Prise en charge des lésions ano-périnéales par voie transpérinéale sous contrôle échoendoscopique: résultats d'une série pilote

But: L'échographie endo-anale est une technique d'imagerie efficace, peu invasive, et facilement disponible pour l'exploration des lésions anopérinéales. Elle constitue une approche thérapeutique potentielle non validée permettant un abord transpérinéal épargnant le sphincter anal. Le but de cette étude rétrospective était d'évaluer la faisabilité du traitement par voie transpérinéale sous contrôle échoendoscopique, sa morbidité et son efficacité.

Patients et Méthodes: De février 2002 à Avril 2007, 25 patients (18 femmes, 7 hommes) ont bénéficié d'un traitement par voie transpérinéale sous contrôle échoendoscopique: 20 (80%) patients présentaient une maladie de Crohn dont l'ancienneté moyenne était de 12 ans. Les fistules étaient traitées par injection de colle biologique à base de fibrine (Beriplast®) ou de cyanoacrylate (Glubran®). Les abcès étaient traités par ponction, lavage au sérum physiologique puis injection locale d'amikacine. Le traitement était réalisé sous anesthésie générale, les patients étant installés en décubitus latéral gauche. Une aiguille de 18G était introduite par voie transcutanée et transpérinéale après désinfection périnéale sous contrôle continu endosonographique endo anal par une sonde linéaire rigide à double balayage linéaire et radial de 7,5–10MHz (Hitachi).

Résultats: Quatre patients (16%) avaient un abcès et une fistule était présente chez 24 patients (96%), multiples chez 4d'entre eux. Le traitement a été réalisé dans 56% des cas en hospitalisation courte < à 48 heures; dans les autres cas il se déroulait en ambulatoire (24%) ou en hôpital de jour (20%). Dix patients étaient sous immunosuppresseurs. Le suivi médian a été de 20 mois. L'encollage des fistules a été efficace immédiatement chez 21 patients (87,5%) mais les fistules récidivaient chez 19d'entre eux (79%) avec un délai médian de 76 jours. Onze patients étaient opérés et 7 re-traités par voie transpérinéale. Finalement 6 patients avec fistules (24%) ont été guéris avec un traitement par voie transpérinéale seul. Le traitement des abcès a été efficace immédiatement chez 3/4 patients avec une récidive dans tous les cas dans un délai médian de 90 jours, traitée par chirurgie. Trois complications ont été notées uniquement en cas d'encollage: deux cas de douleurs périnéales spontanément résolutives en 7 jours, un cas d'ulcération vulvaire avec le cyanoacrylate.

Conclusion: Le traitement des lésions anopérinéales par voie transpérinéale sous contrôle échoendoscopique est une méthode simple, peu morbide, réalisable en courte hospitalisation ou en ambulatoire, reproductible, mais associée à un risque de récidive important en cas de maladie de Crohn. Elle permet de réaliser une chirurgie dans des conditions plus favorables ou de mettre en place un relais thérapeutique par immunosuppresseur.
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