Schwangerschaft bei Ovarialinsuffizienz WHO Gruppe V und I nach Stimulation mit rekombinantem FSH und LH

Fallbericht: Wir berichten über eine 37-jährige G0P0 mit Kinderwunsch und sekundärer Amenorrhoe. E.m. war eine Amenorrhoe der WHO Gruppe V diagnostiziert und mit Bromocriptin (2×2,5mg) therapiert worden. Mit Fortbestehen der Amenorrhoe, fand sich i.m. eine Normoprolaktinämie, vermindertes LH (<0,1 U/ml), FSH (0,8 U/ml) und Estradiol (<5,0 pg/ml). Der LRF-Test war normal stimulierbar.

Therapie und Verlauf: Bei gleichzeitig bestehender Amenorrhoe WHO Typ V und I, wurde über mehrere Zyklen eine Therapie mit GnRH-Pumpe (5mg GnRH/90min s.c.) eingeleitet. Darunter trat keine nachweisbare Follikulogenese und keine Menstruationsblutung auf. Es erfolgte dann zunächst eine Substitution mit Cyclo-Progynova (zwei Zyklen), anschließend eine ovarielle Stimulation mit täglich 50 I.E. rekombinantem (rec)-FSH und 75 I.E. rec. LH. Bei fehlendem Ansprechen, wurde nach 7d die LH-Dosis auf 150 I.E. und nach 15d (E2 22,5 pg/ml, kein Leitfollikel) die FSH-Dosis auf 75 I.E erhöht. Nach einer Stimulation über insgesamt 33d, kam es zu einer aktiven Follikulogenese und einem dominanten Follikel von 20mm (E2 511 U/m, LH 1,6 U/ml). Nach Ovulationsinduktion, VOZ und Lutealphasenunterstützung mit HCG-Injektionen (1500 I.E./3d x 3 Wochen), ließ sich 18d nach Ovulationsinduktion ein positives HCG (467 U/ml) und sonographisch eine intakte Einlingsgravidität nachweisen. Der weitere SS-Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Unter der begonnenen Bromcriptintherapie befanden sich die Prolaktinwerte stets im Normbereich. 3 Tage nach dem errechneten Termin konnte die Patientin ein gesundes Mädchen von 3350g gebären.

Diskussion: Diese Kasuistik zeigt mehrere Auffälligkeiten: (1) das Fortbestehen einer hypogonadotropen Amenorrhoe WHO Typ V trotz adäquater Einstellung der Hyperprolaktinämie. (2) das Ausbleiben einer Follikulogenese trotz mehrmonatiger s.c. Therapie mit GnRH Injektiomat – trotz zunächst regelhaft stimulierbarem LRF-Test. (3) die ungewöhnlich lange Stimulation mit zunehmenden Dosen von rec-FSH und rec-LH, die schließlich zur Rekrutierung und Selektion eines tertiären Follikels führte. Die Kasuistik zeigt auch, dass das therapeutische Repertoire der modernen Reproduktionsmedizin auch bei komplexen endokrinen Problemstellungen individuell zielführende Behandlungsoptionen ermöglicht.