Das anorektale maligne Melanom

Sicht des Dermatologen

Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der vom melanozytären Zellsystem ausgeht und sich ganz überwiegend an der Haut manifestiert. Selten kommt das Melanom auch am Auge (Konjunktiva und Uvea), an den Hirnhäuten und an Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. In Bevölkerungen mit stärkerer Pigmentierung (Asiaten, Afrikaner) ist das kutane Melanom hingegen selten und nahezu ausschließlich im Schleimhautbereich oder palmoplantar lokalisiert [1].

Genetik und Risikofaktoren

Polygene Erbfaktoren können zur familiären Häufung führen, und 5 – 10 % der Melanome treten in erblich belasteten Familien auf. Neben diesen konstitutionellen Faktoren spielt unter den exogenen Einflussgrößen die UV-Belastung eine zentrale Rolle bei kutanen Melanomen. Das anorektale Melanom wird in der Regel den mukosalen Melanomen zugerechnet, die ca. 1 % aller Melanome ausmachen [2], obgleich ein großer Teil der als „anorektale Melanome” klassifizierten Tumoren im epithelialen Übergang bzw. in der Transitionalzone, aber nicht sicher im Mukosabereich – wie z. B. mukosale Melanome der Nasennebenhöhlen – lokalisiert ist. Möglicherweise stellt die Gruppe der anorektalen Melanome aus diesem Grund sogar eine Mischung verschiedener Melanomentitäten dar, wie es aufgrund unterschiedlicher Genmutationsprofile für das Melanom bereits von der Arbeitsgruppe um B. Bastian [3] vorgeschlagen wurde (Abb. [1]).

Abb. 1 Frequenz genetischer Alterationen in BRAF, NRAS und KIT in kutanen Melanomen, lokalisiert in Haut ohne chronische Lichtexposition (Non-CSD), in chronisch UV-exponierter Haut (CSD) sowie in akraler Lokalisation (subugunal, Hand- und Fußflächen) im Vergleich zu mukosal lokalisierten Melanomen (modifiziert nach Curtin 2006 3).

Im Gegensatz zu kutanen Melanomen ist beim anorektalen Melanom der Altersgipfel rund 10 Jahre später und sicher scheint auch, dass UV-Exposition ohne Bedeutung ist, was auch durch das genetische Muster belegt zu sein scheint. Auch die beim kutanen Melanom beschriebenen Wuchsformen (superfiziell spreitend, nodulär etc.) sowie der Clark-Level sind ohne Relevanz. Die Bedeutung des Breslow-Index ist bei mukosalen Melanomen nicht systematisch untersucht.

Diagnose und Prognose

Die Diagnosestellung des anorektalen Melanoms erfolgt oft spät, während sich der Tumor gleichzeitig durch eine hohe biologische Aggressivität mit schlechter Prognose bei 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 6 und 21 % auszeichnet [4] [5]. Mindestens jeweils 10 % der Patienten weisen bei Erstdiagnose schon Fern- oder zumindest Lymphknotenmetastasen auf [5].

Die von Gevensleben und Mitarbeitern beschriebenen 4 Kasuistiken belegen die zumeist große Unsicherheit im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen, die durch die existierenden Leitlinien für das kutane Melanom [6] nicht „gelindert” wird. Auch hier waren die Diagnosezeitpunkte spät mit Tumoreindringtiefen von mehreren Millimetern. Prognostisch ist kein Unterschied zum kutanen Melanom anzunehmen, allerdings ist wegen der späten Diagnose auch bei diesen 4 Patienten zum Teil eine ausgedehnte lokale Progression (1/4) bzw. eine Infiltration in die regionären Lymphknoten (2/4) nachweisbar.

Therapie

Operatives Vorgehen. Wie beim kutanen Melanom ist die Prognose klar vom klinischen Stadium und der Tumorausbreitung abhängig, die nicht durch radikalchirurgische Maßnahmen zu verbessern ist. Im Vordergrund stehen bei diesen oftmals älteren Patienten die lokale Tumorkontrolle und Maßnahmen zum Erhalt der Lebensqualität. Da bei Patienten mit anorektalen Melanomen kein Vorteil der stark die Lebensqualität einschränkenden abdominoperinealen Rektumresektion eindeutig nachweisbar ist (u. a. [5]), sollte die Indikation zu diesem operativen Vorgehen nur in Abwägung aller anderen Faktoren mit größter Zurückhaltung gestellt werden. Lokalchirurgische Maßnahmen, eventuell in Kombination mit Radiotherapie der regionären Lymphknotengebiete – oder auch in Analogie zum Rektumkarzinom als experimenteller Ansatz der Lokalkontrolle – sollten den Vorzug erhalten. Im Gegensatz dazu gibt es absolut keine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie, deren Wirksamkeit auch beim kutanen Melanom bislang in allen Studien nicht belegt werden konnte.

Experimentelle Ansätze. Ein neuerer experimenteller Ansatz trägt den in Abb. [1] präsentierten molekularen Veränderungen Rechnung, sodass derzeit eine Reihe von klinischen Phase-II-Studien versucht, KIT selektiv in akralen und mukosalen Melanomen zu targetieren [7]. Wenngleich einzelne spektakuläre Ansprecher bereits auf Konferenzen präsentiert wurden, bleiben die Gesamtergebnisse abzuwarten. Insbesondere für das anorektale Melanom liegen bislang keine gesonderten KIT-Überexpressions- bzw. Mutationsanalysen vor.

Literatur

• 1 Thoelke A, Willrodt S, Hauschild A. et al . Primary Extracutaneous Malignant Melanoma: A Comprehensive Review with Emphasis on Treatment.  Onkologie. 2004;  27 492-499
• 2 Chang A E, Karnell L H, Menck H R. The national cancer date base report on cutaneous and noncutaneous melanoma.  Cancer. 1998;  83 1664-1678
• 3 Curtin J A, Busam K, Pinkel D. et al . Somatic activation of KIT in distinct subtypes of Melanoma.  J Clin Oncol. 2006;  24 4340-4346
• 4 Malik A, Hull T L, Floruta C. What is the best surgical treatment for anorectal melanoma?.  Int J Colorectal Dis. 2003;  27 27
• 5 Ross M, Pezzi C, Pezzi T. et al . Patterns of failure in anorectal melanoma.  Arch Surg. 1990;  125 313
• 6 Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie ADO .http://www.ado-homepage.de
• 7 Becker J C, Bröcker E B, Schadendorf D. et al . Imatinib in Melanoma: A Selective Treatment Option Based on KIT Mutation Status?.  J Clin Oncol. 2007;  25 e9