Traitement endoscopique des sténoses biliaires anastomotiques post transplantation hépatique par prothèses métalliques expansives couvertes

Objectif: Le but de ce travail était d'évaluer prospectivement la faisabilité de la mise en place et de l'ablation endoscopique de prothèses métalliques expansives couvertes (PMEC) dans les sténoses biliaires anastomotiques après transplantation hépatique.

Patients et Méthodes: Neuf patients (pts) (6 hommes, 3 femmes, âge moyen 48±13 ans) ayant une sténose biliaire anastomotique après transplantation hépatique ont été inclus entre février et juillet 2007. Huit patients avaient été traités auparavant par la mise en place d'une prothèse biliaire plastique pendant une durée moyenne de 5,8±5,1 mois. Une prothèse Wallstent Permalume (Boston Scientific) de 60 à 100mm de longueur était insérée. La longueur de prothèse dépassant dans le duodénum devait être supérieure à 5mm. La prothèse était laissée en place 2 mois puis retirée, un contrôle cholangiographique était fait immédiatement après ablation. Les pts étaient ensuite suivis (interrogatoire et biologie hépatique) à 1, 3, 6, 9 et 12 mois. Le critère de jugement principal était la faisabilité de l'extraction de la prothèse à l'issue de la période de calibrage.

Résultats: L'insertion correcte de la PMEC était possible dans tous les cas. Une dilatation hydrostatique préalable de la sténose était réalisée dans un cas, une sphinctérotomie biliaire était réalisée dans 8 cas. Le geste était compliqué d'une pancréatite aiguë bénigne dans 2 cas et de douleurs dans un cas. L'ablation de la prothèse après un calibrage de 2 mois était possible dans tous les cas. Elle était réalisée à l'aide d'une anse diathermique dans 3 cas, d'une pince à corps étrangers dans 2 cas, d'une anse diathermique et d'une pince à corps étranger dans 2 cas. Chez 2 pts, la prothèse avait migré en intra cholédocien, les mailles de la portion distale non couverte de la prothèse étant enchâssées dans la papille; l'extraction à la pince à corps étranger était possible après incision diathermique de la papille dans les deux cas, couplée à une coagulation de la papille au Plasma Argon dans un cas. L'opacification biliaire rétrograde après ablation de la prothèse ne montrait pas de sténose résiduelle chez 8 pts, et une sténose anastomotique persistante chez un patient, traitée par la mise en place d'une nouvelle PMEC. Le suivi moyen après extraction était de 4±1,7 mois. Chez 2 pts une récidive de la sténose diagnostiquée devant des anomalies du bilan hépatique survenait après 5 mois, traitée par insertion d'une nouvelle PMEC.

Conclusion: Le traitement des sténoses biliaires par la mise en place d'une PMEC temporaire est faisable L'extraction de la PMEC est toujours possible mais peut être rendue difficile par le risque de migration intracholédocienne de la prothèse. L'utilisation de prothèse biliaires entièrement couvertes pourrait être intéressante dans cette indication. La durée optimale de calibrage de ces sténoses reste à définir.
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