Wie wichtig sind die neuen Risikofaktoren?

Abstract

Cardiovascular disease is the most common cause of death in the western world and prevention is the key. Risk can be assessed by validated risk scoring systems. However, about 40 percent of individuals are in the intermediate risk group with a 10-year probability of a cardiovascular event between 10 – 20 % and additional methods are needed to further risk stratify these patients. The measurements of inflammatory biomarkers have been suggested for better risk prediction, but did not enter guidelines so far. Methods to examine arterial morphology and function have been the focus of interest in the last decades. Electron beam computertomography (EBCT) is a tool to measure the degree of calcification in the coronary arteries and further risk stratify individuals. Non-invasive methods have been introduced to examine arterial stiffness and endothelial function. Arterial stiffness in the large arteries reflects compliance, atherosclerotic disease leads to a loss of compliance that is correlated with incident cardiovascular events. Microvascular function may be an early indicator of end-organ damage. Flow-mediated dilation of the brachial artery tests the reactivity of the endothelium to shear stress. Diseased vessels lose their ability to generate nitric oxide, and the reduced or missing dilation can be measured by ultrasound. Data on the cost-benefit ratio of the reviewed methods are needed before general recommendations for the use in clinical practice can be made.

Kernaussagen

Limitationen klassischer Risikofaktoren

Ein Risikofaktor ist ein quantifizierbares Maß für die Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung zu erleiden. Klassische Risikofaktoren bilden dieses Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen unzureichend ab. Insbesondere Patienten mit einem mittleren Risiko bedürfen einer verbesserten Risikoeinschätzung, um die Prävention zu optimieren.

Systemische Biomarker des kardiovaskulären Risikos

Der Nachteil der bisher untersuchten Biomarker ist jedoch eindeutig, dass sie relativ unspezifisch sind. Inflammationsmarker wie CRP sind nicht nur bei atheroskerotischen Prozessen erhöht, sondern auch bei vielen anderen Veränderungen. Obwohl bisher nicht eindeutig nachgewiesen wurde, dass Interventionen, die zu einer Erniedrigung von CRP führen, das kardiovaskuläre Überleben verbessern, ist dieses Protein das erste, dessen Messung bei Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko zur weiteren Risikoeinschätzung von der American Heart Association empfohlen wird.

Arterielle Morphologie

Die Ermittlung der Kalziumlast durch eine CT und die Quantifizierung anhand des Agatston-Score, kann die Risikoeinschätzung vor allem bei Patienten mit mittlerem Risiko verbessern. Mit der Zahl der klassischen Risikofaktoren steigt die Kalziumlast unmittelbar an, dennoch kann man hierbei keine lineare Zunahme beobachten.

Die Indikation sollte aufgrund der Strahlenbelastung möglichst eng gestellt werden. Insbesondere Patienten mit einem niedrigen oder hohen kardiovaskulären Risiko haben einen eingeschränkten Nutzen von der Untersuchung, da in den meisten Fällen keine Konsequenzen aus der Untersuchung zu erwarten sind.

Nichtinvasive vaskuläre Funktionsprüfung

Die Bestimmung der Endothelfunktion nutzt die Fähigkeit des Endothels, bei ischämischer Stimulation Stickoxid zu bilden, beispielsweise nach Stauung des arteriellen Blutflusses am Arm. Die Zunahme der Stickoxidkonzentration und die nachfolgende Gefäßdilatation korreliert mit der Endothelfunktion.

Die Endothelfunktion ist ein Prädiktor des kardiovaskulären Risikos. Die Messung ist abhängig von den Untersuchungsbedingungen. Unterschiedliche Messorte, Nahrungsaufnahme, Rauchen, Temperatur, Tageszeit u. a. können zu erhebliche Abweichungen der Messwerte führen.

Die Fingerplethysmografie wird zur Messung des Volumenpulses arterieller Endgefäße eingesetzt. Schon frühzeitig kann man so Veränderungen in der Gefäßstrombahn der Mikrozirkulation entdecken, da sich diese z. B. bei Hypertonikern oder Diabetikern früher ausbilden als Dysfunktionen der größeren Arterien.

Bei der Messung der Differenz zwischen systolischem und diastolischem Wert erhält man die Pulsamplitude. Dieser Wert ist ein Prädiktor der kardiovasklulären Mortalität.

Ein weiterer Parameter der arteriellen Steifigkeit ist der Augmentationsindex. An zentralen Arterien wird der initiale Druckanstieg rasch von in der Peripherie reflektierten Druckwellen überlagert. Der Augmentationsindex wird berechnet aus der Differenz des ersten systolischen Druckgipfels und des höchsten systolischen Drucks, geteilt durch die Pulsamplitude. Mit zunehmender Steifigkeit der Arterien kommt es zu einer schnelleren Fortleitung und Reflektion der Pulswellen, sodass durch die stärkere Überlagerung der Wellen der Augmentationsindex parallel mit der PWV zunimmt.

Weitere wissenschaftliche Daten sind notwendig, bevor klare Leitlinien zum Einsatz der neuen Methoden in der Primärprävention veröffentlicht werden können. Für die meisten neuen Verfahren steht der Nachweis der Kosteneffektivität noch aus.

Literatur

• 1 Greenland P, Smith jr. S C, Grundy S M. Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people: role of traditional risk factors and noninvasive cardiovascular tests.  Circulation. 2001;  104 1863-1867
• 2 Koenig W. Cardiovascular biomarkers: added value with an integrated approach?.  Circulation. 2007;  116 3-5
• 3 Pearson T A, Mensah G A, Alexander R W. et al . Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association.  Circulation. 2003;  107 499-511
• 4 Wang T J, Gona P, Larson M G. et al . Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death.  N Engl J Med. 2006;  355 2631-2639
• 5 Kronmal R A, McClelland R L, Detrano R. et al . Risk factors for the progression of coronary artery calcification in asymptomatic subjects: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).  Circulation. 2007;  115 2722-2730
• 6 McClelland R L, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal R A. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).  Circulation. 2006;  113 30-37
• 7 Lakoski S G, Greenland P, Wong N D. et al . Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as „low risk” based on Framingham risk score: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA).  Arch Intern Med. 2007;  167 2437-2442
• 8 Greenland P, Bonow R O, Brundage B H. et al . ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography).  Circulation. 2007;  115 402-426
• 9 Wang L, Jerosch-Herold M, Jacobs jr. D R. et al . Coronary artery calcification and myocardial perfusion in asymptomatic adults: the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).  J Am Coll Cardiol. 2006;  48 1018-1026
• 10 Panagiotakos D B, Kromhout D, Menotti A. et al . The relation between pulse pressure and cardiovascular mortality in 12,763 middle-aged men from various parts of the world: a 25-year follow-up of the seven countries study.  Arch Intern Med. 2005;  165 2142-2147
• 11 Assmann G, Cullen P, Evers T, Petzinna D, Schulte H. Importance of arterial pulse pressure as a predictor of coronary heart disease risk in PROCAM.  Eur Heart J. 2005;  26 2120-2126
• 12 Parati G, Bernardi L. How to assess arterial compliance in humans.  J Hypertens. 2006;  24 1009-1012
• 13 Boutouyrie P, Tropeano A I, Asmar R. et al . Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study.  Hypertension. 2002;  39 10-15
• 14 Kingwell B A, Gatzka C D. Arterial stiffness and prediction of cardiovascular risk.  J Hypertens. 2002;  20 2337-2340
• 15 Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L. et al . Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications.  Eur Heart J. 2006;  27 2588-2605
• 16 O’Rourke M, Hashimoto J. Arterial Stiffness: A Modifiable Cardiovascular Risk Factor?.  J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;  28 225-237
• 17 Van Bortel L M, Duprez D, Starmans-Kool M J. et al . Clinical applications of arterial stiffness, Task Force III: recommendations for user procedures.  Am J Hypertens. 2002;  15 445-452
• 18 Kuvin J T, Patel A R, Sliney K A. et al . Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude.  Am Heart J. 2003;  146 168-174
• 19 Kuvin J T, Mammen A, Mooney P, Alsheikh-Ali A A, Karas R H. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting.  Vasc Med. 2007;  12 13-16
• 20 Hamburg N M, Keyes M J, Larson M G. et al . Cross-sectional relations of digital vascular function to cardiovascular risk factors in the Framingham Heart Study.  Circulation. 2008;  117 2467-2474
• 21 Bonetti P O, Pumper G M, Higano S T. et al . Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia.  J Am Coll Cardiol. 2004;  44 2137-2141
• 22 Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K, Meinertz T, Munzel T. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease.  Circulation. 2001;  104 2673-2678