Der Schilddrüsenknoten und der Stellenwert der Tumormarkerbestimmung

Zusammenfassung

Thyreoglobulin (hTg) wird nach vorherrschender Meinung der Fachgesellschaften nicht als Tumormarker zur Dignitätsabklärung von Schilddrüsenknoten empfohlen; der Überlappungsbereich zwischen den Werten bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen und benignen Schilddrüsenknoten ist hierfür zu groß. Auch andere benigne Schilddrüsenerkrankungen, bei denen die Integrität der Thyreozyten gestört ist – z. B. Knoten oder floride Entzündungsprozesse – führen mitunter zu deutlich (bis vierstellig und selten auch mehr) erhöhten Werten. Dennoch kann im Einzelfall die hTg-Bestimmung auch vor Thyreoablation hilfreich sein, beispielsweise zum „Screening” auf ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC) bei Vorliegen eines CUP-Syndroms und suspekter thyreoidaler Herdbefunde oder zwecks Erhebung eines präoperativen Ausgangswertes, um im Falle eines DTC die Validität der hTg-Messung als Nachsorge-Tumormarker einzuschätzen. Jede hTg-Messung erfordert zusätzlich ein Verfahren zur Erkennung einer etwaigen Störmöglichkeit (insbesondere interferierende Anti-hTg-Autoantikörper), wobei beide diesbezüglich angewandten Methoden (Recovery-Test, direkte TAk-Messung) Vor- und Nachteile besitzen.

Kalzitonin (hCt) ist bei optimaler Testdurchführung und Werteinterpretation als relativ zuverlässiger und spezifischer Marker für ein MTC oder eine neoplastische C-Zell-Hyperplasie anzusehen. Bevorzugt sollten Two-Site-Assays mit weitgehender Spezifität für die reife (monomere) Kalzitoninform verwendet werden. Aber auch dann können einige Einflussparameter zu falsch hohen Werten führen (z. B. Niereninsuffizienz, Einnahme von Protonenpumpenhemmern, mit „physiologischer” C-Zell-Neoplasie einhergehende Schilddrüsenveränderungen wie Autoimmunthyreoiditis). Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie empfiehlt ein Kalzitoninscreening bei Struma nodosa, wobei allerdings einige epidemiologische, gesundheitsökonomische und methodische Fragen noch nicht vollständig geklärt sind. Während Basalwerte über 100 pg / ml (bei Ausschluss von Einflussparametern für artifizielle Kalzitoninerhöhung) hochgradig für ein MTC sprechen, wird bei Werten zwischen der oberen Normgrenze und 100 pg / ml ein Stimulationstest empfohlen. Bei stimulierten Werten < 100 pg / ml ist zunächst ein kontrolliertes Zuwarten vertretbar, bei darüberliegenden Werten muss eine Thyreoidektomie erwogen werden. Im Falle eines vorliegenden MTC lässt sich durch eine frühzeitige OP die Prognose verbessern, allerdings impliziert dieses Vorgehen eine nicht unerhebliche Quote unnötiger Operationen. Bei einer gezielten Kalzitoninbestimmung nur bei echoarmen Knoten sowie Ausschluss von Knoten, die szintigrafisch eindeutig fokalen Autonomien entsprechen, wird die Kosten-Nutzen-Relation günstiger. Allerdings werden dann einige Fälle wie (z. B. in der Regel noch kurativ behandelbare) Mikrokarzinome nicht erfasst.

Abstract

According to common scientific opinion thyroglobulin (hTg) is not recommended as a tumor marker for clarifying the dignity of thyroid nodules, due to a strong overlap between values of differentiated thyroid carcinoma (DTC) and benign thyroid nodules. Moreover, other benign thyroid diseases with cellular lesion, i. e. nodules and overt inflammation, lead to significantly increased thyroglobulin values (values in a four-digit range and even more in very rare cases). The determination of hTg before thyroid ablation can be a useful “screening marker” for patients with CUP-syndrome and suspicious thyroid lesions to identify subjects suffering under DTC. Furthermore, in the case of DTC preoperatively measured hTg will help to validate and evaluate hTg values in the follow-up of these patients. hTg determination can be disturbed by methodological artefacts, in particular by interfering anti-hTg auto-antibodies. For the authentication of hTg values anti-hTg auto-antibody measurement and/or recovery testing is therefore essential although both methods have advantages and disadvantages in that respect.

Calcitonin (hCt) is a relatively reliable and specific marker for medullary thyroid carcinoma (MTC) or neoplastic C-cell hyperplasia provided that optimal techniques and appropriate interpretation of test results are applied. The use of two-site assays with a high specificity for the monomer molecule is advised, but false-positive values can still occur, i.e. in renal insufficiency, during therapy with proton pump inhibitors, in goiters with “physiological” C-cell hyperplasia and in autoimmune thyroiditis. The Thyroid Section of the German Society of Endocrinology recommends hCt-screening for patients with nodular goiter although some questions regarding epidemiology, health economy and methodology are not resolved yet. Basal hCT values exceeding 100 pg/ml are highly predictive for MTC after exclusion of the reasons mentioned above which can cause artificially increased calcitonin values. Basal hCt measurements between the upper normal range and 100 pg/ml should be repeated under a pentagastrin stimulation test. In case of stimulated values < 100 pg / ml a controlled follow-up is justifiable whereas thyroidectomy should be considered when stimulated values are higher than 100 pg / ml. Surgery of MTC at an early stage can improve prognosis although a certain amount of non-necessary surgical interventions have to be accepted. The cost-benefit ratio will change for the better when hCt determination is targeted for hypoechogenic nodules after exclusion of distinct autonomous adenoma. However this implies that in certain cases microcarcinoma (which could be cured in case of detection in such early stage) will not be detected.

Schlüsselwörter

Tumormarker - Schilddrüsenknoten - Thyreoglobulin - Kalzitonin - Screening - Pitfalls

Key words

tumour marker - thyroid nodule - thyroglobulin - calcitonin - screening - pitfalls

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