturas.
O tratamento artroscópico dessas lesões é considerado uma técnica minimamente invasiva com menor dano às partes moles adjacentes.[12]
No presente trabalho, o autor revisa algumas dessas lesões traumáticas do punho tratadas por via artroscópica.
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Lesões Ligamentares
As lesões do ligamento intrínseco escafo-semilunar (LIES) ocorrem dentro de uma variação de gravidade após traumas em hiperextensão do punho associadas ao desvio ulnar e supinação do punho.[2] Sobretudo as lesões incompletas são difíceis de diagnosticar por exames de imagem. Dor à palpação dorsal entre o terceiro e quarto compartimento extensor, na projeção do LIES, é um sinal sugestivo de lesão.[2] A estabilidade entre escafoide e semilunar não é somente conferida pelo LIES, mas sim por um complexo de estruturas, como os ligamentos extrínsecos volares, dorsais, e a cápsula articular, que podem ser denominados complexo ligamentar escafo-semilunar.[13]
As lesões ligamentares incompletas não ocasionam alterações na cinemática do carpo, o que dificulta avaliações por imagem. A ressonância magnética pode demonstrar a lesão, mas sua sensibilidade varia entre 86-91%, e sua especificidade entre 88 e 100%.[9] A sociedade europeia de artroscopia do punho (EWAS, na sigla em inglês) propõe uma classificação artroscópica das lesões ligamentares baseada na classificação de Geissler.[14] [15] [16] Ambas as classificações usam parâmetros a partir dos portais mediocarpais, para avaliar as lesões do ligamento interósseo escafo-semilunar ([Tabela 1]).
Grau |
Descrição |
---|---|
I |
Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto do espaço radiocarpático. Nenhuma incongruência do alinhamento do carpo no espaço mediocárpico |
II |
Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto do espaço radiocarpático. Incongruência ou step-off carpal. Pode haver pequena diferença (menor do que a largura do probe) entre os ossos do carpo. |
III |
Incongruência ou step-off do alinhamento do carpo, visto do espaço radiocarpal e mediocárpico. O probe pode ser passado e girado através de um espaço entre os ossos do carpo. |
IV |
Incongruência ou step-off do alinhamento do carpo, visto do espaço radiocarpal e mediocarpal. Existe uma grande instabilidade com a manipulação. Um artroscópio de 2,7 mm pode ser passado através de um espaço entre os ossos do carpo. |
O uso da classificação de Geissler ainda é mais difundido, entretanto a classificação da sociedade europeia subdivide as lesões tipo III e propõe tratamentos diferenciados para os subtipos; o tipo IIIA é a lesão da porção volar do ligamento escafo-semilunar; IIIB da porção dorsal; e IIIC de ambas as porções.[14] Os tipos I, II e IV correspondem igualmente à classificação de Geissler, e o tipo V a uma lesão ligamentar complexa estática com deformidade em DISI.[14]
Esse autor observa em seus pacientes que a dor surge somente em atividades de carga ou força, que para atletas correspondem aos seus treinamentos ou competições. Há pouca ou nenhuma dor em atividades da vida diária.
O tratamento artroscópico, baseado na classificação de Geissler, está indicado nos tipos II e III, por meio de debridamento volar e dorsal do LIES e posterior fixação com fios de Kirschner.[15] [16] Para o tipo I, recomenda-se o tratamento conservador, e para o tipo IV, lesão completa do ligamento; embora exista descrição do tratamento artroscópico,[17] [18] muitos autores ainda preconizam a reconstrução aberta ([Fig. 1]).[16] [18] [19]
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Se for considerada a classificação da sociedade europeia, nos tipos IIIA e IIIB podem ser feitos reforços ligamentares volares ou capsulodeses artroscópicas dorsais, respectivamente.[11]
Em relação às lesões parciais dos ligamentos extrínsecos, não há dados na literatura a respeito de sua relevância clínica. A [Fig. 2] mostra uma lesão parcial aguda do ligamento radio-semilunar curto tratada com debridamento e imobilização por 6 semanas ocorrida em um paciente masculino, portador de uma lesão concomitante do LIES, motivo pelo qual foi submetido a artroscopia.
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Visão da articulação radiocarpal pelo portal.[3] [4] A) ligamento radioescafocapitato (RSC) e radiosemilunar longo (LRL) íntegros; B) lesão parcial do ligamento radiossemilunar curto; C) ligamento após debridamento.
As lesões parciais do ligamento interósseo semilunar piramidal seguem os mesmos princípios de tratamento do LIES.[12]
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Fratura e Pseudoartrose do Escafoide
As fraturas do escafoide são as fraturas mais comuns do carpo,[2] geralmente associadas a queda sobre mão estendida. Fraturas do escafoide por estresse também podem surgir por carga repetitiva sobre o punho.[20] [21] [22] [23]
O tratamento das fraturas do escafoide ainda é controverso.[1] [24] A literatura não mostra diferença nos resultados entre tratamento cirúrgico e conservador para fraturas sem desvio ou minimamente desviadas.[24] [25] Ao se considerar o tratamento cirúrgico, é importante levar em consideração o fato de que há evidência a respeito de artrose entre o escafoide e o trapézio, ou radiocarpal, em casos cirúrgicos submetidos a fixação retrógrada ou anterógrada com parafusos, respectivamente.[24] [25]
Em relação aos atletas, o tempo de recuperação é um ponto importante, o tratamento cirúrgico é recomendado por alguns autores para diminuir o tempo de imobilização e retorno mais rápido da amplitude do movimento do punho, mesmo em fraturas sem desvio.[12] [26] [27] Outros autores condicionam o tipo de tratamento e o retorno aos treinos à modalidade do atleta.[28]
O uso da artroscopia, tanto no tratamento das fraturas agudas como nas pseudoartroses, tem a vantagem de diminuir a agressão às partes moles e avaliar a possibilidade de lesões concomitantes do punho ([Fig. 3]).[27] [29] [30] [31]
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Lesões do Complexo da Fibrocartilagem Triangular
As lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFTC) são comuns em atletas e ocorrem tanto por trauma agudo como por sobrecarga.[1] [2] [21] [32] As lesões do CFCT podem ou não estar associadas a instabilidades da articulação radioulnar distal.[32] A instabilidade da ARUD está relacionada a avulsões do CFCT do rádio ou da fóvea, tipos ID ou IB de Palmer, respectivamente.[12] O tipo IB foi subdividido em região superficial e profunda, as instabilidades da ARUD estão associadas à desinserção da porção profunda da fóvea.[33] [34]
As lesões do CFCT associadas à instabilidade da ARUD são de tratamento cirúrgico, já as lesões da porção distal/ superficial, classe 1 de Atzei, podem ser inicialmente tratadas conservadora ou cirurgicamente de acordo com a sintomatologia do paciente ([Fig. 4]).[1] [2] [21]
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São descritas diversas técnicas para o tratamento artroscópico das lesões do CFCT, como fixação por túnel ósseo foveal,[34] [36] inserção com âncora[33] ou suturas nas lesões periféricas/superficiais.[37]
A [Figura 5] demonstra um caso de instabilidade da articulação radioulnar distal tratada por artroscopia com o uso dos portais dessa articulação.
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Impacto Ulnocarpal Dinâmico
A síndrome do impacto ulnocarpal (SIUC) é uma lesão degenerativa caracterizada pela compressão, ou impacto, da cabeça da ulna contra o semilunar e/ou o piramidal, com ou sem lesão do complexo da fibrocartilagem triangular.[38] [39] [40]
Geralmente associada à presença de ulna plus, a SIUC também pode ocorrer na presença de ulna neutra ou minus.[4] Durante a pronação, há um encurtamento relativo entre o rádio e a ulna, e em situações de ulna neutra ou minus < 2 mm pode ocorrer impacto entre o carpo e a cabeça da ulna; essa condição é denominada síndrome do impacto ulnocarpal dinâmico (SIUCD).[4]
A SIUCD na presença de ulna neutra ou minus é descrita em situações de pronação associadas a força de preensão, comuns em atividades esportivas como tênis ou baseball.[5]
As [Figuras 6] e [7] demonstram um caso de SIUCD tratada por artroscopia.
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Síndrome do Impacto Semilunar-Humato
A associação entre a presença dessa articulação e o surgimento de artrose mediocárpica em alguns pacientes foi denominada síndrome do impacto semilunar-hamato (SISH),[42] que se caracteriza por:
-
Presença de uma articulação entre o semilunar e o hamato, faceta medial ou faceta semilunar hamato (FSH); ([Fig. 8])
-
Erosão da cartilagem com exposição do osso subcondral do polo proximal do hamato
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A artrose isolada do polo proximal do hamato está relacionada à presença da faceta medial do semilunar.[43]
A [Figura 9] exemplifica um caso de SISH.
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Considerações Finais
As lesões em atletas, sejam eles profissionais ou amadores, são muito comuns em nosso meio, tanto a lesão eventual traumática como a lesão por excesso de treinamento. É fato que essas lesões impedem a prática da atividade esportiva e devem ser avaliadas de maneira individualizada na indicação do melhor tratamento, considerando-se a idade do paciente, a modalidade praticada e a intensidade com que se pratica o esporte.
O tratamento conservador está indicado em várias situações, mas no caso de lesões mais graves e ou falha desse a cirurgia deve ser indicada e a artroscopia do punho propicia uma abordagem menos agressiva dessas afecções e pode diminuir o tempo de recuperação desses pacientes atletas.
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Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
* Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Originalmente Publicado por Elsevier Editora Ltda.
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Endereço para correspondência
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